陳姍姍

（淮南東方醫(yī)院集團總院超聲科 安徽 淮南 232000）

盆底功能障礙是妊娠及分娩后較為常見的一種疾病，相關(guān)研究表明可能與妊娠期胎兒增大壓迫盆腔底肌肉、分娩期胎頭對肛提肌造成較大壓力、第二產(chǎn)程過度牽拉盆底結(jié)締組織等因素相關(guān)[1-2]，常見的臨床表現(xiàn)有盆腔器官脫垂、尿失禁、大便失禁等。雖然這種功能障礙并不會威脅到產(chǎn)婦生命安全，但卻會引起產(chǎn)婦生理與心理上的痛苦，進而嚴重降低其生活質(zhì)量[3]。有研究表明[4]，產(chǎn)后盡早展開盆底康復鍛煉，有助于促進盆底肌群的自主舒張與收縮，進而促進盆底支持結(jié)構(gòu)的恢復。近年來影像學技術(shù)在臨床應用中逐漸廣泛，盆底超聲有助于對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)做出有效評估與診斷，進而幫助醫(yī)護人員了解產(chǎn)婦康復效果并制定接下來的治療與護理方案，本次研究以到淮南東方醫(yī)院集團總院生產(chǎn)的產(chǎn)婦為對象，經(jīng)盆底超聲分析盆底康復鍛煉對產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年6月—2021年6月到淮南東方醫(yī)院集團總院待產(chǎn)的產(chǎn)婦為本次研究對象，共納入產(chǎn)婦76例，采用系統(tǒng)抽樣法隨機分為觀察組（n=38）和對照組（n=38）。觀察組產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均年齡（31.79±4.26） 歲；孕周36～42周，平均孕周（39.88±1.34）周。對照組產(chǎn)婦年齡24～40歲，平均年齡（32.25±4.48）歲；孕周36～41周，平均孕周（40.02±.17）周。兩組產(chǎn)婦基線相關(guān)資料比較差異不顯著（P＞0.05），有可比性。納入標準：①產(chǎn)婦均為頭胎且足月生產(chǎn)；②產(chǎn)婦年齡為22～40歲；③均在我院進行完整產(chǎn)檢，研究起始時間為孕周28周者；④臨床病歷資料完整者。排除標準：①合并妊娠期并發(fā)癥，例如妊娠糖尿病、妊娠高血壓等；②合并嚴重心肝腎等功能障礙者；③有產(chǎn)后并發(fā)癥，例如產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后褥瘡感染等；④正在參與本院其他研究者。

1.2 方法

給予對照組產(chǎn)婦常規(guī)產(chǎn)后護理，觀察組產(chǎn)婦進行盆底康復鍛煉，具體如下：①健康教育：目的是幫助產(chǎn)婦了解盆底功能障礙的相關(guān)防治知識，教育內(nèi)容包括但不限于發(fā)病原因、臨床癥狀表現(xiàn)、危害、防治意義及措施等，教育方式可以是醫(yī)院公開講座、發(fā)放宣傳冊、微信公眾平臺、產(chǎn)后交流分享會等，以提高產(chǎn)婦的主動預防知識與依從性。此外，盆底康復管理相關(guān)護理人員應當不斷提升自己的專業(yè)能力，參加知識與技能培訓，在對產(chǎn)婦進行健康教育時應當具備針對性，根據(jù)產(chǎn)婦性格特點、文化程度、認知需求、家庭與社會心理狀況等制定健康教育方案，并綜合考量后建立個性化盆底康復鍛煉計劃。②盆底肌鍛煉：主要是利用力量鍛煉方式，重點強調(diào)盆底肌肉在收縮時的最大能力，以逐步加強產(chǎn)婦的盆底肌肉力量，提升尿道支撐力并有效預防產(chǎn)后盆底器官脫垂、尿急、尿失禁等。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會《盆腔器官脫垂臨床實踐指南（2017版）》中的內(nèi)容[5]，盆底肌康復鍛煉是一種操作簡單且效果顯著的治療方式，在改善產(chǎn)婦盆底功能的同時還具有非侵入的操作特點，有更高的應用安全性。常見的盆底肌肉鍛煉方式包括凱格爾（Kegel）訓練法和手法按摩療法。凱格爾訓練法是傳統(tǒng)的盆底康復鍛煉方式，指導產(chǎn)婦進行肛門和陰道的有規(guī)律正確收縮，通過收縮恥骨與尾骨肌肉等盆底肌肉群來鍛煉盆底功能，注意針對性鍛煉時應當由專業(yè)人員從旁監(jiān)督，每次收縮時間不要低于3 s，放松后應當連續(xù)收縮，時間不低于15 min，每天2～3次即可，堅持6～8周，這一鍛煉方式不會受到時間、空間和環(huán)境的干擾，操作簡單且有利于產(chǎn)后恢復。手法按摩療法是應用外部按摩手法來刺激盆底肌肉，以達到緩解肌肉疼痛與痙攣、促進局部血液循環(huán)的目的，患者取截石位，雙腿膝蓋彎曲外展，護理人員雙手涂抹潤滑油之后用大拇指腹部用力按摩會陰中心腱外側(cè)位置，然后食指或中指指腹用上下震動的方式來按摩陰道內(nèi)肛提肌處，以產(chǎn)婦有熱感與脹感為主，每次按摩時間為半小時，隔天1次，持續(xù)2～3周，有助于喚醒盆底肌肉的本體感覺，但需要注意如果產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平低下，或是局部黏膜較薄、潰瘍，則不適合應用按摩療法。

