造影增強經食道超聲心動圖評估射頻消融術前房顫患者左心耳血栓及功能情況研究

劉志月， 李 倩， 黃 鶴， 劉 梅， 唐卓琴

心房顫動(簡稱房顫)是常見的心臟節(jié)律障礙，患病率隨年齡增長而增高，與患者頻繁住院、血流動力學紊亂、血栓栓塞、卒中等相關。在美國，每年初診房顫的住院患者達46 700例，造成了巨大的社會及經濟負擔[1]。房顫消融是近年來轉復房顫的新技術[2]，術前需要行經食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography，TEE)檢查以排除左房或左心耳血栓。左心耳呈分葉狀，結構復雜[3]，是房顫血栓形成、系統(tǒng)栓塞的潛在風險因素[1]。目前，TEE是檢查左心耳血栓最為靈敏和特異的方法，但超聲偽像和左心耳結構間邊界不清仍會給TEE檢出左心耳血栓帶來困難。自發(fā)顯影及淤滯的血流加大了左心耳血栓的排除難度，同時左心耳內的梳狀肌和“Q-tip”征也可能會使得左心耳血栓被漏診[4]。因此，TEE診斷左心耳血栓存在一定的不確定性。對于擬行房顫消融的患者，若未能確定左心耳內的血栓情況，則需要抗凝3個月后復查TEE，增加了出血風險，加重患者負擔，造成醫(yī)療資源的浪費。超聲造影劑富含微泡，通過微泡與周圍液體和實質邊界的不同密度，壓縮性產生有效的超聲反射體，增強血流超聲信號，可清楚勾畫心腔內膜邊界，顯示心內結構。經胸超聲心動圖造影是近年來超聲心動圖領域發(fā)展的新技術。在2014年美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)更新了心臟超聲造影的指南[5]，我國也有將超聲造影劑應用于心血管疾病診斷的專家共識[6]。目前，將超聲造影劑應用于左心室疾病診斷的報道較多，但應用于TEE觀察左心耳的報道鮮見。Jung等[7]將造影增強TEE應用于擬行電復律的房顫患者，結果顯示非造影組的左心耳血栓不確定率明顯高于造影組(17.8% vs 5.6%)。本研究通過在TEE中使用超聲造影劑，旨在探討造影增強TEE對擬行射頻消融術的房顫患者評估左心耳功能及排查血栓情況的應用效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年10月至2020年12月于我院就診的擬行射頻消融術的房顫患者20例，均行常規(guī)超聲心動圖、常規(guī)TEE及造影增強TEE檢查。年齡(63.85±12.29)歲；男性12例，女性8例。體表面積(1.71±0.25)m2。病程8～51個月，平均14.5個月。收縮壓(133.45±15.65)mmHg，舒張壓(87.60±11.91)mmHg。心率(92.90±25.47)次/min，脈率(88.25±22.95)次/min。20例患者中持續(xù)性房顫7例，陣發(fā)性房顫6例，房顫消融術后復發(fā)7例。并發(fā)癥：高血壓8例，糖尿病1例，冠心病1例，病態(tài)竇房結綜合征3例?；颊叱Ｒ?guī)超聲心動圖指標及血清學指標基線情況見表1。19例患者行射頻消融術，1例患者行射頻消融+左心耳封堵術。

表1 20例患者常規(guī)超聲心動圖指標及血清學指標基線情況

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)符合2016年歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)房顫診斷標準[8]；(2)發(fā)作頻率≥2次/月；(3)左心室射血分數(shù)≥50%；(4)接受常規(guī)超聲心動圖、TEE和造影增強TEE檢查。排除標準：(1)合并嚴重心功能不全，美國心臟病學會心功能分級為Ⅲ、Ⅳ級；(2)合并器質性心臟病、嚴重高血壓、肺動脈高壓、呼吸系統(tǒng)疾病和重要臟器功能不全；(3)超聲圖像顯示欠佳；(4)不能配合檢查。

