段曉敏 路嵐超

許昌市第五人民醫(yī)院(河南 許昌 461000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床骨科最常見疾病[1],主要由于纖維環(huán)、髓核及軟骨板退行性改變,導(dǎo)致髓核壓迫神經(jīng)根引起腰腿痛以及活動(dòng)功能受限。經(jīng)后路腰椎間融合術(shù)[2](Posterior lumbar interbody fusion,PLIF)是目前臨床治療LDH常用的手術(shù)方式,具有腰椎生理曲度重建和腰椎間融合率高的優(yōu)點(diǎn),由于手術(shù)損傷較大,部分患者術(shù)后會(huì)存有不同程度的神經(jīng)癥狀,感覺障礙、腰腿痛及下肢功能康復(fù)效果不佳。自擬強(qiáng)腰舒筋湯是通過中藥湯劑的傳統(tǒng)治療方法,能夠促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究旨在探討自擬強(qiáng)腰舒筋湯對(duì)LDH患者術(shù)后的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法選取我院18年1月-20年1月,老年LDH患者128例分為對(duì)照組和觀察組,各64例。對(duì)照組中,男34例,女30例;年齡60～71歲,平均(65.25±6.47)歲;病程6～18個(gè)月,平均(12.34±3.62)個(gè)月;病理分型:脫出型23例,膨出型22例,游離型19例。觀察組中,男32例,女32例;年齡60～72歲,平均(65.98±6.64)歲;病程6～18個(gè)月,平均(12.56±3.97)個(gè)月;病理分型:脫出型21例,膨出型25例,游離型18例。兩組在基線資料比較中,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)腰椎CT和MRI等影像學(xué)檢查符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];②年齡在60～72歲之間;③患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①有腰椎結(jié)核或腫瘤的患者;②合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者;③存在凝血功能障礙者;④有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者。

1.2方法 兩組患者均行PLIF。具體方法為:患者取俯臥位,墊空腹部,以手術(shù)節(jié)段的椎間為中心,縱向切開5cm的切口,依次切開患者的皮膚、皮下組織,然后在棘突肌止點(diǎn)切開骶脊肌,從棘突向患者身體兩側(cè)剝離腰椎旁的肌肉和軟組織,清除局部軟組織,暴露椎板。取四枚椎弓根釘,從椎弓根雙側(cè)置入,使用C型臂X線機(jī)對(duì)植入的椎弓根釘進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)位置沒有異常后進(jìn)行全椎板減壓。清除增厚的黃韌帶,從中擴(kuò)大神經(jīng)根側(cè)的隱窩,對(duì)神經(jīng)根管進(jìn)行松解,探查神經(jīng)根和脊髓是否處于松弛狀態(tài),沒有壓迫時(shí)牽開硬脊膜,在突出的腰椎間盤處做十字形的切口,對(duì)髓核進(jìn)行摘除,摘除后取適宜大小的聚醚醚酮材質(zhì)的椎間融合器一枚,植骨后置于椎間,安裝椎弓根釘縱向連桿,進(jìn)行固定,檢查位置良好后放置1條引流管,然后逐層縫合切口。

對(duì)照組:給予常規(guī)飲食指導(dǎo)和藥物治療。①飲食指導(dǎo):囑患者多吃魚肉蛋奶類食物,少食多餐,多飲水,注意維生素和鈣的補(bǔ)充。②藥物治療:給予甲鈷胺片(國藥準(zhǔn)字H20143107,規(guī)格:0.5mg×10片)1片/1次,3次/d;鹽酸乙哌立松片(國藥準(zhǔn)字H20010657,規(guī)格:0.5mg×20片)1片/1次,3次/d。

觀察組:增加自擬強(qiáng)腰舒筋湯。方藥組成:桂枝12g,黃芪15g,當(dāng)歸20g,白芍14g,乳香9g,川芎16g,牛膝20g,杜仲14g,地龍12g.偏血瘀加赤芍10g,桃仁15g;偏陽虛加山藥16g,補(bǔ)骨脂15g。偏見陰虛加五味子12g,當(dāng)歸10g。諸藥浸泡30min,武火煮沸,文火30～40min,剩余150ml,分早晚等服,1天1劑。

1.3觀察指標(biāo) (1)腰椎功能評(píng)分:采用ODI對(duì)患者生活自理能力、提物、疼痛強(qiáng)度和步行等10個(gè)問題,總分0～50分,分?jǐn)?shù)越高,表明功能障礙越嚴(yán)重。采用JOA對(duì)對(duì)患者生活能力、癥狀和體征進(jìn)行評(píng)分,總分0～30分,分?jǐn)?shù)越高,表明改善效果越好。

(2)腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度:在治療前后對(duì)患者腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量,腰椎前屈方法:患者直立,向前彎腰,正常時(shí)中指尖可達(dá)足面,腰椎呈弧形,一般為90°;腰椎后伸為30°。

(3)血清疼痛物質(zhì):在治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血5ml,經(jīng)離心沉淀后置于-20℃環(huán)境中保存待用,采用熒光分光度法測(cè)定去甲腎上腺素(Noradrenaline,NE)、多巴胺(Dopamine,DA)和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)水平。

