朱秀梅，余慶玲，李麗娟，藍(lán)雪兵，黃菲菲，彭山玲 綜述 孔 悅 審校

熱射病是中暑中最嚴(yán)重的類型，若不及時(shí)診治會(huì)危及生命，病死率達(dá) 80%，其發(fā)生與高溫(35℃以上的生活環(huán)境和 32℃以上的訓(xùn)練環(huán)境)、高濕環(huán)境(相對(duì)濕度在 60%以上)密切相關(guān)。現(xiàn)有研究主要集中于熱射病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療等方面，而對(duì)于熱射病的預(yù)防關(guān)注較少?？诜a(bǔ)液是預(yù)防熱射病的有效方法之一，而目前口服補(bǔ)液方案尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本文旨在對(duì)已有方案進(jìn)行綜述，以期為高溫高濕環(huán)境下預(yù)防熱射病的口服補(bǔ)液方案的制定提供科學(xué)的理論依據(jù)。

熱射病分為經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS)和勞力型熱射病(esertional heat storke，EHS)。國(guó)外資料顯示，CHS在夏季熱浪期間發(fā)病率為(1.76～2.65)/萬(wàn)，住院患者病死率為14%～65%，如此高的病死率不能排除與其已存在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)，合并低血壓的EHS病死率>30%，而 ICU患者病死率>60%。據(jù)報(bào)道，現(xiàn)階段在我國(guó)該疾病的死亡率高達(dá)70%。EHS具有發(fā)病急、進(jìn)展快及病死率高的特點(diǎn)。EHS主要發(fā)生于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的人群，在夏季參訓(xùn)的官兵、運(yùn)動(dòng)員、消防員等較常見。目前需要引起重視的是，因?yàn)榄h(huán)境因素、個(gè)人體力活動(dòng)強(qiáng)度、執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，且不能確定對(duì)于患者的早期現(xiàn)場(chǎng)處理是否合理，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)各地報(bào)道的熱射病發(fā)病率和病死率差異較大，可能不具有可比性。

1 補(bǔ)液鹽和蘇打水

如何預(yù)防熱射病并發(fā)癥的發(fā)生是目前的研究重點(diǎn)，其中，運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥是勞力性熱射病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一?？诜a(bǔ)液鹽和蘇打水可預(yù)防運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥的發(fā)生。錢遠(yuǎn)宇等研究指出橫紋肌溶解癥以血清肌酸激酶、肌紅蛋白、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等各種酶升高為特征。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷導(dǎo)致肌肉損傷越重，肌酸激酶越高，易發(fā)生橫紋肌溶解癥。劉長(zhǎng)青等對(duì)同時(shí)進(jìn)行 5 km越野長(zhǎng)跑的 400名戰(zhàn)士采取隨機(jī)分組的方法給予不同的補(bǔ)液方法，A組飲用白開水，B組飲用口服補(bǔ)液鹽，C組飲用口服蘇打水，D組飲用補(bǔ)液鹽加蘇打水。通過(guò)對(duì)四組生命體征、肌酸激酶、肌肉酸痛持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，探討不同補(bǔ)液方案對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解的效果。其研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中同時(shí)口服補(bǔ)液鹽和蘇打水對(duì)降低肌紅蛋白尤其是肌酸激酶效果最好，可縮短肌肉酸痛時(shí)間，這提示該補(bǔ)液方案可能對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解有效?？诜a(bǔ)液鹽是 WHO推薦的口服補(bǔ)液用品，在臨床中應(yīng)用廣泛，口服后能夠迅速補(bǔ)充水分，補(bǔ)充有效循環(huán)血量，補(bǔ)充電解質(zhì)丟失，減輕機(jī)體酸中毒。蘇打水可堿化尿液，減緩肌紅蛋白對(duì)腎小管等部位的毒性，促進(jìn)肌紅蛋白等物質(zhì)的排泄，預(yù)防橫紋肌溶解癥。因此，同時(shí)口服補(bǔ)液鹽和蘇打水對(duì)于預(yù)防橫紋肌溶解癥的發(fā)生效果更佳。

