髖關節(jié)鏡手術入路建立的學習曲線分析△

李海鵬，辛培源，石麗軍，朱娟麗，王明新，王 龍，王耀霆，劉玉杰，李春寶*

（1.解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心骨科醫(yī)學部運動醫(yī)學科，北京 100037；2.解放軍93721部隊醫(yī)院，山西朔州 038300）

在運動醫(yī)學領域髖關節(jié)鏡開展相對較晚，近十年來發(fā)展迅速[1]。據(jù)文獻報道美國自2005年至2013年期間，髖關節(jié)鏡的手術量增加了5倍[2]。然而，髖關節(jié)鏡技術要求高、難度大，需要較長時間的訓練，陡峭的學習曲線[3]，其中最主要的技術挑戰(zhàn)之一就是手術入路的建立。本文就2016年5月—2019年2月以來開展髖關節(jié)鏡，建立手術入路的體會加以概述，為初學者提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年5月—2019年2月筆者開展髖關節(jié)鏡手術50例。其中男41例，女9例；年齡15～67歲，平均（30.82±12.78）歲；右髖22例，左髖28例。髖關節(jié)撞擊綜合征30例，髖關節(jié)滑膜炎6例，股骨頭壞死5例，股骨頭骨軟骨損傷4例，髖關節(jié)骨關節(jié)炎2例，髖關節(jié)滑膜軟骨瘤病2例，圓韌帶損傷1例。本組手術采用統(tǒng)一標準流程進行，由作者主刀完成。本研究獲解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術操作

患者全身麻醉后仰臥位，雙下肢置于牽引床上并固定，保護會陰部。術區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單。術側下肢牽引，內(nèi)收內(nèi)旋髖關節(jié)，經(jīng)C形臂X線機透視關節(jié)間隙牽開達8～10 mm后。常規(guī)建立前外側入路（anterolateral portal,AL），置入關節(jié)鏡，在關節(jié)鏡監(jiān)視下建立中前輔助入路（mid-anterolateral portal,MA）。切開關節(jié)囊，連通前外側和前方通道。探查髖關節(jié)中央間室的盂唇、髖臼及股骨頭軟骨、髖臼窩及圓韌帶等區(qū)域，根據(jù)病變情況予以相應處理。術中采用醫(yī)學影像處理系統(tǒng)進行拍照或錄像記錄手術信息，手術結束由作者根據(jù)影像系統(tǒng)記錄情況書寫手術記錄。

1.3 評價指標

資料統(tǒng)計包括患者一般情況、前外側入路和中前輔助入路建立時間，術中透視及影像學資料，將50例資料根據(jù)手術時間先后順序分為10組，每5例為1組，對每組信息資料進行統(tǒng)計學分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 建立手術入路情況

AL建立時間平均（7.20±4.47）min，MA建立時間平均（22.12±10.79）min，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MA建立時間較AL長，顯示MA的建立是髖關節(jié)鏡手術學習曲線的難點。

2.2 入路建立的學習曲線

AL 建立時間依次為：（14.80±4.44） min，（14.20±3.11） min，（9.20±3.27） min，（5.60±1.51）min，（5.20±1.30） min，（5.40±1.82） min，（4.40±1.14） min，（4.00±1.00） min，（4.40±1.67） min 和（4.80±1.48）min。前外側入口建立的學習曲線見圖1a。隨病例數(shù)的積累，所需時間顯著下降（P<0.05）；至第20例以后，學習曲線趨于平穩(wěn)。差異已無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

圖1 各組手術入路建立時間變化曲線 1a:AL建立的學習曲線，隨病例數(shù)積累，AL建立所需時間顯著減少，20例（第4組）以后趨于平穩(wěn) 1b:MA建立的學習曲線，隨病例數(shù)積累，MA建立所需時間顯著減少，35例（第7組）以后趨于平穩(wěn)

MA各組患者建立時間依次為，（34.40±8.85）min，（38.60±9.48）min，（26.40±4.72）min，（26.80±5.93） min，（25.60±5.32） min，（19.40±7.57） min，（11.60±0.89） min，（12.00±4.95） min，（11.20±2.17） min，（15.20±3.03） min。學習曲線見圖 1b。隨病例數(shù)的積累，所需時間顯著下降（P<0.05）；但是，至第35例以后，學習曲線趨于平穩(wěn)。差異已無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

髖關節(jié)鏡近十年來國內(nèi)外發(fā)展迅速，是運動醫(yī)學領熱門話題之一[4，5]。髖關節(jié)鏡技術要求高、難度大，通常需要較長時間的學習曲線[6]。國外有文獻報道了髖關節(jié)鏡的學習曲線情況[7-10]。Lee[7]對 40 例接受髖關節(jié)鏡患者的情況進行了評估，通過CUSUM分析顯示，熟練掌握髖關節(jié)鏡手術需要大約20個病例的學習期。Konan[10]前瞻性地回顧了1999-2004年前100例髖關節(jié)鏡手術情況，顯示前30例手術時間縮短最快，后30例趨于平穩(wěn)，證實髖關節(jié)鏡手術前30例是完成學習曲線的關鍵。Hoppe[3]對6項研究共1 063例患者進行了系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)前30例作為外科醫(yī)生經(jīng)驗中區(qū)分早期和晚期病例的臨界點時，手術時間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少。上述研究通過手術時間的減少，對病例數(shù)提出了完成學習曲線的觀點，然而并未對影響手術時間的因素進行分析。

眾所周知，手術時間的影響因素多，以手術時間作為一個唯一的衡量指標不足以評估髖關節(jié)鏡的學習曲線。Kautzner[9]在髖關節(jié)鏡學習曲線的前瞻性研究中觀察到在髖關節(jié)鏡訓練的早期階段，手術入路的建立耗費了大量的手術和牽引時間，而隨著髖關節(jié)鏡手術經(jīng)驗的增加，入路建立所需的時間會明顯縮短。髖關節(jié)由于位置深在、解剖結構復雜、周圍軟組織厚、神經(jīng)血管豐富、股骨頭和髖臼匹配度高等解剖特點，手術入路建立過程中存在很大的困難[6]。建立手術入路通常是髖關節(jié)鏡手術中遇到的技術挑戰(zhàn)之一[11，12]。因此對髖關節(jié)鏡手術建立入路的學習曲線進行分析，有利于初學者早期開展髖關節(jié)鏡手術。

本研究針對髖關節(jié)鏡常規(guī)使用的AL和MA的學習曲線進行了分析，結果顯示MA建立時間明顯較AL更長，顯示MA的建立是髖關節(jié)鏡手術學習曲線的難點，AL建立相對比較簡單，20例手術以后學習曲線趨于平穩(wěn)，而MA需要35例的學習曲線方可達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)。

本研究獲得了和既往研究相似的結果，并清楚的指出了影響髖關節(jié)鏡學習曲線的關鍵因素。AL是髖關節(jié)鏡首先建立的觀察入路，通常在C形臂X線機透視建立，因此學習曲線相對簡單[13]。MA是在關節(jié)鏡監(jiān)視下利用三角會聚的技術方法實施穿刺建立[14]。由于髖關節(jié)的組織豐厚，髖關節(jié)腔位置深，穿刺路徑復雜，需要根據(jù)患者體型情況調整穿刺角度，因此需要較長時間的學習曲線期[15]。

綜上所述，手術入路建立是髖關節(jié)鏡學習的關鍵環(huán)節(jié)之一，AL的建立相對較為容易，MA建立是髖關節(jié)鏡手術學習曲線的難點，通常需要35例手術才能完成學習曲線。