王穎維 張桂鷗 何艷茹 王雨生

瞼緣部輪匝肌纖維體過度發(fā)育或瞼板發(fā)育不全，是先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的主要原因[1]。雖然部分患者隨年齡增長可自然改善，但仍有較多患者出現(xiàn)眼部不適，甚至導(dǎo)致角膜上皮損傷，出現(xiàn)角膜潰瘍等嚴(yán)重眼表病變[2]。臨床上通常在病變引起明顯角膜刺激癥狀而經(jīng)保守治療無效時(shí)手術(shù)治療[1]。目前，針對(duì)治療先天下瞼內(nèi)翻倒睫的手術(shù)方式有縫線法、眼輪匝肌切除、電解或切除倒睫等，其中縫線法和眼輪匝肌切除術(shù)是常見的手術(shù)方式[3]，對(duì)于術(shù)后效果評(píng)價(jià)文獻(xiàn)多集中在內(nèi)翻倒睫位置矯正的有效概率和復(fù)發(fā)概率上[4]，較少涉及術(shù)后眼表微環(huán)境及視功能方面的評(píng)估，我們將觀察結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

一、觀察對(duì)象

前瞻性病例對(duì)照研究。所有病例為西京醫(yī)院眼科2013年9月至2018年2月期間住院先天性下眼瞼內(nèi)翻倒睫患者，依手術(shù)方式不同將本組資料分為兩組。縫線法組62例(103只眼)，雙眼41例，單眼21例；男性27例(47只眼)，女性35例(56只眼)；年齡(6.8±2.7)歲(3～13歲)。眼輪匝肌切除術(shù)(以下簡稱切除術(shù))組57例(95只眼)，雙眼38例，單眼19例；男性21例(37只眼)，女性36例(58只眼)；年齡(6.1±3.7)歲(4～15歲)。兩組基本情況比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 縫線法組和切除術(shù)組觀察對(duì)象基本情況

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)均為先天性下瞼內(nèi)翻倒睫，部分伴內(nèi)眥贅皮; (2) 伴有眼表刺激癥狀: 不同程度的眼部異物感、刺痛、畏光、流淚、揉眼、眼紅等癥狀，角膜熒光素染色陽性。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)過敏、感染等眼表炎癥，或合并其它急需治療的眼內(nèi)病變；(2)先天性小瞼裂綜合征、先天性上瞼下垂、唐氏綜合征等眼瞼發(fā)育異常及其他原因所致瘢痕性眼瞼內(nèi)翻倒睫；(3)身體其他傷口處見明顯的瘢痕增生者。所有手術(shù)均由同一名術(shù)者完成，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人簽署手術(shù)知情同意書。

二、手術(shù)方法

麻醉：對(duì)于年齡偏小不能配合者采用全身麻醉，稍大配合良好的患者給予下眼瞼皮下浸潤麻醉。

縫線法：采用褥式縫線法，并將膠管固定于皮膚面，縫線結(jié)扎松緊度以下瞼緣輕度外翻狀為宜，1周拆線。眼輪匝肌切除術(shù)：自下瞼緣外約2 mm睫毛外側(cè)水平切開皮膚，長度根據(jù)倒睫范圍，切除部分眼輪匝肌及多余皮膚組織，附帶遠(yuǎn)端瞼板組織間斷對(duì)位縫合皮膚切口，效果以瞼緣與眼球相切、無明顯外翻、內(nèi)翻睫毛矯正為宜。

術(shù)后藥物點(diǎn)眼：左氧氟沙星滴眼液滴眼3次/d，玻璃酸鈉滴眼液滴眼3次/d，紅霉素眼膏外涂1次/d。術(shù)后1周拆線。

三、術(shù)后療效評(píng)估

觀察指標(biāo)：(1)下瞼內(nèi)翻倒睫矯正情況，有無復(fù)發(fā)；(2)淚膜破裂時(shí)間(break up time,BUT)：兩組術(shù)式中選擇能配合檢查、無不良用眼習(xí)慣的患兒(縫線法組32只眼、切除術(shù)組36只眼)，術(shù)前淚膜破裂時(shí)間檢查時(shí)給予下瞼內(nèi)翻倒睫處輕度加壓，使倒睫毛位置糾正以不接觸角膜時(shí)為宜進(jìn)行檢查，進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后1周淚膜破裂時(shí)間對(duì)比；(3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)：采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，用小數(shù)表示，進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后1周時(shí)視力比較；(4)其他：是否有畏光流淚等眼部刺激癥狀、下瞼及下淚小點(diǎn)外翻、皮膚愈合不良或明顯瘢痕、下瞼重瞼等。根據(jù)眼部預(yù)后情況分：

