全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)治療的研究進(jìn)展

李秀芳， 周德智， 尹夢星(綜述)， 賈 福(審校)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關(guān)節(jié)退行性改變和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的國際金標(biāo)準(zhǔn)，也是終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎唯一有效的治療手段。近年來我國的膝關(guān)節(jié)炎以及行TKA的患者日漸增多。國內(nèi)TKA手術(shù)量已經(jīng)由10年前的每年5萬例快速增長到每年近40萬例[1]。預(yù)計(jì)到2030年，我國將有100萬～150萬例患者需要進(jìn)行TKA治療[2]。TKA雖是終末期關(guān)節(jié)炎及其他膝關(guān)節(jié)疾病患者的最佳選擇，但手術(shù)成功并不意味著患者肢體功能完全康復(fù)。TKA術(shù)后患者往往存在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動受限、肌力下降等問題，如果缺乏正確的康復(fù)訓(xùn)練，會嚴(yán)重影響肢體功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至造成殘疾。因此，術(shù)后對TKA患者行及時有效的康復(fù)治療是手術(shù)成功的重要條件。本文將對TKA相關(guān)康復(fù)治療進(jìn)行綜述，以期為臨床和科研提供參考。

1 TKA術(shù)前預(yù)康復(fù)

TKA術(shù)后的患者，由于手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后活動減少會造成肌肉萎縮、肌力下降、骨密度降低以及下肢深靜脈血栓等問題從而導(dǎo)致整體功能水平下降，而術(shù)前康復(fù)被認(rèn)為是較好的防治方法。術(shù)前康復(fù)是指在患者進(jìn)行手術(shù)之前所采取的一種康復(fù)干預(yù)措施，也稱為預(yù)康復(fù)。2002年有學(xué)者[3]正式提出預(yù)康復(fù)的概念并且將預(yù)康復(fù)理論應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期患者，其認(rèn)為骨科術(shù)前預(yù)康復(fù)對術(shù)后功能恢復(fù)具有轉(zhuǎn)歸作用。臨床研究表明術(shù)前進(jìn)行下肢肌力訓(xùn)練，軟組織牽拉，甚至術(shù)前高強(qiáng)度訓(xùn)練能夠減輕術(shù)后疼痛，改善下肢肌力，提高關(guān)節(jié)活動度和肢體功能，縮短住院時間，加快TKA術(shù)后的身體和功能恢復(fù)[4-5]。這些都充分體現(xiàn)了TKA術(shù)前功能水平是術(shù)后功能轉(zhuǎn)歸。張荊曉[6]研究證實(shí)，TKA患者術(shù)前康復(fù)鍛煉，不僅能夠提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性，減少了術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)了患者術(shù)后功能的恢復(fù)，而且能夠使患者充分利用術(shù)前時間，轉(zhuǎn)移術(shù)前患者緊張、焦慮等不良情緒。

2 TKA術(shù)后康復(fù)治療

2.1術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的康復(fù)治療 外科手術(shù)后疼痛和腫脹較難避免。首先，TKA可直接損傷創(chuàng)面部位神經(jīng)末梢組織，亦可致機(jī)體釋放炎性介質(zhì)、趨化因子和乳酸等物質(zhì)刺激神經(jīng)而造成疼痛。其次，TKA術(shù)中出血量多、組織的損傷較大，術(shù)后淋巴及靜脈血液回流不暢，會使組織間發(fā)生水腫。這些不良反應(yīng)將影響創(chuàng)傷的修復(fù)和愈合，也是導(dǎo)致患者術(shù)后活動受限以及心理緊張焦慮的主要原因。