2 谷氨酰胺聯(lián)合維生素C

可預(yù)防腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。熱射病及其并發(fā)癥的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是氧化應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素血癥，有效降低內(nèi)毒血癥和氧化應(yīng)激是預(yù)防該病的主要措施。牟東等為研究谷氨酰胺聯(lián)合維生素 C 對(duì)中暑及內(nèi)毒血癥的預(yù)防效果，通過(guò)對(duì) 48例在高熱環(huán)境下軍事訓(xùn)練的士兵隨機(jī)分組，結(jié)果表明加用谷氨酰胺聯(lián)合維生素C，訓(xùn)練后血漿內(nèi)毒素含量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。齊永法研究顯示，軍事訓(xùn)練結(jié)束后，常規(guī)組采用口服補(bǔ)液鹽進(jìn)行預(yù)防治療，其內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為 8.33%(5/60)，聯(lián)合組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺膠囊和維生素C片進(jìn)預(yù)防治療，其內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為 1.67%(1/60)， 聯(lián)合組患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，二者相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上研究結(jié)果同薛世祥等的大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致，證明了谷氨酰胺聯(lián)合維生素C可有效用于高熱訓(xùn)練中暑及內(nèi)毒素血癥的早期預(yù)防。

3 微量元素或電解質(zhì)

補(bǔ)充微量元素或電解質(zhì)可預(yù)防熱射病的發(fā)生。高強(qiáng)度體能訓(xùn)練使機(jī)體某些電解質(zhì)及微量元素隨著體液排出而丟失，導(dǎo)致體能下降和發(fā)生熱射病。李成亮等通過(guò)對(duì)受試者訓(xùn)練前 10 min、訓(xùn)練結(jié)束后 2 min及2 h抽取的靜脈血的分析，了解口服補(bǔ)液鹽對(duì)受試者 Na 、Cl 、Glu 、CK 及 CK-MB 含量的影響，試驗(yàn)結(jié)果顯示，高強(qiáng)度體能訓(xùn)練中戰(zhàn)士體液及能源物質(zhì)消耗比較大，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。有研究發(fā)現(xiàn)熱射病早期即有大量出汗，伴水、鈉流失過(guò)多，在補(bǔ)充水分時(shí)往往忽略補(bǔ)充鹽分而易引起電解質(zhì)紊亂。寧波等同時(shí)證實(shí)這一觀點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)低鈉血癥可誘發(fā)熱痙攣 和熱暈厥，建議口服等滲鹽液或者含鈉豐富食物快速補(bǔ)鈉緩解癥狀。林育芳等發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性口服補(bǔ)液鹽Ⅲ可降低血鉀，提高血鈉血氯。所以，口服補(bǔ)液鹽溶液較常規(guī)能量補(bǔ)給能更及時(shí)、有效的改善電解質(zhì)紊亂和降低心肌細(xì)胞功能的損傷，補(bǔ)充戰(zhàn)士體能。