治愈:平視及眼球下轉(zhuǎn)時(shí)下瞼位置正常，無睫毛倒傾，角膜熒光素染色陰性，無摩擦、流淚等癥狀。

有效:平視時(shí)正常，眼球下轉(zhuǎn)時(shí)個(gè)別睫毛內(nèi)傾，角膜熒光素染色陰性，無摩擦、流淚等癥狀。

復(fù)發(fā):平視或下視時(shí)睫毛接觸角膜，角膜熒光素染色陽性，可存在因倒睫導(dǎo)致不適癥狀。

隨訪時(shí)間：半年、1年、2年。有效率 %=(治愈眼數(shù)+有效眼數(shù))/總眼數(shù) %。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、BUT

縫線法組術(shù)前為(5.63±1.61)s，術(shù)后1周為(13.51±2.32)s；切除術(shù)組術(shù)前為(5.47±2.14)s，術(shù)后1周為(12.34±2.12)s；兩組間同時(shí)間段比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但各組內(nèi)術(shù)后與術(shù)前自身相比BUT均延長(P<0.05)(見表2)。

表2 縫線法組和切除術(shù)組淚膜破裂時(shí)間比較(±s)

二、BCVA

縫線組術(shù)前為0.71±0.19，術(shù)后1周為0.82±0.11；切除術(shù)組術(shù)前為0.67±0.25，術(shù)后1周為0.78±0.17；兩組術(shù)后視力均較術(shù)前提高(P<0.05)，但兩組間術(shù)前或術(shù)后比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 縫線法組和切除術(shù)組矯正視力比較(±s)

三、有效率

縫線法組半年、1年和2年的有效率分別為93.20%、80.58%和74.76%。切除術(shù)組半年、1年和2年的有效率分別為95.79%、92.63%和92.63%。兩組在半年時(shí)均有理想治療效果，隨訪1年至2年縫線法組有效率持續(xù)下降，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 縫線法組和切除術(shù)組有效率及復(fù)發(fā)率比較(%)

四、復(fù)發(fā)率

縫線法組半年內(nèi)復(fù)發(fā)4例(7只眼)，半年至1年新增復(fù)發(fā)人數(shù)8例(13只眼)，1～2年新增復(fù)發(fā)4例(6只眼)，2年總復(fù)發(fā)率25.24%。切除術(shù)組半年內(nèi)復(fù)發(fā)2例(4只眼)，半年至1年新增復(fù)發(fā)2例(3只眼)，2年無新增復(fù)發(fā)，2年內(nèi)總復(fù)發(fā)率7.37%。兩組均有復(fù)發(fā)病例，隨時(shí)間延長，縫線法組復(fù)發(fā)率較切除術(shù)組增高，隨訪2年兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

五、外觀

縫線法1周拆線時(shí)有下瞼重瞼形成，1個(gè)月復(fù)查下瞼重瞼明顯減弱(圖1)；切除術(shù)組切口靠近瞼緣，1周拆線時(shí)皮膚切口愈合良好，無下瞼重瞼(圖2)。兩組患者無眼部感染、切口愈合不良、明顯皮膚瘢痕等不良事件。

圖1 A示下瞼內(nèi)翻倒睫，睫毛接觸角膜；B示熒光素染色后呈現(xiàn)角膜上皮損傷區(qū)熒光素著染；C示縫線法術(shù)后1 d，可見皮膚面置管和線節(jié)，瞼緣輕度外翻狀；D示術(shù)后1周拆線時(shí)，瞼緣位置良好，內(nèi)翻倒睫矯正，局部皮膚壓痕形成下瞼重瞼外觀；E示術(shù)后1個(gè)月，下瞼重瞼壓痕明顯變淡，瞼緣位置良好 圖2 A示下瞼內(nèi)翻倒睫，倒睫毛摩擦角膜；B示角膜上皮損傷區(qū)熒光素著染；C示眼輪匝肌切除術(shù)后，內(nèi)翻倒睫矯正，切口縫線在位；D示術(shù)后1周拆線瞼緣位置良好；E示術(shù)后1個(gè)月余下瞼內(nèi)翻倒睫矯正效果穩(wěn)定