2.1.1 物理因子療法 冷療法是指用冰水作用于創(chuàng)傷部位，通過降低溫度從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的一種常用治療方法。研究表明，當(dāng)皮膚溫度降低至10 ℃時會減慢神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)速度從而緩解疼痛，還能減少患者局部酶的活性、代謝廢物以及炎癥因子等的生成，從而達(dá)到減輕局部腫脹、疼痛的效果[7-8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在TKA后采用冷療法可以減少傷口以及關(guān)節(jié)內(nèi)出血，并且提高患者的疼痛域來達(dá)到止血、止痛以及消腫的目的，促使患者更好、更快地進(jìn)入功能康復(fù)階段[9-10]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)是指通過在患處皮膚放置雙電極，并將特定脈沖電流輸入人體以起到鎮(zhèn)痛、治療疾病的效用。該技術(shù)現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床慢性疼痛(如癌痛、慢性腰背痛)、術(shù)后痛等治療。研究認(rèn)為TENS能夠引起粗纖維的興奮從而減少疼痛沖動的傳導(dǎo)，還能夠啟動人體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)緩解疼痛[11]。還有研究表明，TENS作為TKA術(shù)后的輔助療法可以有效緩解術(shù)后1～2 d的活動痛，并有效減少鎮(zhèn)痛藥物用量，是一種操作簡單、安全有效的輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)[12-13]。

2.1.2 徒手淋巴引流法 近年來，徒手淋巴引流法在我國的康復(fù)領(lǐng)域逐漸盛行，現(xiàn)已經(jīng)常被用于乳腺癌術(shù)后及外科損傷后的腫脹治療[14]。徒手淋巴引流是一種動作輕柔平滑、沿特定的淋巴流動的方向進(jìn)行操作的手法。其目的在于加速淋巴回流，清除滯留在細(xì)胞間的體液，加快代謝產(chǎn)物排放。針對TKA術(shù)后患者，操作手法可以為沿著足背、小腿和大腿內(nèi)側(cè)、腘窩和腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行向心性推壓引流。有研究表明，徒手淋巴引流能減輕疼痛、消除肢體腫脹以及降低TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)，其可被視為標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)，在臨床上值得推廣應(yīng)用[15-16]。

2.2膝關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練 由于TKA術(shù)中組織剝離和出血量較多，術(shù)后淋巴及靜脈血液回流不暢，關(guān)節(jié)內(nèi)容易出現(xiàn)大量的纖維性滲出物而使膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)部粘連，加上疼痛腫脹而使患者趨于長期制動，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、活動受限[17]。TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度是評價(jià)手術(shù)效果和患者對手術(shù)滿意度的重要指標(biāo)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同早期膝關(guān)節(jié)屈曲角度應(yīng)在術(shù)后1周達(dá)到90°，2周內(nèi)達(dá)到術(shù)前活動度，術(shù)后早期活動度對遠(yuǎn)期的功能預(yù)后有重要的促進(jìn)作用[18]。

2.2.1 持續(xù)被動運(yùn)動(continuous passive motion,CPM)一直以來，有研究者認(rèn)為CPM在提高患者肢體功能及生活質(zhì)量等方面收效甚微，甚至還加重了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但是也有不少研究者認(rèn)為CPM在骨科術(shù)后仍然具有不可替代的作用。由于TKA術(shù)后疼痛、肌力不足等原因，患者很難開始主動運(yùn)動，CPM具有安全、簡便及有效的優(yōu)點(diǎn)。從短期效果來看，術(shù)后早期使用CPM，能夠提高膝關(guān)節(jié)屈伸角度、預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮以及軟組織粘連的發(fā)生，改善局部和下肢的血液循環(huán)，減少并發(fā)癥。而從長期膝關(guān)節(jié)功能的角度來說，曲寶君等[19]認(rèn)為在運(yùn)用一定強(qiáng)度的初始角度(最大耐受角度減10°)對TKA術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)，既能保證臨床療效，又能使CPM被患者依從。

2.2.2 關(guān)節(jié)松動術(shù) 關(guān)節(jié)松動術(shù)是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一，其對于松解粘連軟組織以及攣縮僵硬的關(guān)節(jié)具有明顯的優(yōu)勢。Xu等[20]的研究表明TKA術(shù)后行關(guān)節(jié)松動術(shù)的治療組較物理因子治療組更有優(yōu)勢。Dailey等[21]對TKA術(shù)后由于關(guān)節(jié)纖維化而行麻醉下手法松解治療無效的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)松動治療，不僅緩解了患者關(guān)節(jié)疼痛，并且明顯改善了膝關(guān)節(jié)屈曲的活動度和肢體功能，最終提高了患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。此外，在臨床過程中，利用關(guān)節(jié)松動術(shù)聯(lián)合軟組織牽伸技術(shù)[22]、物理因子療法[23]都能取得令人滿意的治療效果。

