余鳳, 朱鴻儒, 肖瀟, 姜春玲△

四川大學華西醫(yī)院 1麻醉科， 2心理衛(wèi)生中心(四川成都 610041)

焦慮情緒在圍手術期的發(fā)生率極高，據(jù)估計，出于對麻醉手術的恐懼、對術后疼痛和喪失工作能力等的擔憂，可能導致高達40.5%的成年患者與60%的兒童患者在圍術期出現(xiàn)不同程度的焦慮[1-2]。圍術期焦慮不僅給患者帶來不良的診療體驗，還會可能加重術中循環(huán)波動、增加患者圍術期鎮(zhèn)靜及阿片類藥物的使用、增加術后惡心嘔吐等不良反應以及術后急慢性疼痛的發(fā)生率等[3]。因此，如何有效地緩解圍術期焦慮已成為近年來臨床關注的重點。目前臨床使用的抗焦慮藥物均存在不同程度的安全隱患，如過度鎮(zhèn)靜、上呼吸道梗阻等，最近研究還發(fā)現(xiàn)其與患者再住院率增加相關[4]。因此，抗焦慮藥物在圍術期的使用尚存在爭議。近年來，各類緩解患者圍術期焦慮的非藥物療法不斷涌現(xiàn)，兼具安全性高、不良反應少、并且可以針對不同患者制定個體化治療方案、提高患者滿意度等優(yōu)勢，使其在臨床上逐漸得重視及推廣。本文將就非藥物療法中較熱門的虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)、穴位刺激療法、催眠療法及音樂療法對緩解圍術期焦慮的價值作一綜述，以期為舒適化臨床治療提供參考。

1 VR技術

VR技術萌芽于20世紀40年代，直到80年代初Jaron Lanier正式提出“Virtual Reality”這一名詞才開始迅猛發(fā)展起來。作為一種計算機仿真系統(tǒng)，VR技術融合了計算機圖形技術、仿真技術、傳感器技術、顯示技術等，與現(xiàn)實環(huán)境交互，給使用者創(chuàng)造某一場景身臨其境的沉浸式體驗。其與醫(yī)學領域的最初交匯是在模擬教學方面，諸如數(shù)字化人體解剖模型、手術操作模擬練習器等。隨著VR技術日漸成熟，應用更多元化，人們發(fā)現(xiàn)其在疾病診療、患者健康宣教等方面也有極大的潛力。

如今，VR技術在緩解患者的圍術期焦慮中的應用，一方面是基于電腦游戲聯(lián)合類似音頻、視覺和觸覺的組件，模擬逼真的游戲場景，使患者沉浸其中從而達到分散注意力，緩解焦慮恐懼的目的。Jung等[5]的一項隨機對照試驗中，將納入的71例5～12歲接受全身麻醉的患兒隨機分為VR組和對照組，VR組患兒在麻醉誘導期間采用頭戴式VR設備進行視聽分散注意力，對照組不接受干預。在術前等待區(qū)(基線T0)、進入手術室(T1)及麻醉誘導期(T2)3個時間點對兩組患者進行改良的耶魯術前焦慮量表(mYPAS)評分，結果發(fā)現(xiàn)從T0到T2，VR組的mYPAS評分變化顯著低于對照組，無論是簡單分析還是混合效應模型中結果都是一致的。VR可使患兒真正沉浸在富于生動想象力的游戲中，是一種療效顯著的非侵入性抗焦慮方法。但是這種通過VR設備分散注意力的方式對于成年患者是否同樣有效，Bruno等[6]研究了32例中位年齡為83歲的擬行經(jīng)導管主動脈瓣植入術(TAVI)的患者，隨機分為VR干預組和對照組，干預組在TAVI過程中投影患者自選的放松3D視頻，并使用視覺模擬評分法(VAS)測量TAVI前后的焦慮情況。結果發(fā)現(xiàn)，VR干預組患者報告的術后焦慮較對照組顯著減少?？梢娫诔扇耸中g患者中，通過VR干預緩解患者的焦慮是有益的。

另一方面，VR還可以通過提供真實詳細的信息披露來緩解患者的疼痛和焦慮，如可以通過VR構建虛擬的手術室，使患者熟悉與麻醉手術相關的環(huán)境和程序，從而減少相關術前焦慮。Yang等[7]的研究中，將48例擬行擇期膝關節(jié)鏡手術的患者隨機分到VR組和對照組，VR組通過佩戴VR頭戴式耳機分別于門診安排手術前、入院后及術前1 d觀看自己膝關節(jié)核磁共振的3D模型，包括膝蓋的解剖結構及病變部位。對照組僅接受包括磁共振報告的標準術前信息宣教。結果發(fā)現(xiàn)，手術前、手術后第1天及第3天VR組的手術相關焦慮評分明顯低于對照組。不僅如此，在Park等[8]一項納入80例4～10歲擬全麻下行擇期手術兒童的隨機對照研究中，實驗組患兒和父母共同使用頭戴式顯示器觀看4 min的VR視頻，視頻內容展示了手術室并講解了手術流程，術前采用耶魯術前焦慮量表進行焦慮水平評估。結果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，實驗組患兒和家屬的焦慮評分均顯著較低。因此，VR作為圍術期抗焦慮的療法，在不同年齡段患者均顯示出良好的療效。