2 結(jié)果

2.1腰椎功能評(píng)分

觀察組ODI、JOA評(píng)分改善幅度均高于對(duì)照組,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

2.2腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度 觀察組腰椎前屈和后伸升高幅度均高于對(duì)照組,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表1 腰椎功能評(píng)分分)n=64

表2 腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度

2.3血清疼痛物質(zhì) 觀察組NE、DA、5-HT水平降低幅度均高于對(duì)照組,P<0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 血清疼痛物質(zhì)

3 討論

LDH主要發(fā)病機(jī)制是腰椎退行性病變或在外力作用下導(dǎo)致腰椎遭受損害,引起髓核突出和纖維環(huán)破裂,壓迫馬尾神經(jīng),表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛的一種疾疾病。行PLIF能夠解除神經(jīng)根的壓迫,但是在術(shù)后會(huì)有下肢肌無力和腿麻等遺留癥狀[4]。中醫(yī)認(rèn)為,LDH患者在經(jīng)PLIF術(shù)后,雖已祛除有形之實(shí)邪,但手術(shù)會(huì)損傷腰椎以及鄰近組織,引起局部不可避免得產(chǎn)生離經(jīng)之血,正所謂機(jī)體損傷在外,氣血損傷在內(nèi),手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體氣血消耗,氣滯血瘀使腰腿痛等癥狀反復(fù),采用自擬強(qiáng)腰舒筋湯能夠活血化瘀,通絡(luò)止痛,提高患者術(shù)后活動(dòng)功能。

觀察組ODI、JOA評(píng)分改善幅度均高于對(duì)照組。甲鈷胺片能夠能促進(jìn)軸突運(yùn)輸和再生功能[5],改善周圍神經(jīng)病變。鹽酸乙哌立松片通過阻滯肌肉交感神經(jīng)的興奮,擴(kuò)張血管平滑肌,增加血流量,改善神經(jīng)損傷。PLIF能夠腰椎重建生理曲度,解除神經(jīng)根對(duì)腰椎的壓迫導(dǎo)致的疼痛和下肢麻木等癥狀,提高患者機(jī)體耐受和生活自理能力,緩解患者功能障礙。自擬強(qiáng)腰舒筋湯中,黃芪和桂枝具有抗炎、鎮(zhèn)痛和提高免疫力的作用,川芎和當(dāng)歸能夠活血化瘀,白芍能養(yǎng)血活血,乳香活血止痛,為臣藥,當(dāng)歸與川芎能夠促進(jìn)組織修復(fù)、再生、改善微循環(huán),牛膝能夠活血化瘀,地龍起到解痙活絡(luò)得作用,杜仲補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨,為佐藥。諸藥合用,能夠起到疏筋通絡(luò)[6]、補(bǔ)氣活血的功效,減輕患者痛苦和功能障礙。

LDH由于纖維環(huán)、髓核及軟骨板退行性改變,導(dǎo)致髓核壓迫神經(jīng)根引起腰腿痛和下肢麻木癥狀,引起腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低[7]。觀察組腰椎前屈和后伸升高幅度均高于對(duì)照組。PLIF是骨科常見的脊柱融合術(shù),通過側(cè)后方斜向植入單枚椎間融合器的椎體間融合,不僅能夠減少對(duì)后部結(jié)構(gòu)的損傷,增加脊柱的穩(wěn)定性,同時(shí)還能減少對(duì)神經(jīng)根以及馬尾神經(jīng)的牽拉[8],能夠重建腰椎生理曲度,增加患者腰椎前屈和后伸的角度。自擬強(qiáng)腰舒筋湯能夠緩解患者疼痛,加速機(jī)體全身血液循環(huán)、降低術(shù)后受壓組織和神經(jīng)根粘連,提高患者機(jī)能狀態(tài),增強(qiáng)腰椎活動(dòng)度,改善腰椎前屈和后伸的能力,提高生活質(zhì)量。

LDH患者由于神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致神經(jīng)代謝紊亂,會(huì)引起患者全身或局部疼痛介質(zhì)大量釋放,導(dǎo)致患者疼痛。觀察組NE、DA、5-HT水平降低幅度均高于對(duì)照組。目前,NE、DA和5-HT是與疼痛發(fā)生和加劇最密切的疼痛介質(zhì),通過第二信使作用于損傷部位,能夠刺激機(jī)體感覺神經(jīng)末梢產(chǎn)生痛感[9]。NE能夠強(qiáng)烈收縮血管作用,增強(qiáng)射血能力,DA由突觸或神經(jīng)細(xì)胞合成,能夠維持錐體外系神經(jīng)功能[10]。自擬強(qiáng)腰舒筋湯能夠通過降低椎間盤基質(zhì)纖維環(huán)的保護(hù)作用,擴(kuò)張血管,加速血液循環(huán),調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞功能,改善局部微循環(huán),降低神經(jīng)中樞對(duì)痛覺的敏感性,減少血清疼痛物質(zhì)的釋放。

綜上所述:自擬強(qiáng)腰舒筋湯對(duì)老年LDH患者效果確切,能夠通過活血化瘀、解痙止痛、強(qiáng)健筋骨的作用,提高患者腰椎給功能和活動(dòng)度,減少血清疼痛物質(zhì)的釋放,改善患者的生活質(zhì)量,值得推廣。