超聲檢查方法：于產(chǎn)后8周進行，探頭頻率調(diào)整到2.0 MHz～5.0 MHz、5.0 MHz～7.5 MHz，產(chǎn)婦于檢查前排空大便，取截石位，將探頭放置于會陰部做矢狀正中切面檢查，記錄靜息至最大Valsalva狀態(tài)下盆底結(jié)構(gòu)變化。

1.3 觀察指標

對比兩組治療后的超聲檢查結(jié)果、盆底肌電生理指標及盆底器官脫垂情況，其中超聲檢查結(jié)果包括子宮頸外口移動度（the differences of levator hiatal diameter，CD）、膀胱頸移動度（bladder neck down distance，BND）、直腸壺腹移動度（the rectal ampulla down distance，RAD）、橫徑差值（the differences of levator hiatal lateral diameter，LHLR-d）、肛提肌裂孔直徑差值（the differences of levator hiatal diameter，LHD-d）。盆底肌電生理指標采用《手測會陰肌力收縮法（GRRUG）》，以手指感覺陰道肌肉無收縮為0級，以陰道肌肉能夠維持2 s不完全收縮為1級，以陰道肌肉能夠維持3 s完全收縮但無對抗阻力為3級，以手指伸入陰道能夠感到陰道肌肉維持4 s完全收縮且有輕微對抗為4級，以陰道肌肉能夠維持4 s以上完全收縮且有持續(xù)對抗為5級。盆底器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）情況采用盆底器官脫垂定量（pelvic organ prolapse quantitative，POP-Q）分度進行評估，于產(chǎn)后8周進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果對比

觀察組盆底超聲各項指標均顯著小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 不同超聲檢查結(jié)果對比（±s，mm）

表1 不同超聲檢查結(jié)果對比（±s，mm）

組別 例數(shù) CD BND RAD觀察組 38 0.72±0.21 0.65±0.12 0.68±0.14對照組 38 1.03±0.48 1.16±0.38 0.84±0.19 t 3.647 7.889 4.179 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) LHLR-d LHD-d觀察組 38 0.32±0.09 0.23±0.07對照組 38 0.48±0.11 0.35±0.09 t 6.940 6.488 P 0.000 0.000

2.2 盆底肌電生理指標對比

觀察組盆底肌力≥4級率顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組盆底肌電生理指標對比[n（%）]

2.3 盆底器官脫垂情況

觀察組盆底脫垂發(fā)生率為0.00%，對照組為7.89%（3/38），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.333，P=0.007＜0.05）。