1.3檢查方法

1.3.1 常規(guī)超聲心動圖 所有患者均于術前3 d內行經胸超聲心動圖檢查。應用荷蘭Philips EPIQ 7C(飛利浦)超聲診斷儀，選取經胸S5-1探頭(頻率為1～5 MHz)。受檢者取左側臥位，連接同步心電圖，囑患者平靜呼吸，采集并存儲連續(xù)5個心動周期心尖四腔心切面和心尖兩腔心切面的動態(tài)圖像，存盤以備分析。所有數(shù)據(jù)測量3次，取平均值。選取左室長軸切面，測量左房收縮末前后徑、左室舒張末內徑和右室舒張末前后徑；選取心尖四腔心切面，測量右房收縮末內徑。分別于心尖左室四腔、三腔、兩腔心切面測量左室壁厚度用于計算平均室壁厚度。在心尖四腔心切面，采用脈沖波(pulse wave，PW)多普勒測量舒張早期二尖瓣前向血流E峰。采用組織多普勒(tissue Doppler imaging，TDI)測定間隔側二尖瓣環(huán)舒張早期運動頻譜e′,并計算E/e′值，以間接評估左室舒張功能。采用雙平面Simpson法測量左室收縮功能[9]。

1.3.2 TEE 采用荷蘭Philips EPIQ 7C(飛利浦)超聲診斷儀，選取經食道X7-2t探頭(頻率2～7 MHz)?；颊呷∽髠扰P位，局部麻醉后連接同步心電圖，食管超聲探頭插入食管距門齒30～40 cm部位，分別于0°、45°(左心耳長軸切面)、90°、135°通過二維彩色多普勒觀察。將取樣容積置于左心耳入口處，脈沖多普勒測量左心耳血流最大排空速度(左室舒張期)和最大充盈速度(左室收縮期)，連續(xù)取3個頻譜測平均值。多切面評估左心耳內血栓、自發(fā)顯影及其他充盈缺損。將左心耳排空速度≤0.35 m/s定義為排空速度減低，>0.35 m/s為排空速度正常[10]。

1.3.3 造影增強TEE 造影劑采用SonoVue注射用六氟化硫微泡(意大利Bracco公司)。用法及用量：59 mg SonoVue注射用六氟化硫微泡加入注射用0.9% NaCl溶液5 ml，振搖后形成微泡混懸液，經左側肘正中靜脈緩慢推注0.5～1 ml，緊接著以生理鹽水5 ml沖洗，可重復。在常規(guī)TEE基礎上，注射造影劑，評估造影增強下左心耳最大充盈及排空速度，以及左心耳內血栓、自發(fā)顯影及其他充盈缺損。

1.3.4 心臟三維重建增強CT 本研究有14例患者加做心臟三維重建增強CT檢查。采用GE256排CT掃描儀(Revolution CT,GE Healthcare,Milwaukee,Wisconsin)進行掃描，采用前瞻性心電門控，患者腳先進仰臥位，獲得術前心臟三維重建增強CT結果。

1.4栓塞事件觀察 觀察患者術中、術后3 d和術后3個月栓塞事件的發(fā)生情況。栓塞事件定義[11]：射頻消融后新發(fā)生的血栓栓塞，包括缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及外周動脈血栓栓塞。

2 結果

在對左心耳進行檢查時，與常規(guī)TEE相比，造影增強TEE的排空速度和充盈速度更快，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在增強造影前，有10例左心耳排空速度≤0.35 m/s，經增強造影后有3例左心耳排空速度≤0.35 m/s(P<0.05)。常規(guī)TEE檢查顯示有5例左心耳可疑血栓及自發(fā)顯影，增強造影后左心耳均未見明顯充盈缺損。見表2。14例行術前心臟三維重建增強CT檢查的患者中，有3例可見左心耳密度不均或充盈欠佳，經造影增強TEE檢查均排除左心耳充盈缺損。見圖1。20例患者均接受射頻消融手術，在術中、術后3 d和術后3個月均未發(fā)生明顯栓塞事件。