4 運(yùn)動(dòng)飲料

運(yùn)動(dòng)前可補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)飲料，增加機(jī)體儲(chǔ)水能力，提高血糖含量，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。在高溫高濕環(huán)境中，脫水是對(duì)健康和運(yùn)動(dòng)能力的極大挑戰(zhàn)，高溫高濕環(huán)境中由于脫水，而無(wú)法持續(xù)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致中暑，甚至重癥中暑。為解決此問(wèn)題，多項(xiàng)研究通過(guò)對(duì) 25名自行車愛好者在運(yùn)動(dòng)前補(bǔ)充甘油飲料(成分:甘油 1 g/kg體重、果維1.5 ml/kg體重、水20 ml/kg體重)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)前補(bǔ)充甘油運(yùn)動(dòng)飲料能顯著增加集體儲(chǔ)水能力、減少體內(nèi)乳酸蓄積從而延緩運(yùn)動(dòng)疲勞，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。此外，李明通過(guò)對(duì)含糖類運(yùn)動(dòng)飲料(11.4%Na+5.9糖類)與口服補(bǔ)液鹽對(duì)高溫環(huán)境下大鼠新陳代謝的影響進(jìn)行比較分析，證實(shí)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中補(bǔ)水時(shí)，運(yùn)動(dòng)飲料和口服補(bǔ)液鹽都能改善電解質(zhì)紊亂，降低出汗率和脫水率，提高血糖含量。且國(guó)外有研究表明，在有限的CHO攝入量和較長(zhǎng)的高強(qiáng)度工作時(shí)間的情況下，碳水化合物運(yùn)動(dòng)飲料與口服補(bǔ)液在運(yùn)動(dòng)前90 min血糖含量無(wú)明顯差異，在運(yùn)動(dòng)后90～120 min口服補(bǔ)液組的血糖值為105 mg/dl降至95 mg/dl，糖類運(yùn)動(dòng)飲料組的血糖值為118 mg/dl降至115 mg/dl，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)飲料能更好地維持血糖水平，從而延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，為更優(yōu)選擇。

5 補(bǔ) 水

訓(xùn)練過(guò)程中補(bǔ)水的科學(xué)合理性也至關(guān)重要。趙守謙等指出，在軍事訓(xùn)練過(guò)程中不僅要補(bǔ)水，更要科學(xué)合理性地安排補(bǔ)水時(shí)間及補(bǔ)水量，建議訓(xùn)練前2～3 h喝500～600 ml水或者運(yùn)動(dòng)型飲料或淡鹽水，訓(xùn)練前10～20 min再喝200～300 ml，訓(xùn)練中出汗多就再補(bǔ)充200～300 ml。為了維持足夠的水分，在完成訓(xùn)練后的2 h內(nèi)還應(yīng)補(bǔ)足喪失的水分，每損失500 mg體重，應(yīng)補(bǔ)充600～700 ml運(yùn)動(dòng)型飲料或淡鹽水。簡(jiǎn)明等研究對(duì)戰(zhàn)士進(jìn)行3000 m越野跑時(shí)在1000 m處飲口服補(bǔ)液500 ml，并在終點(diǎn)處飲口服補(bǔ)液200 ml，研究結(jié)果顯示，個(gè)人因素中，補(bǔ)水不夠、睡眠不足、有潛在疾病還要進(jìn)行訓(xùn)練是誘發(fā)EHS的主要原因。以上科學(xué)合理補(bǔ)液對(duì)中暑有一定預(yù)防作用的結(jié)論在王雅嬌等、李代波等的研究中提及?？梢娪?xùn)練過(guò)程中補(bǔ)水的科學(xué)合理性以及提高參訓(xùn)人員加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)都至關(guān)重要。

目前，對(duì)熱射病并發(fā)癥的預(yù)防為目的的口服補(bǔ)液方案已有研究，但研究重點(diǎn)是在預(yù)防運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥、防止電解質(zhì)紊亂和降低腸源性內(nèi)毒血癥的發(fā)生，并沒有形成統(tǒng)一的方案。隨著對(duì)熱射病的病理生理學(xué)機(jī)制的進(jìn)一步深入，對(duì)補(bǔ)液的時(shí)機(jī)及補(bǔ)液量也進(jìn)行了探討，訓(xùn)練中途補(bǔ)水還要因人而異。所以科學(xué)合理的口服補(bǔ)液方案，對(duì)于預(yù)防熱射病的發(fā)生具有重要的意義，還有待進(jìn)一步研究。此外，隨著傳統(tǒng)中醫(yī)的發(fā)展及飲食的重要性日益突顯，在以后熱射病的預(yù)防中，可以考慮加入中草藥成分或訓(xùn)練前后補(bǔ)充食物中的蛋白質(zhì)、維生素，在進(jìn)餐時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鹽，如選擇含鹽飲料、菜湯和鹽漬食品。