張 勇，游衛(wèi)華，李 昌，葛輝梅，魏慧文

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院心內(nèi)科 廣東 茂名 525000）

房顫是一種常見的快速心律失常，好發(fā)于老年人群，相關(guān)數(shù)據(jù)表明[1]，在總體人群中房顫的發(fā)病率為0.4%～1.0%，60歲以上人群發(fā)病率為2%～4%，60歲之后每增加10歲，發(fā)病增長一倍，80歲之后發(fā)病率可達8%～10%。該疾病不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、乏力、頭昏目眩等癥狀，同時還易誘發(fā)其出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中、心衰等并發(fā)癥，嚴(yán)重時還易導(dǎo)致患者死亡，如Framingham研究[2]發(fā)現(xiàn)房顫患者死亡率較無房顫者高1.5～1.9倍，需積極探尋有效方案對患者進行治療，才能降低其死亡率和改善其預(yù)后。射頻消融、冷凍消融均是目前臨床治療房顫的常用手段，關(guān)于兩者治療房顫療效的研究報道較多，但是，關(guān)于兩者在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性研究并不多見[3]?；诖耍疚奶靥骄苛朔款澤漕l消融與房顫冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年8月—2021年7月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬茂名石化醫(yī)院收治的110例房顫患者作為本次研究主體，入組后，采用單雙號法對其進行分組，55例分到單號者為對照組（包含25例女性、30例男性），55例分到雙號者為研究組（包含23例女性、32例男性）。對照組患者年齡為52～70歲，平均年齡（62.18±2.06）歲；CHA2DS2-VASc評分為1～3分，平均（1.35±0.07） 分。研究組患者年齡為54～70歲，平均年齡（62.13±2.08） 歲；CHA2DS2-VASc評分為1～3分，平均（1.37±0.06）分。上述基線資料對比，兩組間差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且成功立項（倫理審批號：L2020-07-0026）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）會議上公布的《心房顫動治療指南》[4]中關(guān)于房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合消融術(shù)適應(yīng)證且簽署相關(guān)消融術(shù)同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在射頻消融、冷凍消融治療禁忌證者；②存在認(rèn)知功能障礙、溝通障礙和精神疾病者。

1.2 方法

對照組采用冷凍消融治療，先采用環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管探尋肺靜脈口，找到肺靜脈口后，對其進行標(biāo)測并記錄肺靜脈電位，然后，沿環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管將充氣球囊頂至肺靜脈口水平，再根據(jù)CTA及肺靜脈造影對肺靜脈口封堵情況進行評估，并通過環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管觀察肺靜脈電位情況，若在消融治療開始60～90 s內(nèi)，肺靜脈電位出現(xiàn)明顯傳導(dǎo)延遲或電隔離，持續(xù)進行180 s鞏固消融，否則終止消融，并對球囊位置進行調(diào)整行再次消融。按照左上、左下、右上、右下肺靜脈順序?qū)λ母戊o脈分別進行消融，并全程觸摸患者膈肌活動，若其膈肌運動減弱或消失，需立即停止消融。

研究組采用在DSA及磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療，利用環(huán)肺電極導(dǎo)管在GE MEDICAL SYSTEMS SCS型DSA及YD-16型磁導(dǎo)航引導(dǎo)下對患者左心房和肺靜脈進行三維建模，環(huán)肺電極導(dǎo)管從左心房向肺靜脈內(nèi)移行特征對肺靜脈前庭位置進行確定，然后，將一根直徑為3.5 mm的冷鹽水灌注熱消融大頭導(dǎo)管在DSA及磁導(dǎo)航引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入患者左心房，并根據(jù)局部電位和抗阻壓力特征、再采用磁導(dǎo)航引導(dǎo)系統(tǒng)自帶的Carto 3D標(biāo)測定位功能對肺靜脈電位進行標(biāo)測，最后，以心房前壁30～40 W、后壁25～35 W的能量進行消融。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者X線曝光時間、消融時間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并分析射頻消融與冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析，頻數(shù)、百分比（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；（）表示計量資料，行t檢驗，相關(guān)性采用Logistic回歸分析法分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者X線曝光時間及消融時間對比

研究組患者X線曝光時間、消融時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者X線曝光時間及消融時間對比（±s，min）

表1 兩組患者X線曝光時間及消融時間對比（±s，min）

組別 例數(shù) X線曝光時間 消融時間研究組 55 6.58±0.41 40.15±1.93對照組 55 16.92±1.23 60.71±2.29 t 8.642 9.148 P＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%)]

2.3 射頻消融與冷凍消融在影像定位與醫(yī)學(xué)應(yīng)用的相關(guān)性

Logistic回歸分析顯示，射頻消融與冷凍消融的磁導(dǎo)航影像定位對X線曝光時間、消融時間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的影響，見表3。