討 論

先天性下瞼內(nèi)翻倒睫是兒童較常見的眼疾，縫線法和眼輪匝肌切除術(shù)是臨床常用術(shù)式，其中縫線法操作簡單，眼輪匝肌切除術(shù)根據(jù)下瞼內(nèi)翻倒睫及眼輪匝肌肥厚程度，確定術(shù)中眼輪匝肌及皮膚的切除量[4，5]。本研究觀察兩種術(shù)式對(duì)先天性下瞼內(nèi)翻倒睫治療的臨床療效，旨在從淚膜破裂時(shí)間和視力等方面評(píng)估此兩種術(shù)式對(duì)眼表微環(huán)境和視功能的影響。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)縫線法和切除術(shù)組半年的有效率分別為93.20%和95.79%，均達(dá)到較為理想的解剖結(jié)構(gòu)矯正目的。眼瞼內(nèi)翻倒睫對(duì)眼表產(chǎn)生機(jī)械性摩擦刺激，致使患者角膜上皮損傷、神經(jīng)暴露、眼表刺激性淚液量增多，檢查時(shí)可見不同程度中下方角膜熒光素著染、視力降低。眼表損傷后淚膜穩(wěn)態(tài)下降[6]，眼表微環(huán)境異常，視覺質(zhì)量必然受到影響。一項(xiàng)學(xué)齡前兒童橫斷面研究顯示，伴有眼瞼內(nèi)翻倒睫與屈光異常顯著相關(guān)[7]。本研究選擇可以配合檢查、無不良用眼習(xí)慣的患兒進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間檢查，發(fā)現(xiàn)術(shù)前淚膜破裂時(shí)間均呈縮短趨勢(shì)。手術(shù)治療解除了眼瞼內(nèi)翻倒睫對(duì)眼表的摩擦損傷、手術(shù)后輔助使用人工淚液進(jìn)行眼表修復(fù)治療，患者眼部刺激癥狀消除，兩組術(shù)后1周角膜上皮修復(fù)良好，淚膜破裂時(shí)間延長，較術(shù)前明顯改善?？p線法術(shù)后短時(shí)間呈現(xiàn)輕度眼瞼外翻狀，但1周拆線時(shí)已無眼瞼外翻或閉合不全的現(xiàn)象，因此兩組患者的術(shù)后淚膜破裂時(shí)間無明顯差異，提示兩種術(shù)式都能起到改善淚膜穩(wěn)態(tài)的作用，使眼表微環(huán)境恢復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[8]。兩組患者術(shù)后1周矯正視力總體較術(shù)前有提高，顯示手術(shù)治療有助于改善患者的視功能。視力提高原因可能為：手術(shù)治療及輔助術(shù)后眼表藥物修復(fù)治療，使角膜受損組織快速愈合；眼表淚膜穩(wěn)態(tài)改善，使淚膜形成的屈光介質(zhì)作用穩(wěn)定；瞼內(nèi)翻倒睫時(shí)角膜的散光值[9，10]及高階像差[11]在手術(shù)后得到改善。

臨床手術(shù)量設(shè)計(jì)不足、手術(shù)縫合方式及睫毛過度反向生長等因素都是術(shù)后復(fù)發(fā)主要因素[12]。隨觀察時(shí)間延長，縫線法復(fù)發(fā)數(shù)較切除術(shù)組增多。2年的隨訪中，縫線法和切除術(shù)組復(fù)發(fā)率分別為25.24%和7.37%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？p線法復(fù)發(fā)例數(shù)逐漸增多，可能隨年齡增長和兒童面部發(fā)育變化，縫線法形成的組織瘢痕松解力量減弱，以及與不同高度的下瞼皮膚皺襞相關(guān)[13]。眼輪匝肌切除術(shù)較縫線法在手術(shù)量設(shè)計(jì)上更靈活，術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)低，觀察1年后效果穩(wěn)定。在外觀方面，縫線法組早期存在下瞼重瞼外觀，應(yīng)術(shù)前充分告知，讓患者和家屬理解。兩組術(shù)后遠(yuǎn)期均無明顯外觀方面并發(fā)癥。

綜上所述，縫線法和眼輪匝肌切除術(shù)在早期均可取得較好的臨床療效，提高眼表淚膜穩(wěn)態(tài)和恢復(fù)受損的視功能，手術(shù)治療安全。眼輪匝肌切除術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低于縫線法，但縫線法操作簡單，也有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，臨床上應(yīng)綜合考慮病情、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者對(duì)手術(shù)治療的理解而選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式。