孔令恩，蔡春生，鄒錦秀

(惠州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516003)

腦卒中是指各種原因所致腦血管阻塞或破裂出血導(dǎo)致腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性及出血性腦卒中兩類，其中以缺血性卒中最常見(jiàn)，發(fā)病比例高達(dá)69.6%～70.8%[1]。心房顫動(dòng)(房顫)作為最常見(jiàn)的心律失常類型，是導(dǎo)致缺血性腦卒中的常見(jiàn)原因。房顫導(dǎo)致的缺血性腦卒中占全部腦卒中比例的20%，在非瓣膜性房顫患者中缺血性腦卒中的年發(fā)生率高達(dá)5%[2]。既往多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，房顫是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)為非房顫者的5倍[3-4]。房顫伴缺血性腦卒中具有發(fā)病年齡大、梗死面積大、出血轉(zhuǎn)化率高、合并疾病多、治療費(fèi)用高、致殘率和致死率高等特點(diǎn)，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療對(duì)提高該類患者的預(yù)后大有幫助。由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，國(guó)內(nèi)民眾的衛(wèi)生條件及健康意識(shí)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家。不發(fā)達(dá)地區(qū)的很多民眾甚至從未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的健康體檢，大部分是由于出現(xiàn)了缺血性腦卒中住院才發(fā)現(xiàn)房顫等疾病?？诜鼓幬镏委熥鳛榉款澃槿毖阅X卒中的二級(jí)預(yù)防的首選，可顯著改善腦卒中患者預(yù)后及預(yù)防復(fù)發(fā)。然而，由于對(duì)抗凝藥物并發(fā)癥的擔(dān)憂及其他因素的影響，我國(guó)此類人群的抗凝形勢(shì)不容樂(lè)觀。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，房顫伴缺血性腦卒中患者出院后3個(gè)月的抗凝治療率僅為13%，1年后下降至10%[5]。而另一項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，此類人群的抗凝治療率達(dá)到65%[6]。本研究通過(guò)調(diào)查缺血性腦卒中伴房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀，探討了影響抗凝治療的相關(guān)因素，從而提出改進(jìn)方案，以提高患者抗凝治療率，促進(jìn)國(guó)民健康。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2018年3月至2020年3月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的確診為缺血性腦卒中伴房顫患者157例作為研究對(duì)象。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核。

1.1.2缺血性腦卒中與房顫診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腦梗死診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[1]標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎诰衷钚陨窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù)24 h以上；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。(2)房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)參考既往病史和24 h動(dòng)態(tài)心電圖或常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 既往有腦動(dòng)脈瘤、腦出血、凝血異常、嚴(yán)重肝腎功能不全、活動(dòng)性出血等存在抗凝治療禁忌證等。

1.2方法

1.2.1抗凝現(xiàn)狀調(diào)查 采用電話隨訪方式詢問(wèn)患者和(或)家屬?gòu)?fù)診治療的醫(yī)院級(jí)別、目前使用的抗栓藥物(如阿司匹林、達(dá)比加群、氯吡格雷、利伐沙班、華法林)相關(guān)情況；對(duì)未使用抗凝藥(達(dá)比加群、華法林、利伐沙班)的患者詢問(wèn)未使用(出院時(shí)未抗凝)或未繼續(xù)抗凝(出院時(shí)抗凝)治療的原因，如抗凝藥物價(jià)格昂貴、醫(yī)師未告知需要抗凝治療、患者覺(jué)得抗凝藥物使用麻煩、患者擔(dān)心抗凝后發(fā)生出血不良反應(yīng)等。