2.3肌力訓(xùn)練 正常的肌力對于TKA術(shù)后防止假體松動、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要意義，也是實(shí)現(xiàn)患者站立、行走和上下樓梯等日常生活活動的先決條件。股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練是TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要內(nèi)容。TKA會導(dǎo)致肌肉、肌腱等軟組織損傷，再加上術(shù)后患者多數(shù)時間趨于制動狀態(tài)，會導(dǎo)致股四頭肌和腘繩肌肌力嚴(yán)重衰減[24]。周謀望[25]認(rèn)為腘繩肌屈膝力量與股四頭肌伸膝力量比值過大或者過小都會影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。此外，術(shù)后股四頭肌股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌的斜纖維力量不平衡會使髕骨運(yùn)動軌跡異常進(jìn)而引發(fā)髕股關(guān)節(jié)疼痛。因此，針對股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練是十分必要的。抗阻訓(xùn)練是目前有效的治療肌肉衰減的手段，TKA術(shù)后進(jìn)行抗阻或漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練能夠有效改善TKA患者下肢肌肉協(xié)同收縮模式，緩解疼痛，提高功能活動能力[26]。除了常規(guī)的膝關(guān)節(jié)周圍肌群訓(xùn)練之外，還應(yīng)兼顧髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍肌群以及核心肌群的強(qiáng)化訓(xùn)練。核心肌力可以提高患者軀干控制性和協(xié)調(diào)性，使下肢平衡功能及步行能力得到提高,增強(qiáng)機(jī)體抗跌倒的能力，特別是老年患者更應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練。李琳等[27]認(rèn)為在TKA術(shù)后患者的步態(tài)異常不僅與疼痛和股四頭肌無力有關(guān)，還與髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍肌群有關(guān)，其研究表明在TKA術(shù)后同時對髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍肌群康復(fù)訓(xùn)練能夠使下肢的整體功能得到更好的改善。

2.4本體感覺訓(xùn)練 膝關(guān)節(jié)內(nèi)部廣泛分布著各類型的本體感受器，這些感受器能夠保證肌肉和關(guān)節(jié)準(zhǔn)確地完成各種的姿勢和活動。本體感覺對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性、平衡性起著關(guān)鍵的作用[28]。由于長期的膝關(guān)節(jié)炎以及TKA手術(shù)的損害，會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)本體感覺的減弱。有研究顯示TKA術(shù)后1年患者將持續(xù)存在本體感覺功能障礙[29]。有學(xué)者[30-31]利用關(guān)節(jié)角度回歸練習(xí)、平衡訓(xùn)練、步行協(xié)調(diào)訓(xùn)練等作為本體感覺的訓(xùn)練方法，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)本體感覺強(qiáng)化訓(xùn)練的觀察組在關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈曲畸形、行走功能、穩(wěn)定性評分均明顯高于對照組。本體神經(jīng)肌肉促進(jìn)(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)技術(shù)，主要用于腦卒中后偏癱康復(fù)訓(xùn)練，但由于PNF訓(xùn)練在恢復(fù)患者的本體感覺臨床效果較好，有些學(xué)者[32]在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上應(yīng)用PNF技術(shù)對TKA患者進(jìn)行本體感覺功能訓(xùn)練以促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者平衡功能和步行能力。

