周 馳，賴思宏，崔月穎，談 芳，邵 平，楊 磊

(杭州師范大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，浙江 杭州 311121)

作為全國(guó)醫(yī)共體的先行試點(diǎn)省份，浙江省自2017年啟動(dòng)了11個(gè)縣(市、區(qū))的縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作，并于2018年發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的若干意見》，全面推進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)共體工作的建設(shè)與開展，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。作為在醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中一線基層醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)務(wù)人員的工作境況評(píng)價(jià)極為關(guān)鍵，將直接影響服務(wù)的質(zhì)量及成效，從而間接影響居民健康水平的提升。赫茨伯格的雙因素理論提出，將影響員工績(jī)效的因素分為激勵(lì)因素和保健因素，激勵(lì)因素可以使員工得到滿足和激勵(lì)，保健因素容易使員工產(chǎn)生意見和消極行為。本研究以浙江省為例，在雙因素理論的指導(dǎo)下分析醫(yī)共體建設(shè)中基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)工作境況的評(píng)價(jià)及影響因素，為提升醫(yī)共體績(jī)效管理及基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性提供對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在浙江省開展醫(yī)共體的縣/市中，根據(jù)人均GDP水平采用立意抽樣選取了經(jīng)濟(jì)發(fā)展好、中、差三個(gè)地區(qū)作為調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)，每個(gè)地區(qū)各自有2個(gè)醫(yī)共體，在每個(gè)醫(yī)共體內(nèi)抽取1家牽頭醫(yī)院及2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，于2019年7—9月對(duì)三個(gè)地區(qū)的6家牽頭醫(yī)院及12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查。每家醫(yī)院抽取10～20名在一線從事醫(yī)共體基層醫(yī)療服務(wù)工作的醫(yī)務(wù)人員，共發(fā)放270份問卷，回收有效問卷264份，有效回收率97.8%。

1.2 調(diào)查工具 基于雙因素理論及相關(guān)文獻(xiàn)梳理醫(yī)務(wù)人員工作境況評(píng)價(jià)的初步指標(biāo)。邀請(qǐng)7名專家(2名醫(yī)院管理專家、2名衛(wèi)生政策專家、3名醫(yī)院主任醫(yī)師)圍繞指標(biāo)的適宜性、科學(xué)性及可行性進(jìn)行篩選，形成基層醫(yī)務(wù)人員工作境況評(píng)價(jià)問卷，針對(duì)醫(yī)共體成立至今基層醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)水平、培訓(xùn)、收入等11個(gè)工作境況方面以及總體工作境況分別進(jìn)行評(píng)分。為避免中立態(tài)度，采取四分類選項(xiàng)，即“非常不滿意”“不太滿意”“比較滿意”“非常滿意”，分別計(jì)1～4分。問卷Cronbach’α為0.864，信度較好。由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員向醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員發(fā)放并回收問卷。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，各條目評(píng)分的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算采用描述性統(tǒng)計(jì)分析；各條目按滿意/不滿意二分類后的比例采用金字塔圖來(lái)評(píng)判激勵(lì)因素與保健因素；激勵(lì)因素與保健因素對(duì)于總體工作境況評(píng)價(jià)的影響采用二分類Logistic回歸進(jìn)行擬合，同時(shí)控制人口學(xué)特征作為混雜因素，以λ=0.05，λ=0.10為擬合標(biāo)準(zhǔn)，<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 被調(diào)查的264名醫(yī)務(wù)人員，平均年齡為(34.82±7.74)歲，其中女性164人(62.1%)，男性100人(37.9%)；本科學(xué)歷199人(75.4%)，碩士及以上4人(1.5%)，?？萍耙韵?1人(23.1%)；初級(jí)職稱132人(50.0%)，中級(jí)100人(37.9%)，高級(jí)32人(12.1%)；平均工作年限(12.56±8.34)年；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師130人(49.2%)，注冊(cè)護(hù)士81人(30.7%)，其他衛(wèi)生技術(shù)人員53人(20.1%)。

2.2 基層醫(yī)務(wù)人員工作境況的激勵(lì)因素與保健因素 通過(guò)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員工作境況評(píng)價(jià)的各個(gè)條目進(jìn)行二分類賦值，以評(píng)價(jià)的滿意比例≥50%判定為激勵(lì)因素，不滿意比例<50%判定為保健因素。發(fā)現(xiàn)激勵(lì)因素依次為工作量、技能水平提升、工作壓力、業(yè)務(wù)水平、工作積極性、工作時(shí)長(zhǎng)、職業(yè)發(fā)展前景、醫(yī)患關(guān)系。保健因素依次為收入變化、進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)、報(bào)酬分配合理性，見圖1。

2.3 基層醫(yī)務(wù)人員工作境況評(píng)價(jià)得分情況 基層醫(yī)務(wù)人員總體工作境況評(píng)價(jià)得分為(3.02±0.85)分(滿分4分)，激勵(lì)因素得分前三項(xiàng)為技能水平提升、工作量、業(yè)務(wù)水平，保健因素得分前三項(xiàng)為進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)、報(bào)酬分配合理性、收入變化。見表1。