1.2.2隨訪 對(duì)157例患者均進(jìn)行了電話隨訪，隨訪期間11例患者死亡，8例患者失訪[包括聯(lián)系方式變更、患者和(或)家屬拒絕配合隨訪]，實(shí)際完成有效電話隨訪138例，有效隨訪率為87.9%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)等。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1住院和隨訪期間抗凝治療率比較 138例患者住院期間抗凝治療93例(67.4%)，拒絕抗凝藥物治療45例(32.6%)，全部使用阿司匹林或氯吡格雷代替。138例患者出院時(shí)間1～3年，中位出院時(shí)間1.8年；41例患者繼續(xù)接受抗凝治療，97例患者未接受抗凝治療，全部使用阿司匹林或氯吡格雷代替。新增的52例未接受抗凝治療患者均使用阿司匹林或氯吡格雷代替，其中在一級(jí)醫(yī)院隨訪25例，在二級(jí)醫(yī)院隨訪22例，在三級(jí)醫(yī)院隨訪5例。隨訪期間抗凝治療率為29.7%(41/138)。隨訪期間抗凝治療率明顯低于住院期間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

2.2在不同級(jí)別醫(yī)院隨訪期間抗凝治療率比較 138例患者中在一級(jí)醫(yī)院隨訪52例，使用抗凝藥物9例(17.3%)，在二級(jí)醫(yī)院隨訪50例，使用抗凝藥物13例(26.0%)；在三級(jí)醫(yī)院隨訪36例，使用抗凝藥物19例(52.8%)，不同級(jí)別醫(yī)院隨訪期間抗凝治療率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

2.3住院期間拒絕抗凝治療影響因素 住院期間未接受抗凝治療的45例患者中影響抗凝治療的因素包括醫(yī)師有告知但患者擔(dān)心抗凝后發(fā)生出血不良反應(yīng) 25例(55.6%)，醫(yī)師有告知但患者/家屬覺(jué)得抗凝藥物(華法林)使用麻煩 13例(28.9%)，新型抗凝藥物價(jià)格昂貴6例(13.3%)，醫(yī)師在住院期間未告知需要抗凝治療1例(2.2%)。見(jiàn)表1。

表1 住院期間拒絕抗凝治療影響因素(n=45)

2.4隨訪期間拒絕抗凝治療影響因素 隨訪期間增加了52例在住院期間接受抗凝治療但出院隨訪拒絕抗凝治療的患者。未接受抗凝治療的 52例患者中影響抗凝治療的因素包括醫(yī)師在隨訪期間未告知需要繼續(xù)抗凝治療20例(38.5%)，患者/家屬擔(dān)心抗凝治療后發(fā)生出血不良反應(yīng)18例(34.6%)，患者/家屬覺(jué)得抗凝藥物(華法林)使用麻煩 9例(17.3%)，新型抗凝藥物價(jià)格昂貴3例(5.8%)，隨訪期間發(fā)生出血事件2例(3.8%)。見(jiàn)表2。

表2 隨訪期間拒絕抗凝治療影響因素(n=52)

