席慧芳 牛海玲 穆麗娜 郭慧峰 何紅利 孫亞洲 唐成和

臨床上有效的血管通路是保證患者靜脈治療效果的前提條件，但對于新生兒而言，其存在血管細(xì)、皮膚薄等生理特性，且新生兒自我控制能力較弱，也不具備表達(dá)能力，不僅增加靜脈治療中出現(xiàn)靜脈炎、藥液滲漏及穿刺失敗的概率，同時(shí)增加發(fā)現(xiàn)問題的延遲性[1-2]，當(dāng)血管通路發(fā)生滲漏性損傷時(shí)，極易造成新生兒局部組織、神經(jīng)的壞死，同時(shí)損傷關(guān)節(jié)和肌腱[3-4]，新生兒靜脈治療風(fēng)險(xiǎn)較大，血管通路的管理工作存在特殊性，風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避極為重要。隨著“無紙化辦公”理念的推廣，基于信息平臺的血管通路護(hù)理管理逐漸應(yīng)用于臨床，本研究即探討信息平臺管理在重癥新生兒中心血管通路維護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月—2021 年1 月82 例留置中心血管通路的重癥新生兒作為研究對象，納入條件：均為新生兒，28 周≤胎齡＜40 周，出生后28 d 內(nèi)；根據(jù)病情均需要留置血管通路；臨床資料完整；家屬均知情本次研究，且簽署知情同意書。排除條件：合并心肝腎等其他嚴(yán)重疾??；合并先天畸形；家屬存在精神或認(rèn)知障礙不能配合；臨床資料不完整。按照性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式匹配的原則分為觀察組和對照組，每組41 例。觀察組中男26 例，女15 例；胎齡28～40 周，平均35.47±1.33 周；出生體質(zhì)量：≥2400 g 23 例，＜2400 g 18 例；分娩方式：自然分娩15 例，剖宮產(chǎn)26 例。對照組中男23 例，女18 例；胎齡29～40 周，平均35.58±1.39 周；出生體質(zhì)量：≥2400 g 20 例，＜2400 g 21 例；分娩方式：自然分娩19 例，剖宮產(chǎn)22 例。兩組患兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)血管通路管理及維護(hù)，具體工作同觀察組，但所有信息記錄均采用人工記錄的方式。

1.2.2 觀察組 給予信息平臺管理及維護(hù)，具體內(nèi)容如下。

（1）置管管理：置管前詳細(xì)評估并記錄患兒相關(guān)信息，化驗(yàn)指標(biāo)等通過信息系統(tǒng)自動讀取，異常者系統(tǒng)自動彈框警示，減少人工判斷的遺漏；置管完成后，以結(jié)構(gòu)化字段錄入，詳細(xì)記錄置管手臂臂圍、穿刺部位、導(dǎo)管置入長度等，對于未一次置管成功患者，記錄調(diào)整情況，例如導(dǎo)管調(diào)整長度及調(diào)整后的導(dǎo)管尖端位置等；此外記錄導(dǎo)管信息、操作者及下次維護(hù)日期等。

（2）維護(hù)管理：維護(hù)工作由責(zé)任護(hù)士在床旁完成，通過移動信息平臺可查詢到按時(shí)間倒序排列的維護(hù)信息，屏幕最下方錄入當(dāng)日維護(hù)的記錄，默認(rèn)顯示最近1 次的記錄。整個(gè)維護(hù)內(nèi)容包括維護(hù)日期、貼膜型號、接頭類型、導(dǎo)管體內(nèi)和外露長度、皮膚局部狀況等。

（3）并發(fā)癥管理：如果維護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥則進(jìn)入并發(fā)癥界面，包括了并發(fā)癥類型、癥狀、信息上傳、處理等項(xiàng)目，其中并發(fā)癥類型包括靜脈炎、血管通路堵塞、張力性水皰、藥物滲漏、皮膚損傷、感染等，必要時(shí)可將嚴(yán)重的感染、導(dǎo)管斷裂、超聲靜脈血栓篩查等信息上傳至信息平臺，用于隨訪及討論。為方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及質(zhì)控管理，并發(fā)癥處理為結(jié)構(gòu)化，即羅列需評估的內(nèi)容、規(guī)范和常用的處理措施。

（4）拔管管理：包括拔管原因、局部處理等。

（5）統(tǒng)計(jì)管理：包括工作量統(tǒng)計(jì)、工作質(zhì)量統(tǒng)計(jì)等，該信息平臺可自動對各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，如并發(fā)癥的時(shí)間變化趨勢、非計(jì)劃性拔管原因分析及各原因所占比例，為制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施提供客觀數(shù)據(jù)。

（6）計(jì)費(fèi)管理：信息平臺根據(jù)不同的導(dǎo)管、置管方法等自動生成相應(yīng)的收費(fèi)清單，可實(shí)時(shí)查詢，避免漏收費(fèi)或多收費(fèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）不良事件：記錄兩組患兒不良事件發(fā)生情況，包括靜脈炎、血管通路堵塞、張力性水皰、藥物滲漏、皮膚損傷、感染等。