2 穴位刺激療法

近年來隨著國家對傳統(tǒng)中醫(yī)學的重視，穴位刺激療法在臨床上得到了再認識和拓展。作為傳統(tǒng)中醫(yī)理論的重要組成部分，穴位刺激早在距今2 000多年前的古醫(yī)學典籍《黃帝內經(jīng)》中已提到。從最初單一的針刺穴位的治療方式，發(fā)展為到現(xiàn)如今各具優(yōu)勢的治療手法，如：電針、艾灸、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位埋線以及微針療法中手針、耳針等。對于緩解焦慮，穴位刺激重在調神，寧心定志、通督除煩，穴位選取主要集中在角窩上、耳神門、督脈印堂穴、百會、 內關、神門、太沖、印堂、四神聰、三陰交、足三里、心俞、合谷等處。

耳穴是分布于耳廓上的腧穴，也是人體內臟和軀體在體表的反應點。當這些部位發(fā)病時會反映在耳廓的某一部分，刺激耳穴可促進經(jīng)絡氣血運行、調整臟腑的功能，使人體功能趨于平衡。Ndubisi等[9]將153例接受吸宮術的婦女隨機分到耳針組、安慰劑組(假針刺)及常規(guī)護理組，對比各組在術前進行3～5 min耳穴治療后狀態(tài)特質焦慮量表(STAI)評分，發(fā)現(xiàn)耳針組顯著低于安慰劑組及常規(guī)護理組。此外，經(jīng)皮穴位電刺激是結合針灸穴位的新療法，通過接近人體生物電強度的微電流刺激穴位表面以達到治療目的，既保留電針的刺激特點，又克服了針刺的缺陷，如疼痛、恐懼、暈針等。Smith等[10]的一項多中心隨機對照試驗中，納入了608例年齡在18～42歲之間正在接受新的體外受精的女性，隨機分為實驗組和安慰劑組，分別在卵巢刺激的第6～8天之間、在胚胎移植當天移植前和移植后分別進行1次經(jīng)皮穴位電刺激治療，測量移植后及試驗開始后14周的特質焦慮量表(STAI)評分并與治療前基線值進行比較，結果發(fā)現(xiàn)，在胚胎移植時實驗組的女性焦慮程度較安慰劑組降低，差異有統(tǒng)計學意義。同樣，在趙志芳等[11]一項納入82例擇期骨科手術患者的隨機對照研究中，試驗組從入院至術前1 d于雙側內關穴進行經(jīng)皮電刺激治療，對照組僅接受常規(guī)護理。結果顯示，試驗組干預后的漢密爾頓焦慮量表評分下降，而對照組評分則上升。

結合上述研究結果，穴位刺激療法，不論是針灸還是經(jīng)皮電穴位電刺激均可有效緩解患者的圍術期焦慮，臨床上可以根據(jù)患者具體情況進行選擇。

3 催眠療法

催眠是指借助暗示性的語言，使患者的思維和情感專注于醫(yī)生的語言或動作，以達到消除病理心理和軀體障礙目的的治療方法，近年來逐漸廣泛應用于臨床，并作為一種替代療法用于患者術后焦慮和疼痛管理[12]。催眠的鎮(zhèn)靜作用原理可能是通過增加副交感神經(jīng)活動、降低交感神經(jīng)活動和自主神經(jīng)神經(jīng)相互作用達到平衡來實現(xiàn)這一點。Fusco等[13]一項關于催眠和交流減輕外周靜脈穿刺時的疼痛和焦慮的隨機對照研究中，將294例需要接受外周靜脈穿刺置管術的患者隨機分為催眠組、反安慰組和中立組，操作過程中各組分別予以設定好的標準化溝通方式，同時催眠組采用非語言催眠方式干預。結果發(fā)現(xiàn)與反安慰組及中立組相比，催眠組的患者操作后的焦慮評分顯著降低，舒適度顯著提高。類似地，Tezcan等[14]在接受硬性膀胱鏡檢查的男性患者的研究中也報告了相似的結果，且檢查操作時間更短，血流動力更穩(wěn)定，泌尿科醫(yī)師滿意度也更高。由此可見，對于不同類型手術的成人患者，催眠干預對于圍術期的焦慮可能都是有效的。