3 討 論

房顫最重要的并發(fā)癥是發(fā)生心源性腦栓塞?？鼓委熓侨毖阅X卒中伴房顫患者二級(jí)預(yù)防的主要手段。多項(xiàng)研究表明，房顫患者口服華法林抗凝可有效預(yù)防缺血性腦卒中，使缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低60%以上[7-8]。為此，《中國(guó)房顫患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范(2017)》[2]和《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南(2014)》[9]均一致推薦對(duì)非瓣膜性房顫患者采用房顫抗栓評(píng)分系統(tǒng)(CHA2DS2-VASc)評(píng)估是否需抗凝治療，對(duì)伴房顫的缺血性腦卒中患者給予適當(dāng)劑量華法林預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)華法林治療的有效性及安全性，對(duì)無(wú)法使用華法林抗凝的患者可考慮使用新型口服抗凝藥替代。因此，本研究通過(guò)對(duì)缺血性腦卒中伴房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀的研究，探討了影響抗凝治療的相關(guān)因素，從而提出改進(jìn)方案，以提高患者抗凝治療率，結(jié)果顯示，對(duì)住院期間有明確抗凝適應(yīng)證但未抗凝的患者來(lái)說(shuō)，“醫(yī)師在住院期間未告知需要抗凝治療” 僅占2.2%，提示本院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師普遍較好地掌握了缺血性腦卒中伴房顫的抗凝知識(shí)?！盎颊?家屬擔(dān)心抗凝后發(fā)生出血不良反應(yīng)”“覺(jué)得抗凝藥物(華法林)使用麻煩”是影響住院患者抗凝治療依從性的最重要的2個(gè)因素，分別占 55.6%、28.9%。對(duì)患者擔(dān)心抗凝治療后發(fā)生出血不良反應(yīng)而拒絕抗凝治療的情況神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師可充分利用現(xiàn)有指南[10-11]的指引，借助CHA2DS2-VASc評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)利用房顫出血評(píng)分系統(tǒng)(HAS-BLED)對(duì)潛在出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)；出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者往往發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增高，對(duì)HAS-BLED評(píng)分高者應(yīng)積極糾正可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，如高血壓、肝腎功能異常等，而不應(yīng)將其視為抗凝治療的禁忌證。對(duì)“患者/家屬覺(jué)得抗凝藥物使用麻煩”的情況，新型口服抗凝藥物具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)、較少的藥物相互作用、較少受飲食的干擾、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)小等明顯的優(yōu)勢(shì)，隨著研究的深入，將來(lái)有可能進(jìn)一步取代傳統(tǒng)口服抗凝藥物，故可在患者經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下考慮使用新型口服抗凝藥物。然而，本研究在出院后隨訪中發(fā)現(xiàn)新增52例住院時(shí)接受抗凝治療但隨訪期間拒絕抗凝治療的患者，在調(diào)查其拒絕抗凝治療的原因中發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)師在隨訪期間未告知需要繼續(xù)抗凝治療”所占比例最高，達(dá)38.5%，而在住院期間拒絕抗凝的原因中該比例僅為2.2%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患者在一級(jí)醫(yī)院隨訪期間抗凝治療率最低(17.3%)，在二級(jí)醫(yī)院隨訪期間抗凝治療率為26.0%，在三級(jí)醫(yī)院隨訪期間抗凝治療率則為52.8%。提示在不同等級(jí)醫(yī)院隨訪期間抗凝治療率明顯不同，同時(shí)也說(shuō)明不同等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師對(duì)抗凝治療的重視度相差明顯，醫(yī)院級(jí)別越高醫(yī)師專業(yè)水平越高，對(duì)抗凝治療的重視程度越高，故抗凝治療率越高。

本研究結(jié)果顯示，患者住院期間抗凝治療率為67.4%，與國(guó)外報(bào)道的抗凝治療率達(dá)65.0%[6]基本一致，與國(guó)內(nèi)報(bào)道的出院后3個(gè)月抗凝治療率僅為13.0%，1年后下降至10.0%的研究結(jié)果[5]比較，有了明顯的改善，提示在我國(guó)近年來(lái)越來(lái)越重視抗凝治療的問(wèn)題，尤其是三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)師重視抗凝治療，故抗凝治療率較高。

隨著國(guó)家進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)院的建設(shè)，評(píng)估抗凝療效的凝血功能檢測(cè)已經(jīng)在一、二級(jí)基層醫(yī)院普遍開(kāi)展，且在社保報(bào)銷比例等方面給予了政策傾斜。然而，本研究隨訪結(jié)果顯示，醫(yī)院等級(jí)越低抗凝治療率越低。究其原因，一方面，在一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院很多亞?？萍?xì)分不明顯，由于醫(yī)療信息更新較慢，很多醫(yī)師掌握的專業(yè)知識(shí)并沒(méi)有得到及時(shí)更新，仍然根據(jù)自己原有的知識(shí)給患者看病；另一方面，由于基層醫(yī)院抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，以及如今醫(yī)患關(guān)系緊張，很多醫(yī)師明知抗凝治療獲益更大，但當(dāng)患者/家屬提到擔(dān)心發(fā)生抗凝治療導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)也就聽(tīng)從了患者/家屬的選擇。因此，加強(qiáng)基層醫(yī)院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師的房顫抗凝治療知識(shí)的培訓(xùn)顯得至關(guān)重要，只有醫(yī)師充分掌握了抗凝治療的相關(guān)知識(shí)，在面對(duì)患者的各種疑問(wèn)時(shí)才能更好地引導(dǎo)患者做出合理的選擇。