2.5步行功能訓(xùn)練 步行能力是TKA患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立、完成各種日?；顒拥幕A(chǔ)?，F(xiàn)代康復(fù)觀念認(rèn)為術(shù)后早期即可進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，有不少研究表明術(shù)后早期步態(tài)訓(xùn)練在改善膝關(guān)節(jié)的活動角度、疼痛及整體功能具有明顯的效果[33]。異常的步行模式會使假體承受很大的沖擊力，增加磨損，降低假體的使用壽命。而且，異常的步態(tài)會使患側(cè)肢體發(fā)生代償運(yùn)動，久而久之會導(dǎo)致患側(cè)疼痛、異常步態(tài)加重。因此，在訓(xùn)練過程應(yīng)該仔細(xì)觀察患者訓(xùn)練情況，指導(dǎo)正確的肌肉收縮方式，以免患者形成異常步態(tài)到后期難以糾正。近年來，越來越多的學(xué)者利用步態(tài)分析儀對患者進(jìn)行步態(tài)評估和康復(fù)訓(xùn)練。步態(tài)分析設(shè)備能夠提供客觀、可量化的評價(jià)指標(biāo)，對患者步行中步態(tài)異常情況給予實(shí)時反饋，糾正異常步態(tài)。鄭國良等[34]利用Biodex步態(tài)評估訓(xùn)練系統(tǒng)對TKA患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛評分以及膝關(guān)節(jié)功能較對照組有更明顯的改善，步態(tài)也更加趨于常人。

3 現(xiàn)代科技在TKA術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

3.1遠(yuǎn)程康復(fù) 遠(yuǎn)程康復(fù)是指應(yīng)用現(xiàn)代通訊技術(shù)提供遠(yuǎn)程康復(fù)醫(yī)療指導(dǎo)和服務(wù)。近年來，遠(yuǎn)程康復(fù)在康復(fù)各領(lǐng)域都得到了較為廣泛的應(yīng)用和認(rèn)可。遠(yuǎn)程康復(fù)不僅沒有空間、醫(yī)療水平能力等條件的限制，而且能夠減少患者時間、精力以及醫(yī)療花費(fèi)，還能緩解醫(yī)務(wù)人員康復(fù)治療的工作壓力，減少醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究利用遠(yuǎn)程康復(fù)對即將進(jìn)行TKA手術(shù)的患者在術(shù)前實(shí)行預(yù)康復(fù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前遠(yuǎn)程康復(fù)能夠縮短患者住院時間[35]。孫建偉和孫琦[36]通過觀察TKA術(shù)出院后進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)的觀察組和未進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)的對照組，發(fā)現(xiàn)觀察組在膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和僵硬程度下降更顯著，膝關(guān)節(jié)主、被動關(guān)節(jié)活動度提高更顯著，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2虛擬現(xiàn)實(shí) 在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我們能夠利用虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality,VR)技術(shù)創(chuàng)造出虛擬逼真的空間，并且使患者對虛擬世界中的物體進(jìn)行操作反饋，患者依靠自身的感知和認(rèn)知能力獲取知識并發(fā)揮主觀能動性，最終達(dá)到治療疾病的目的。近年來，VR技術(shù)在肌肉骨骼損傷疾病康復(fù)中的應(yīng)用也是當(dāng)前關(guān)注的熱點(diǎn)。在臨床試驗(yàn)中對虛擬沉浸性水上賽艇運(yùn)動的VR技術(shù)組和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，VR技術(shù)組在運(yùn)動過程中的積極性、膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度及整體功能的改善有更明顯效果，也更能促進(jìn)患者生活技能轉(zhuǎn)化[37]。Gianola等[38]的研究則表明VR技術(shù)不能明顯改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛以及運(yùn)動功能，但是對膝關(guān)節(jié)的本體感覺康復(fù)具有顯著的改善。

4 結(jié)語

膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、下肢肌肉萎縮以及本體感覺減弱是TKA術(shù)后患者常見的并發(fā)癥狀。大量的研究表明康復(fù)治療技術(shù)能夠明顯改善患者術(shù)后不良癥狀，促進(jìn)患者肢體功能康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。然而，目前對康復(fù)治療作用效果的探索多僅局限于對臨床病例的研究，未來可以利用分子生物學(xué)、代謝組學(xué)等方法進(jìn)一步探索。