2.4 總體工作境況評(píng)價(jià)的影響因素 以總體工作境況評(píng)價(jià)的均分作為二分類依據(jù)并設(shè)為因變量，以11項(xiàng)工作因素的評(píng)價(jià)得分作為自變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：保健因素對(duì)總體工作境況評(píng)價(jià)沒有影響，激勵(lì)因素中業(yè)務(wù)水平、工作積極性、職業(yè)發(fā)展前景3項(xiàng)自變量對(duì)總體工作境況評(píng)價(jià)均有正向影響(<0.05)。見表2。

圖1 基層醫(yī)務(wù)人員工作境況評(píng)價(jià)二分類比例Figure 1 Binary classification ratios of primary medical staff’s work situation evaluation

表1 基層醫(yī)務(wù)人員工作境況評(píng)價(jià)得分

表2 基層醫(yī)務(wù)人員總體工作境況評(píng)價(jià)的影響因素二分類Logistic回歸分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of influencing factors in the primary medical staff’s work situation evaluation

3 討論

浙江省在推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，對(duì)“雙下沉、兩提升”工作切實(shí)落實(shí)常態(tài)化、長(zhǎng)效化和升級(jí)化，使基層醫(yī)療服務(wù)整體水平有明顯提升。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，作為基層醫(yī)療服務(wù)一線的醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)共體成立以來(lái)的總體工作境況評(píng)分為(3.02±0.85)分，得分率為75.5%(評(píng)分3.02分/滿分4分)，處于中上水平。其中，工作境況評(píng)價(jià)中得分最高的是自身技能水平提升，這說(shuō)明醫(yī)共體建立后的專家團(tuán)隊(duì)下沉、技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)對(duì)口幫扶等，切實(shí)提升了基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。工作境況評(píng)價(jià)中得分最低的是收入變化，基層醫(yī)務(wù)人員表示在工作量增加的同時(shí)，績(jī)效考核不能很好地體現(xiàn)其工作量，這影響到他們提供服務(wù)的積極性和滿意度。建議可綜合考慮醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)難度、患者滿意度、上下級(jí)醫(yī)院間幫扶聯(lián)動(dòng)工作量、業(yè)務(wù)成長(zhǎng)與發(fā)展等指標(biāo)，以提質(zhì)增效作為考核導(dǎo)向，激勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員努力提升自己的業(yè)務(wù)水平。另外，可試點(diǎn)探索醫(yī)保結(jié)余基金的薪酬獎(jiǎng)勵(lì)模式。

雙因素理論中激勵(lì)因素是能夠改善員工的積極性和熱情、提高工作績(jī)效的因素；而保健因素能大大降低員工的不滿意程度，但并不能激發(fā)其積極性。只有激勵(lì)因素得到滿足的情況下，員工的積極性才能得到極大地調(diào)動(dòng)。本次分析發(fā)現(xiàn)激勵(lì)因素主要為工作量、技能水平提升、工作壓力，提示基層醫(yī)務(wù)人員相比工作外部的激勵(lì)來(lái)說(shuō)，工作本身所帶來(lái)適量增加的壓力與提升的技能水平，以及由此所形成的職業(yè)需求滿足感和自身工作價(jià)值的實(shí)現(xiàn)與肯定是他們更為看重的。浙江省醫(yī)共體建設(shè)以來(lái)，基層就診率明顯提升，居民對(duì)醫(yī)共體的滿意度也在提升，接下來(lái)如何持續(xù)提升基層醫(yī)務(wù)人員工作成就感顯得尤為重要。保健因素主要為收入變化、進(jìn)修培訓(xùn)機(jī)會(huì)、報(bào)酬分配合理性，主要跟績(jī)效分配及業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)有關(guān)。這提示應(yīng)根據(jù)基層醫(yī)務(wù)人員的不同需求和表現(xiàn)進(jìn)行差異化績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)多為基層醫(yī)務(wù)人員提供職業(yè)發(fā)展平臺(tái)及增加業(yè)務(wù)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，從而大力降低他們的不滿程度。

本研究還分析了基層醫(yī)務(wù)人員總體工作境況得分的影響因素，結(jié)果驗(yàn)證了雙因素理論中保健因素對(duì)總體滿意程度沒有顯著影響，而激勵(lì)因素中業(yè)務(wù)水平、工作積極性、職業(yè)發(fā)展前景三項(xiàng)自變量對(duì)總體滿意度均有顯著正向影響，提示需側(cè)重幫助基層醫(yī)務(wù)人員提升業(yè)務(wù)能力和發(fā)展平臺(tái)。建議可在醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和基層醫(yī)院分別設(shè)置一定比例的流動(dòng)送醫(yī)/送配崗位，形成雙向柔性流動(dòng)的晉升制度。

綜上，基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)共體成立以來(lái)的總體工作境況評(píng)價(jià)較好，可通過(guò)完善績(jī)效激勵(lì)機(jī)制、持續(xù)提升工作成就感、形成雙向柔性流動(dòng)的晉升制度等措施來(lái)提升其工作績(jī)效。