表2 20例房顫患者造影增強TEE前后檢查結果比較

?左心耳三維重建CT可見左心耳充盈缺損；?常規(guī)TEE可見左心耳可疑充盈缺損；?造影增強TEE未見左心耳充盈缺損

3 討論

3.1TEE是房顫患者射頻消融術前排除左心耳血栓的常用檢查方法，較常規(guī)超聲心動圖、CT等有更高的敏感度[8，12-13]。然而，由于超聲偽影及圖像質量問題，即使經過TEE及其一些替代參數(shù)的評估，房顫患者電復律后栓塞率仍有1%左右[14]。另一方面，由于不確定血栓及自發(fā)顯影的存在，臨床醫(yī)師可能會多次檢查或采用其他影像學檢查方法明確左心耳血栓情況，或延長抗凝時間以避免血栓風險。這不僅會增加患者術前檢查費用及不適感，使患者因畏懼手術而選擇保守治療，還可能增加出血風險，導致圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率上升。因此，射頻消融術前選擇更為靈敏且準確的檢查方式明確左心耳血栓情況尤為重要。

3.2自20世紀90年代起，超聲造影劑就被發(fā)現(xiàn)可以幫助識別心內膜邊緣，而識別左心耳內結構是目前超聲造影劑較新穎的用途[15]。超聲造影劑充填提高了空腔臟器內部構造的可視性。有研究顯示，使用造影劑不僅有助于改善左心耳血栓的檢查效用[7]，還可提高左心耳緩慢血流的可視性[16]。美國超聲心動圖協(xié)會最新的指南指出，手術者需知曉使用超聲造影劑可明確血栓及左心耳自發(fā)顯影[17]。本研究納入了20例房顫消融術前患者，均行常規(guī)TEE和造影增強TEE檢查，觀察術中和術后不良事件的發(fā)生情況。結果顯示，造影劑使用過程中未發(fā)生不良事件，常規(guī)TEE檢查觀察到的左心耳充盈缺損不確定及自發(fā)顯影患者5例，經增強造影后左心耳均未見明顯充盈缺損；患者術中及術后3個月均未發(fā)生栓塞事件。有研究顯示，通過造影劑增強后，TEE診斷血栓不確定率顯著降低(5.6% vs 17.8%)[18]。Doukky等[19]研究結果顯示，造影增強TEE檢查可提高左心耳血栓的診斷準確率，讓更多的患者(提高了29%)可直接行射頻消融術治療。本研究中，常規(guī)TEE檢查顯示有5例左心耳可疑血栓及自發(fā)顯影，但經增強造影后左心耳均未見明顯充盈缺損，使直接行射頻消融手術患者提高了25%(5/20)，提示造影劑的使用有利于臨床醫(yī)師對患者病情進行更加準確的判定。

3.3本研究結果顯示，房顫患者術前造影增強TEE測量左心耳排空和充盈速度較造影前明顯增快。既往研究顯示，房顫患者左心耳血栓組與非血栓組相比，左心耳排空速度明顯減低[7]。且自發(fā)顯影的存在及左心耳血流速度減慢，與射頻消融相關血栓栓塞的發(fā)生具有關聯(lián)性[20]。而與正常對照組相比，房顫患者左心耳排空速度降低，持續(xù)性房顫者尤甚[21]。Handke等[21]針對500例腦缺血患者的研究發(fā)現(xiàn)，左心耳排空速度與左心耳血栓及自發(fā)顯影相關，可作為栓塞危險分層的定量替代參數(shù)。因此，準確測量左心耳排空速度對于評估栓塞風險和制定術前抗凝方案具有重要意義。2015年《中國心血管超聲造影增強檢查專家共識》[6]指出，當多普勒信號微弱或因多種原因致使多普勒血流檢查困難時，應用造影劑可增強多普勒信號，主動脈狹窄峰值速度增高，有利于測量。因此，使用造影劑有益于準確評估左心耳排空速度。

綜上所述，造影增強TEE可更準確地評估房顫患者左心耳血栓情況，為射頻消融手術決策制定和術前用藥提供更多影像學依據(jù)。