（2）質(zhì)量合格情況：記錄兩組患兒血管通路選擇、血管通路固定、血管通路維護(hù)、輸液工具選擇、護(hù)理記錄合格情況，所有患兒均督查2 次。

（3）臨床適用性：采用研究后系統(tǒng)適用性問卷 (PSSUQ)[5]評價(jià)兩組患兒血管通路管理適用性，包括有效性、信息質(zhì)量和操作質(zhì)量3 個(gè)維度，采用Likert 1～7 分評價(jià)，評分越高表示臨床適用價(jià)值越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒不良事件發(fā)生情況比較

觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒不良事件發(fā)生情況比較

2.2 兩組患兒血管通路選擇、血管通路固定、血管通路維護(hù)、輸液工具選擇、護(hù)理記錄合格情況比較

兩組血管通路固定合格率、輸液工具選擇合格率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組血管通路選擇、血管通路維護(hù)及護(hù)理記錄的合格率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒血管通路選擇、血管通路固定、血管通路維護(hù)、輸液工具選擇、護(hù)理記錄合格情況比較

2.3 兩組患兒臨床適用性評分比較

干預(yù)前，兩組患兒有效性、信息質(zhì)量、操作質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患兒有效性、信息質(zhì)量、操作質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒臨床適用性評分比較(分)

3 討論

目前危重新生兒的救治成功率逐年上升，不僅得益于醫(yī)護(hù)臨床技能的提高，且隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有效、合理的血管通路同樣為醫(yī)療質(zhì)量提供了有利保障。但由于工作量的增加，新生兒血管通路管理的信息及質(zhì)量逐漸被發(fā)現(xiàn)[6-8]：①信息銜接缺乏，產(chǎn)科及新生兒科之間血管通路相關(guān)數(shù)據(jù)記錄缺乏銜接，可能出現(xiàn)數(shù)據(jù)記錄無連續(xù)性，不良事件無法追溯；② 血管通路相關(guān)并發(fā)癥無法實(shí)時(shí)監(jiān)控；③信息記錄未結(jié)構(gòu)化，導(dǎo)致護(hù)理記錄不規(guī)范，進(jìn)而導(dǎo)致護(hù)士重復(fù)詢問和增加記錄的工作量；④ 血管通路工作量和質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)無法進(jìn)行科學(xué)分析。因此科學(xué)、簡便的管理方式需求日益增加，信息平臺是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的一部分，主要借助信息化手段對新生兒的血管通路進(jìn)行全程管理。

3.1 信息平臺管理可有效降低血管通路不良事件發(fā)生情況、提高質(zhì)量合格率

本研究發(fā)現(xiàn)新生兒血管通路不良事件主要為感染、血管通路堵塞、液體外滲、靜脈炎等，與既往研究結(jié)果[9-10]相似。分析認(rèn)為新生兒皮膚嬌嫩，相對水分較多，特別是早產(chǎn)兒皮膚結(jié)構(gòu)組織發(fā)育未完善，血管壁薄、通透性高[11]，而輸注高滲液體本身會對血管壁造成機(jī)械性損傷及滲出，進(jìn)而造成靜脈通道使用時(shí)間短、增加靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至局部壞死[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患兒不良事件發(fā)生率低于對照組。分析認(rèn)為信息平臺管理可對血管通路進(jìn)行實(shí)時(shí)、動態(tài)的質(zhì)量監(jiān)控，例如針對貼膜處張力性水皰，開展張力性水皰相關(guān)知識及操作的培訓(xùn)[14]，同時(shí)制訂相應(yīng)的質(zhì)量改進(jìn)措施，將該不良事件發(fā)生率納入每月績效考核項(xiàng)目[15]，此外加強(qiáng)患兒及家長張力性水皰的健康知識宣教。而對疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的患兒，信息平臺管理可以更好地早期識別，引導(dǎo)護(hù)理人員完成后續(xù)的癥狀評估、正確采集血培養(yǎng)、及時(shí)錄入血培養(yǎng)結(jié)果，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和完整性[16]；信息平臺管理可以針對每例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患兒進(jìn)行病例討論，對制度、流程、耗材等進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[17-18]。通過開展數(shù)個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，可有效提高血管通路選擇、血管通路維護(hù)及護(hù)理記錄的合格率。

3.2 信息平臺管理有更好的臨床適用價(jià)值

本研究結(jié)果顯示，觀察組有效性、信息質(zhì)量和操作質(zhì)量評分均高于對照組。分析認(rèn)為既往血管通路管理主要以護(hù)士手工登記為主，而計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)錄入避免了手工記錄引起的遺漏和錯誤[19]，保證了信息質(zhì)量，且護(hù)士在床旁即可完成數(shù)據(jù)錄入，同時(shí)減少了重復(fù)記錄造成的工作效率降低，節(jié)約了人力成本[20]。

綜上所述，信息平臺管理在重癥新生兒中心血管通路維護(hù)中應(yīng)用，可以更好地保證各項(xiàng)信息完整，提高護(hù)士的工作效率，同時(shí)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，開展動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控，不良事件可追溯，為開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和科研項(xiàng)目提供依據(jù)。