毛 旭，吳秋花

（青海紅十字醫(yī)院放射影像介入科 青海 西寧 810000）

1 臨床資料

女性患者，21歲，藏族，以“間斷下腹部疼痛伴惡心、嘔吐1月”為主訴，近1月體重下降10 kg。查體：下腹部可觸及約18 cm×15 cm大小腫塊，質(zhì)地硬，壓痛陽性。實驗室檢查：人附睪分泌蛋白（HE4）測定412.4（pmol/L），糖類抗原CA-125測定144.4（U/ mL），血鈣4.55（mmol/L）。

2 影像表現(xiàn)

2.1 計算機斷層掃描（computer tomography，CT）表現(xiàn)

CT平掃可見盆腔一巨大囊實性病灶，大小約13 cm×15 cm×20 cm，包膜完整，分葉狀，CT值約19～38 HU（圖A），增強后呈漸進(jìn)性強化，動脈期及靜脈期CT值分別為40 HU、60 HU（圖B和C），CT血管成像顯示左側(cè)卵巢動脈增粗迂曲，為腫瘤供血（圖D），見圖1。

圖1 CT表現(xiàn)

2.2 核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MR）表現(xiàn)

MR T1WI、T2WI顯示病灶呈混雜信號，含壞死囊變出血（圖1A和1B），b=1 000 s/mm2時，實性部分DWI呈高信號，ADC呈明顯低信號，ADC值約0.7×10-3mm2/s（圖1C），增強后病灶內(nèi)見分隔及多發(fā)不規(guī)則片狀、類圓形囊變區(qū)，實性部分呈漸進(jìn)性強化（圖1D）。盆腔少量積液。見圖2。

圖2 MR表現(xiàn)

3 手術(shù)及病理

子宮表面光滑，左側(cè)附件可見一大小約18 cm×18 cm×12 cm的實性腫物，包膜完整，部分粘連于大網(wǎng)膜，分離粘連時腫瘤破潰，可見血性液體流出。探查腸管表面無異常，肝脾表面光滑、肝臟、膈肌表面光滑。病理大體：切面囊實性、灰粉及灰白及暗紅色，內(nèi)含膠凍樣物及血塊。免疫組化結(jié)果顯示：Calretinin（部分 +）,CD10（-）,CD99（+）,CK（-）,Desmin（-）,EMA（部分+）,ER（-）,inhibin（-）,Ki67（index 40%）,OCT3/4（-）,P16（部分 +）,P53（-）,PAX-8（-）,PR（+）,S-100（-）,SALL4（-）,SF-1（+）,TTF-1（-）,WT-1（+）,CD56（部分+）,CgA（灶狀+）,Syn（部分+）,SMARCA4（BRG1）（-）。病理診斷：符合卵巢小細(xì)胞癌，高血鈣型。

4 討論

4.1 臨床特點

卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌是一種罕見且預(yù)后差、常見于年輕女性、常伴有高鈣血癥的卵巢惡性腫瘤[1]。第4版WHO女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分類將卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌劃分為卵巢雜類腫瘤。在40歲以下女性中最常見，中位年齡30歲[2]，國內(nèi)文獻(xiàn)報道平均年齡22歲[3]。診斷時約36.4%～60%合并高鈣血癥[4]，多數(shù)患者術(shù)前存在CA125及血鈣的異常升高[5]，本例還伴有HE4的升高。由于腫瘤細(xì)胞具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生甲狀旁腺素相關(guān)蛋白（PTH-rp）促進(jìn)骨鈣釋放入血，進(jìn)而引起高鈣血癥。患者多以惡心，嘔吐，腹痛，腹脹等為主訴，臨床表現(xiàn)為非特異性癥狀，其中惡心、嘔吐、多尿等癥狀與高鈣血癥相關(guān)。本病例發(fā)病年齡、臨床癥狀、實驗室指標(biāo)均與文獻(xiàn)報道相符。

4.2 病理特征

本例卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌大體標(biāo)本切面灰粉、灰白、暗紅色，廣泛壞死、囊變、出血，與徐軍等[6]報道病例一致。鏡下腫瘤主要由相對一致的小細(xì)胞組成，大多病例表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈濾泡樣腔隙，大小不等、形狀不規(guī)則，腔內(nèi)含嗜酸性膠樣物質(zhì)。病理組織學(xué)診斷上也需要與其它卵巢腫瘤相鑒別，比如卵巢透明細(xì)胞癌、黑色素瘤等。臨床因其罕見并具有相對非特異性的組織學(xué)特征，僅依靠組織學(xué)診斷極具有挑戰(zhàn)性[7]。有文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果顯示SMARCA4基因突變和編碼蛋白BRG1失表達(dá)有很高的一致性，SMARCA4（BRG1）失表達(dá)可視為確診卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌的金標(biāo)準(zhǔn)，是診斷卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌既敏感又特異性的指標(biāo)。本病例經(jīng)免疫組化證實SMARCA4（BRG1）表達(dá)缺失。

4.3 影像表現(xiàn)及鑒別診斷

4.3.1 影像表現(xiàn)

卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌報道較少，以個案報道居多，且與臨床相關(guān)，影像學(xué)表現(xiàn)報道較少；在臨床工作中若遇到卵巢的偏實性、異質(zhì)性腫塊，伴出血、壞死，同時患者血清鈣、CA125水平升高，應(yīng)考慮卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌[9]。

卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌影像表現(xiàn)以盆腔巨大囊實性腫塊為主，病灶內(nèi)可見囊變出血壞死，單側(cè)發(fā)病，直徑較大，文獻(xiàn)[10]報道直徑11～20 cm。由于病灶較大充滿盆腔，部分腫瘤供血不足，易出血囊變壞死。實性部分多位于周邊，中央囊變壞死，甚至呈蜂窩狀，囊實性成分交織。雖然為惡性腫瘤，但腫瘤包膜完整，外侵征象不明顯，以壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)為主。卵巢動脈增粗迂曲可以提示腫瘤于來源卵巢。MRI信號混雜，T1WI以低信號為主，其中高信號代表出血，T2WI以高信號為主。DWI呈明顯高信號，ADC呈明顯低信號，可能與腫瘤細(xì)胞小且排列緊密有關(guān)，高度提示惡性腫瘤。增強后呈漸進(jìn)性明顯強化，以靜脈期強化為主，出血囊變壞死區(qū)無強化。

4.3.2 鑒別診斷

本例術(shù)前CT及MR均誤診為卵巢顆粒細(xì)胞瘤。CT可以根據(jù)供血動脈判斷腫瘤來源，MR可以根據(jù)DWI判斷腫瘤良惡性，但是從影像表現(xiàn)推斷病理結(jié)果實屬不易，需結(jié)合年齡，相關(guān)實驗室檢查等重要臨床信息，以幫助鑒別診斷。

需要鑒別的女性盆腔以囊實性腫塊為主要表現(xiàn)的腫瘤有顆粒細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤、無性細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、間質(zhì)瘤等。

顆粒細(xì)胞瘤：幼女或成年婦女均可發(fā)病，腫瘤體積較大，密度或信號混雜，以實性腫塊伴多發(fā)囊變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，伴有激素水平異常和子宮內(nèi)膜增厚，增強后動脈期和靜脈均輕到中度強化。“卵石征”或“海綿征”為其典型影像表現(xiàn)[11]。

內(nèi)胚竇瘤：好發(fā)于兒童，發(fā)病年齡較卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌小，幾乎所有的內(nèi)胚竇瘤實驗室檢查伴有AFP水平的升高。CT特征性表現(xiàn)為卵巢實質(zhì)性為主腫塊，增強后表現(xiàn)為明顯強化，內(nèi)見散在小片狀低密度影無強化區(qū)，無強化區(qū)代表出血或膠樣液體。

無性細(xì)胞瘤：年輕女性盆腔巨大囊實性腫塊，實驗室檢查多伴有乳酸脫氫酶（LDH）和堿性磷酸酶（ALP）升高。MR影像表現(xiàn)具有一定特征，腫瘤表面及纖維間隔內(nèi)可見鄰近增粗的卵巢或子宮動脈供血，纖維血管呈“間隔樣排列”[12]。

轉(zhuǎn)移瘤：一般有原發(fā)胃腸道腫瘤病史，當(dāng)卵巢出現(xiàn)腫塊時，建議全腹增強檢查，以免遺漏胃腸道腫瘤。

間質(zhì)瘤：小腸或腸系膜間質(zhì)瘤出現(xiàn)在女性盆腔易誤診為卵巢腫瘤，間質(zhì)瘤與卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌的供血動脈不同，間質(zhì)瘤供血動脈來源腸系膜動脈。間質(zhì)瘤易出現(xiàn)囊變，增強后腫塊呈明顯不均勻強化，腫塊的實性部分多呈中度強化、持續(xù)強化，且主要表現(xiàn)為動脈期、靜脈期、延遲期漸進(jìn)性強化[13]。

影像學(xué)在區(qū)分腫瘤中并沒有發(fā)揮重要作用，成像的作用是在分期、療效評估和監(jiān)測中。

4.4 治療與預(yù)后

迄今為止，卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌尚無標(biāo)準(zhǔn)療法。治療方式有手術(shù)、化療、放療和大劑量化療后的自體干細(xì)胞移植，預(yù)后較差[14]。手術(shù)治療聯(lián)合輔助化療是一線治療手段，靶向治療及免疫治療可能有一定的應(yīng)用前景[4]。

4.5 小結(jié)

卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌是發(fā)生于年輕女性的罕見惡性腫瘤，常伴有高鈣血癥和CA125、HE4升高，臨床表現(xiàn)無特異性。影像表現(xiàn)以單側(cè)附件區(qū)巨大囊實性腫塊為主，病灶內(nèi)囊變、出血、壞死常見，卵巢動脈供血，DWI顯示彌散受限，增強后漸進(jìn)性明顯強化，靜脈期強化為主。與卵巢其他惡性腫瘤影像鑒別困難，需結(jié)合臨床特征，提出卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌診斷的可能性。影像科醫(yī)生應(yīng)該熟悉卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)，提高認(rèn)識，以提高術(shù)前鑒別診斷的能力。