表3 兩組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

房顫指的是多因素導(dǎo)致心肌喪失正常有規(guī)律的舒縮活動而發(fā)生不協(xié)調(diào)且快速的微弱蠕動，從而導(dǎo)致心房失去正常有效的收縮而引起的臨床綜合征，常見致病因素有冠心病、心肌病、高血壓性心臟病，風(fēng)濕性性心臟病、情緒激動、體力勞動等[5]。該疾病不僅可引發(fā)患者出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫、活動耐力下降等癥狀，隨著病情持續(xù)進展，還易誘發(fā)其出現(xiàn)腦卒中、心力衰竭、血栓形成等并發(fā)癥，從而可對患者身心健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，需盡早采取有效方案對患者進行治療，才能改善其預(yù)后[6]。既往，臨床多采用胺碘酮、普羅帕酮等藥物對房顫患者行復(fù)律治療，這些藥物治療雖有一定的效果，但是，相關(guān)研究指出[7]，口服胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)成功率為15%～40%，靜脈注射胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)房顫的成功率為34%～69%，且治療過程中患者易出現(xiàn)較多的毒副作用，從而使得胺碘酮治療在臨床受到了一定的限制。靜脈注射普羅帕酮也能促進患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)，且有較好的近期治療效果和相對少的不良反應(yīng)，但是，其不適用于合并器質(zhì)性心臟病的房顫患者治療。為此，臨床建議房顫患者在堅持進行合理藥物治療后，依然有顯著癥狀時應(yīng)行導(dǎo)管消融治療，導(dǎo)管消融是一種有效的可促進竇律轉(zhuǎn)復(fù)的方法，同時也是促進肺靜脈隔離最有效的手段。目前，臨床可用于房顫治療的消融技術(shù)有微波消融、激光消融、高強度聚焦超聲消融、冷凍消融、射頻消融等，這些消融技術(shù)均是促進肺靜脈隔離的基石。

現(xiàn)階段，臨床對房顫患者多采用冷凍消融、射頻消融等消融術(shù)治療，其中，冷凍消融是一種通過液態(tài)制冷劑（一氧化二氮）的吸熱蒸發(fā)將局部異常電生理的細胞組織熱量帶走，從而促進異常電生理細胞崩裂、死亡，進而促進患者心肌細胞功能恢復(fù)的消融技術(shù)，雖有確切的治療效果，但是，在治療過程中，多是根據(jù)治療人員的經(jīng)驗對肺靜脈口進行標(biāo)測和消融，若治療人員經(jīng)驗不足或判斷錯誤，極易影響患者治療效果和增加其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。并且，該種消融技術(shù)還易引發(fā)患者出現(xiàn)溶液效應(yīng)損傷，原因在于冷凍消融是在組織和球囊接觸處進行消融，可降低目標(biāo)消融部位溫度，通過降低組織溫度，可致使細胞內(nèi)出現(xiàn)冰晶，而細胞內(nèi)出現(xiàn)冰晶又會減少細胞內(nèi)部自由流動的水分，從而會升高細胞間的滲透壓，使細胞脫水，細胞脫水則易引起溶液效應(yīng)損傷。另外，有研究指出[8]，冷凍消融中所使用的一代球囊對靶肺靜脈的封堵要求較高，需反復(fù)驗證封堵情況良好才能有效提高雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率，且在規(guī)定時間內(nèi)未達到雙側(cè)肺靜脈電隔離成功，還需要重新調(diào)整靶肺靜脈的球囊和鞘管，從而會增加患者X線曝光時間，進而影響其治療效果。為保證和提升患者治療效果，現(xiàn)代臨床在傳統(tǒng)射頻治療的基礎(chǔ)上增加了影像指導(dǎo)形成了磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療技術(shù)，該項消融技術(shù)主要是采用冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管引導(dǎo)治療人員進行射頻消融操作，通過采用高頻低功率雙極方式釋放的射頻電流對局部組織產(chǎn)生阻抗性熱效應(yīng)，使心肌細胞內(nèi)水分干燥、蒸發(fā)，而后出現(xiàn)邊界清楚、范圍小的圓形或卵圓形的凝固性壞死，從而能有效消除病灶。由于采用了磁導(dǎo)航引導(dǎo)，其不僅具有確切的治療效果，還能避免對周圍正常組織造成損傷，不破壞血細胞，也不形成氣泡，從而能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率?？偟膩碚f，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療技術(shù)具有高頻、定位準(zhǔn)確、不損傷神經(jīng)及肌肉纖維、不抑制左心室功能等特點，能最大限度地保障患者治療操作的精確度和效果。且相關(guān)研究表明[9]，冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管本身還具有柔軟、靈活和不易造成機械性損傷等特點，因此，其能有效提高患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率和降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。另外，有研究指出[10]，冷鹽水灌注磁導(dǎo)航引導(dǎo)導(dǎo)管還能將患者Navigant界面實時展現(xiàn)出來，從而能避免治療人員過度使用X線，且注磁導(dǎo)航引導(dǎo)系統(tǒng)自帶的Carto 3D標(biāo)測也能有效降低X線的使用率。

本研究中，對兩組房顫患者分別采用冷凍消融治療及磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療，結(jié)果顯示，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者X線曝光時間（6.58±0.41） min、消融時間（40.15±1.93）min均顯著短于冷凍消融治療組的（16.92±1.23）min、（60.71±2.29）min，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率（98.18%）顯著高于冷凍消融治療組的（87.27%），磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（1.82%）顯著低于冷凍消融治療組的（16.36%），且Logistic回歸分析顯示，射頻消融與冷凍消融的磁導(dǎo)航影像定位對X線曝光時間、消融時間、雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的影響，與金奇[11]等人研究中得出的磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療組X線曝光時間（6.5±2.8）min顯著短于冷凍消融治療組的（16.4±4.8）min結(jié)論基本一致，說明磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療房顫的效果更佳。

綜上所述，相比于冷凍消融，磁導(dǎo)航引導(dǎo)的射頻消融治療房顫的效果更佳，這與射頻消融的磁導(dǎo)航影像定位能縮短其X線曝光時間和消融時間，提高雙側(cè)肺靜脈電隔離成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有密切的關(guān)聯(lián)。