張善星，王 龍，王耀霆，李眾利，王志剛，劉玉杰，魏 民，李春寶*

（1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院骨傷科，浙江杭州 310060；2.解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853）

股骨髖臼撞擊（femoroacetabular impingement,FAI）是由于髖臼及股骨近端形態(tài)異常導致髖關(guān)節(jié)在活動時發(fā)生盂唇撕裂和關(guān)節(jié)軟骨損傷引發(fā)髖關(guān)節(jié)疼痛，是中青年患者髖關(guān)節(jié)疼痛的最常見原因[1]，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能有效緩解甚至消除FAI患者的疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)活動功能[2，3]。然而，髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)復雜，除了有關(guān)節(jié)內(nèi)的盂唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷，F(xiàn)AI患者還常常伴發(fā)關(guān)節(jié)外病變，如外側(cè)彈響髖（exter?nal snapping hip,ESH）、大轉(zhuǎn)子滑囊炎、內(nèi)側(cè)彈響髖、臀區(qū)深部綜合征（deep gluteal syndrome,DGS）等[4]。ESH是由于股骨大轉(zhuǎn)子處的髂脛束后部及臀大肌腱止點前緣增生肥厚導致其張力過大，髂脛束會隨著髖關(guān)節(jié)屈伸而在股骨大轉(zhuǎn)子隆起處跳躍并發(fā)生彈響[5，6]。對于此類患者，本院近年來采用髖關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合鏡下髂脛束松解進行手術(shù)治療，療效滿意。

目前，髂脛束松解對于FAI患者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果的影響尚不明確。因此，本研究對本院患FAI合并ESH行髖關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合鏡下髂脛束松解手術(shù)的患者的臨床資料進行回顧性研究，并將該組患者與單純FAI患者行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后效果進行比較研究，對比評估鏡下髂脛束松解對髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）符合FAI的臨床與影像診斷標準；（2）站立位髖關(guān)節(jié)屈伸時可在患髖大轉(zhuǎn)子處觸及或聞及彈響；髖關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛伴有大轉(zhuǎn)子區(qū)域壓痛；（3）MRI可見大轉(zhuǎn)子附近的髂脛束增厚，兩者之間可見高信號炎性反應帶；（4）經(jīng)3個月以上的保守治療，效果不佳。

排除標準：（1）有髖關(guān)節(jié)骨折、脫位史；（2）行髖關(guān)節(jié)鏡翻修或者雙側(cè)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；（3）明顯髖關(guān)節(jié)發(fā)育畸形，包括發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等；（4） 髖關(guān)節(jié)明顯退變，T?nnis II 級以上[7]；（5）伴有其他疾病，如腰部退變、梨狀肌綜合征、臀中肌腱損傷等。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年1月—2019年6月于本院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的臨床資料。符合上述標準的25例FAI合并ESH患者納入觀察組，包括男8例，女17例；平均年齡（33.08±7.70）歲。同期，年齡、性別與觀察組相匹配的因單純FAI行髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)的25例患者納入對照組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、側(cè)別、病程和FAI類型的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

首先行髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變。分別建立前外側(cè)（anterolateral portal,AL）和改良中前入口（midanterolateral portal,MA）入路，于兩入路之間橫行切開前方關(guān)節(jié)囊，對中央間室內(nèi)的盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、圓韌帶、髖臼底等進行探查，確定盂唇撕裂范圍，用射頻刀清理盂唇近端軟組織，暴露髖臼骨質(zhì)，用球形磨鉆磨除鉗夾型骨贅，為盂唇修復準備骨床。在AL入路遠端5～7 cm處建立遠端前外側(cè)入路（distal antero?lateral portal,DALA），經(jīng)該入路置入盂唇修復錨釘，將錨釘置入距離髖臼緣1～2 mm的骨床并縫合固定撕裂的盂唇。如臼底有嚴重炎癥病變、圓韌帶損傷等，對臼底滑膜組織及圓韌帶進行清理。中央間室病變處理完畢后，緩慢釋放患肢牽引，將關(guān)節(jié)鏡置入AL入路，以射頻刀經(jīng)DALA入路沿股骨頸軸線縱行切開前方關(guān)節(jié)囊，直至完全暴露頭頸交界區(qū)的凸輪骨贅。用磨鉆磨除凸輪骨贅并行頭-頸成形術(shù)。通過透視和鏡下觀察，確認撞擊完全解除。對切開的關(guān)節(jié)囊行邊對邊縫合，手術(shù)切口縫合后對照組手術(shù)結(jié)束。

觀察組繼續(xù)行鏡下髂脛束松解。維持髖關(guān)節(jié)伸直中立位，用交換棒于股骨大轉(zhuǎn)子處的髂脛束淺層鈍性分離，形成操作腔隙，將關(guān)節(jié)鏡經(jīng)AL入路置入觀察（圖1a），射頻刀經(jīng)DALA入路對髂脛束表層組織充分止血并確認其前后緣，隨后于大轉(zhuǎn)子最隆起部位橫行切開髂脛束，切口向前止于闊筋膜張肌后緣，向后達臀大肌前緣（圖1b）。待髂脛束充分切開后，使用射頻刀和刨刀清理其深層的炎性滑囊組織。屈伸髖關(guān)節(jié)確認彈響完全消除，充分止血后縫合皮膚切口。