3 討論

盆底功能障礙指的是女性盆底韌帶、神經(jīng)、筋膜和肌肉等與盆底器官位置平衡相關(guān)的多項結(jié)構(gòu)出現(xiàn)功能不全的癥狀，相關(guān)研究表明[5]，妊娠和分娩均會對女性盆底肌肉造成損傷，隨著妊娠期增加，胎兒逐漸增大，對盆底肌肉的壓力也會增加，而在分娩過程中則會對肛提肌帶來巨大牽拉與剪切力，大大超出生理所能承受的范圍，進而對盆底肌造成直接性損傷，但這種損傷具有可逆性，是能夠通過早期康復鍛煉實現(xiàn)修復的，同時也能最大程度避免盆底脫垂現(xiàn)象發(fā)生[6-7]。除此之外，分娩是常見狀態(tài)，但對于女性來說會是人生中的重大轉(zhuǎn)折點，很多女性會在產(chǎn)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，進而影響到身體康復，故在產(chǎn)后盆底康復鍛煉中，護理人員還需注意觀察產(chǎn)婦情緒變化，適時給予引導，令產(chǎn)婦在樂觀愉悅的心情中逐漸恢復身體健康[8-9]。

康復包含“醫(yī)學康復”與“教育康復”兩個概念，對于女性而言，盆底康復鍛煉的主要目的是幫助產(chǎn)婦改善盆底結(jié)構(gòu)，提高盆底功能，最大程度避免產(chǎn)后發(fā)生盆底器官脫垂等不良反應，盡早恢復身體健康、回歸正常社會生活[10-11]。產(chǎn)后盆底康復具有較強的預防和治療效果，在專業(yè)醫(yī)護人員的干預下能夠幫助產(chǎn)婦恢復、改善甚至加強產(chǎn)婦盆底功能，重建產(chǎn)婦在分娩過程中盆底功能所收到的不同程度損傷。相關(guān)研究也證實[12]，盡早展開盆底康復鍛煉對于女性產(chǎn)后身體恢復與正常生活有著非常重要的現(xiàn)實意義。

近年來隨著醫(yī)學水平的不斷提升，影像學檢查成為醫(yī)學研究新熱點，超聲因其具有無創(chuàng)、實時、便捷、可重復檢查等優(yōu)勢而逐漸被臨床認可。女性會陰主要由軟骨構(gòu)成，沒有骨骼和氣體影響的同時相距盆膈裂孔較短[13]，故本次研究中兩組患者均接受盆腔超聲檢查，指標包括子宮頸外口移動度、膀胱頸移動度、直腸壺腹移動度、橫徑差值與肛提肌裂孔直徑差值，前三者分別反映產(chǎn)婦子宮、膀胱和直腸在受壓狀態(tài)下的移動度，能夠輔助醫(yī)生判斷產(chǎn)婦分娩后臟器生理解剖位置活動情況，后兩者則在靜息至最大valsalva狀態(tài)下提示產(chǎn)婦肛提肌的松弛與受損程度，數(shù)值越高則表示肛提肌越松弛[14]。本次研究中給予對照組產(chǎn)婦產(chǎn)后常規(guī)護理，觀察組產(chǎn)婦則進行盆底康復鍛煉，結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦超聲各項指標均明顯低于對照組，提示產(chǎn)婦在經(jīng)陰道自然分娩后，胎頭通過會對子宮、膀胱、直腸以及肛提肌造成強大壓力，導致子宮、膀胱、直腸等器官移位，肛提肌甚至會由于短時間極度擴張而出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象，通過盆底康復訓練則能夠有效改善，恢復臟器正常生理解剖位置并改善肛提肌裂孔現(xiàn)象[15]。此外觀察組產(chǎn)婦的盆底肌力≥4級率明顯高于對照組，盆底脫垂發(fā)生率明顯低于對照組，可見產(chǎn)后進行盆底康復鍛煉有助于更好地改善產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力程度，進而有效降低盆底脫垂發(fā)生率。

但本次研究也存在明顯的不足，如本次研究樣本選擇缺乏充分隨機性與全面性，可能存在抽樣偏移；研究樣本量一般，有待于后續(xù)繼續(xù)改進方法，行進一步長時程、大樣本量研究等。為更好地提升研究價值，在今后的工作中，還需要增加樣本數(shù)量，開展更多相關(guān)研究，以豐富并完善本次研究結(jié)論。

綜上所述，經(jīng)盆底超聲分析，產(chǎn)后進行盆底康復鍛煉有助于改善產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力程度，進而有效降低盆底脫垂發(fā)生率，建議推廣。