圖1 患者，女，27歲，右側(cè)股骨髖臼撞擊合并外側(cè)彈響髖，采用髖關(guān)節(jié)鏡完成關(guān)節(jié)內(nèi)操作后行鏡下髂脛束松解 1a:行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時所用的入路，包括前外側(cè)入路、中前入路和遠端前外側(cè)入路 1b:示意圖表示由前外側(cè)入口置入髖關(guān)節(jié)鏡，由遠端前外側(cè)入口置入射頻刀 1c:鏡下用射頻刀于股骨大轉(zhuǎn)子平面橫形切開松解髂脛束

兩組患者均采取相同的術(shù)后康復方案。術(shù)后4周內(nèi)服用塞來昔布200 mg，2次/d。術(shù)后次日扶雙拐下地行走，患肢少許負重，同時加強臀中肌、腰背肌和股四頭肌肌力訓練。髖關(guān)節(jié)屈曲可達90°，限制內(nèi)外旋和后伸。術(shù)后4～6周內(nèi)逐漸增加患肢負重，直至可完全脫拐行走。術(shù)后3個月開始慢跑、爬樓梯等訓練。

1.4 評價指標

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、國際髖關(guān)節(jié)結(jié)果工具評分 （International Hip Outcome Tool,iHOT-33）、改良Harris髖關(guān)節(jié)評分（modified Harris Hip Scores，mHHS）[8，9]，以及下肢伸直位髖內(nèi)收活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。行影像學檢查，測量外側(cè)邊緣中心角（lateral center edge,LCE）、α角和股骨頭頸偏距（femoral head neck offset,FHNO），按T?nnis評級評估骨關(guān)節(jié)炎情況[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以ˉ±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，術(shù)中均無重要血管、神經(jīng)和內(nèi)臟損傷。鏡下兩組患者均發(fā)現(xiàn)FAI病變，給予磨除骨贅，解除撞擊。兩組均見盂唇損傷，均行盂唇修復。兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果見表2，觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組（P<0.05），但是，兩組術(shù)后完全脫拐行走時間、切口愈合等級和住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。早期不良反應方面，會陰部麻木感觀察組2例，對照組1例，未經(jīng)特殊處理，均于1周內(nèi)癥狀消失。所有患者術(shù)后均無肢體麻痹、深部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果與比較

2.2 隨防結(jié)果

所有患者均獲12個月以上隨訪，隨訪過程中，兩組患者癥狀均顯著改善，均無再次翻修手術(shù)者。觀察組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)彈響和髖關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛均消除，未見ESH復發(fā)。

兩組患者隨訪資料見表3。與術(shù)前相比，末次隨訪時，兩組患者VAS評分顯著降低（P<0.05），而mHHS評分和iHOT-33評分顯著增加（P<0.05）；觀察組伸直內(nèi)收ROM顯著增加（P<0.05）。術(shù)前，觀察組VAS評分顯著高于對照組（P<0.05），觀察組iHOT-33評分顯著低于對照組（P<0.05），觀察組伸直內(nèi)收ROM顯著小于對照組（P<0.05）；末次隨訪時，兩組上述指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標V A S評分（分）m H H S評分（分）0.0 8 5 0.9 0 9 i H O T-3 3評分（分）伸直內(nèi)收R O M（°）<0.0 0 1 0.1 0 1時間點術(shù)前末次隨訪時P值術(shù)前末次隨訪時P值術(shù)前末次隨訪時P值術(shù)前末次隨訪時P值對照組（n=2 5）4.7 6±1.0 1 0.8 0±1.0 8<0.0 0 1 5 9.0 0±6.7 1 8 2.1 6±7.9 1<0.0 0 1 4 8.8 0±6.9 2 7 2.4 8±7.8 9<0.0 0 1 2 4.2 0±5.8 9 2 3.8 0±5.2 6 0.0 4 0觀察組（n=2 5）5.4 4±0.9 6 0.9 6±1.0 2<0.0 0 1 5 5.4 8±7.4 1 8 2.4 4±9.3 5<0.0 0 1 4 2.2 8±7.7 4 7 0.2 8±9.5 6<0.0 0 1 1 5.0 8±4.7 2 2 1.8 0±2.8 4<0.0 0 1 P值0.0 1 9 0.5 9 3 0.0 0 3 0.3 7 9

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組患者α角顯著減小（P<0.05），F(xiàn)H?NO顯著增加（P<0.05），LCE角和T?nnis分級無顯著改變（P>0.05）。相應時間點，兩組間α角、FHON、LCE角和T?nnis分級的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像測量結(jié)果（±s）與比較

3 討論

近年來，隨著FAI概念的普及以及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡已成為FAI手術(shù)治療的首選[10～13]。然而，髖關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)復雜，F(xiàn)AI患者還常并發(fā)關(guān)節(jié)外病變，如ESH、髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)彈響、臀區(qū)深部綜合征等?；颊叱霈F(xiàn)ESH的原因很多，除髂脛束后部及臀大肌腱止點前緣增厚或變緊外，髂脛束與股骨大轉(zhuǎn)子間應力關(guān)系改變也是導致ESH的常見因素。股骨頸干角變小，大轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)等也可以導致髂脛束在大轉(zhuǎn)子處張力過大而產(chǎn)生彈響。除了髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形態(tài)異常，F(xiàn)AI患者還多存在步態(tài)力學改變、骨盆肌力不平衡和腰骶部異常等問題，導致大轉(zhuǎn)子處更容易發(fā)生病變[14～16]。本研究的基線研究結(jié)果顯示，F(xiàn)AI合并ESH的患者的平均術(shù)前iHOT-33和VAS疼痛評分比年齡、性別相匹配的單純FAI患者差，可見合并ESH時會加重FAI患者的臨床癥狀。

對于FAI合并ESH的治療策略尚無研究報道。單純ESH患者均應先行保守治療，包括休息、避免做誘發(fā)彈響的動作、髂脛束拉伸、口服消炎鎮(zhèn)痛藥物、局部類固醇注射等。保守治療效果不佳者可行手術(shù)治療[17～20]。作者在前期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AI合并ESH患者行髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后髖關(guān)節(jié)彈響以及大轉(zhuǎn)子處疼痛會對髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復及患者滿意度產(chǎn)生不利影響。因此，近年來在對保守治療無效的FAI合并ESH患者施行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，在關(guān)節(jié)內(nèi)病變處理完畢后同時予鏡下髂脛束松解，達到同時消除FAI和ESH的目的。本研究結(jié)果顯示，與單純FAI行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比，觀察組患者術(shù)后1年隨訪時iHOT-33、mHSS等關(guān)節(jié)功能評分、VAS疼痛評分以及VAS滿意度評分均無明顯差異，表明髂脛束橫行松解不會對患者髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能康復產(chǎn)生負面影響。

髂脛束松解技術(shù)在近幾十年來不斷改良，開放手術(shù)包括髂脛束部分切除術(shù)、髂脛束“Z”字成形術(shù)或改良的“Z”字成形術(shù)、橫行切開術(shù)等，上述技術(shù)均能有效消除髖關(guān)節(jié)外側(cè)彈響，但容易導致髖關(guān)節(jié)外側(cè)殘留疼痛[18]。近年來，內(nèi)鏡手術(shù)逐漸應用于治療ESH或者大轉(zhuǎn)子滑囊炎等大轉(zhuǎn)子周圍疾病。劉玉杰等[21，22]在國內(nèi)率先開展了關(guān)節(jié)鏡下對大轉(zhuǎn)子周圍包括髂脛束等軟組織單純橫行松解治療臀肌攣縮癥。Ilizaliturri等[18]報道鏡下髂脛束松解治療ESH技術(shù)。此后，內(nèi)鏡下髂脛束橫行切斷松解、內(nèi)鏡下臀大肌腱髂脛束止點松解、“十”字切開等治療外側(cè)彈響髖或大轉(zhuǎn)子滑囊炎技術(shù)被先后報道[23～26]。雖然無法證明何種松解技術(shù)對于消除外側(cè)彈響髖最佳，但筆者認為采用鏡下髂脛束橫行松解技術(shù)治療FAI合并ESH患者時有如下優(yōu)勢：（1）橫行切開技術(shù)操作簡單，確認大轉(zhuǎn)子最隆起部位后在該高度對髂脛束進行由前向后松解，切口越長，對髂脛束松解越徹底，透視可以幫助初學者確認切開位置；（2）大轉(zhuǎn)子周圍無重要神經(jīng)、血管分布，橫行切開松解技術(shù)安全性高，手術(shù)并發(fā)癥少；（3） 手術(shù)無需轉(zhuǎn)換為傳統(tǒng)髂脛束切開的側(cè)臥位，延用髖關(guān)節(jié)鏡處理FAIS后的仰臥位和手術(shù)入路即可完成操作，簡單高效；（4）髂脛束切開后可行屈伸髖關(guān)節(jié)評估彈響是否消失，確保手術(shù)效果。

綜述所述，F(xiàn)AI合并ESH患者行髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)聯(lián)合鏡下髂脛束松解可有效消除ESH及髖外側(cè)疼痛，術(shù)后1年的疼痛及髖關(guān)節(jié)功能與單純FAI行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者相當。該技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、安全高效、無需變換體位等優(yōu)勢，有望成為FAI合并ESH手術(shù)治療的首選技術(shù)。