催眠在兒童患者中的應用早在2個多世紀前就有報道，由于研究的數(shù)量有限及質量參差不齊，其在兒童患者中的應用一直存在爭議。近年來，在兒科醫(yī)療保健中，催眠療法對于緩解兒科患者預期焦慮方面受到了廣泛關注，Amedro等[15]的一項對接受經(jīng)食道超聲心動圖患兒進行臨床催眠的可行性研究中，16例11～18歲的兒童中15例達到了催眠狀態(tài)并完成了檢查，提供了完整的診斷。催眠干預對于兒童患者的圍術期焦慮是否有積極影響，Vagnoli等[16]一項納入60例6～12歲接受擇期行包莖等小手術的患兒，實驗組患兒分別于術前1 h在病房及到手術室后麻醉誘導前各進行15 min的放松引導想象/催眠，評估患者麻醉誘導前的改良的耶魯術前焦慮量表，發(fā)現(xiàn)較對照組常規(guī)護理的患兒，實驗組焦慮程度降低，且差異有統(tǒng)計學意義。然而，在Duparc-Alegria等[17]的研究中，將120例接受骨科大手術的兒童(10～18歲)患者隨機分為催眠組和對照組，催眠組患者在麻醉誘導前接受5 min的短暫催眠干預，結果發(fā)現(xiàn)催眠組與對照組術后24 h的視覺模擬焦慮量表評分并無顯著差異，但兩組焦慮評分均較低。該研究的局限性在于，處理對照組患者和實驗組患者的護士是同一批人，在語言交流上可能對對照組產(chǎn)生干擾，從而影響試驗結果。

因此，催眠治療對于緩解成年患者的圍術期的療效較為確切，而對于兒科患者，目前的研究數(shù)量較少，且均為小樣本的研究，因此是否能使兒科患者受益，尚待進一步研究。

4 音樂療法

音樂與臨床診療的聯(lián)系由來已久，早在《黃帝內經(jīng)》中《素問·針解》篇就提到：“人發(fā)齒耳目五聲，應五音六律”“人聲應音，人陰陽和氣應律”等，給予后世音樂結合臨床診療無限的啟發(fā)。1914年，埃文·卡內伊(Evan Kane)首次報道了在手術過程中使用留聲機播放音樂，幫助在局麻下接受手術治療的患者緩解焦慮恐懼情緒。如今，隨著科技進步與研究的不斷深入，音樂對情緒和神經(jīng)生理學的影響逐漸被報道，其公認的機制是在大腦中樞水平調節(jié)情感和認知維度以減少疼痛和焦慮的產(chǎn)生，如減少對疼痛信號的情緒反應的皮層網(wǎng)絡的激活等。通過耳機、音樂枕頭或背景音響等方式播放患者自選的或術者指定的音樂，在緩解婦產(chǎn)科[18-19]、眼科[20]、乳甲外科[21]及日間門診[22]等多種手術患者圍術期焦慮的療效已被大量研究所證實。此外，近期研究還發(fā)現(xiàn)，音樂療法在眼耳鼻喉手術及內鏡檢查術中同樣具有很好的抗焦慮作用。Ortega等[23]對于36例接受局麻下鼻骨骨折復位術的患者，隨機分為音樂組和對照組，音樂組在術前10 min、整個術中和術后10 min通過耳機聽音樂。結果發(fā)現(xiàn)音樂組在術后即刻及術后1周的狀態(tài)-特質焦慮量表評分均顯著低于對照組。在接受首次超聲乳化白內障手術的患者中，音樂療法也報告了相似的作用。Spagnuolo等[24]對于消化內鏡檢查的患者，于術前10 min開始播放音樂直至手術結束，評估患者術前及術后的狀態(tài)-特質焦慮量表評分，發(fā)現(xiàn)音樂干預組患者的焦慮評分較未干預組顯著降低。此外，最近還有研究發(fā)現(xiàn)圍術期使用音樂療法可顯著減少患者咪達唑侖的用量。Graff等[25]將160例接受區(qū)域阻滯麻醉作為主要麻醉和(或)術后鎮(zhèn)痛方式的成年患者，隨機分為術前靜脈注射咪達唑侖組與音樂組，對比神經(jīng)阻滯前后的狀態(tài)-特質焦慮量表評分變化，結果發(fā)現(xiàn)兩組患者焦慮評分變化相似。因此，音樂干預可有效緩解各類成年手術患者的圍術期焦慮，甚至可能作為目前使用最廣的抗焦慮藥物咪達唑侖的替代療法。

然而，音樂療法對于兒科手術患者的圍術期焦慮的有效性尚存在爭議。Kühlmann等[26]的一項隨機對照研究中，將195例年齡為0～3歲接受兒科手術治療患者分為術前音樂干預組、術前及術中音樂干預組及無音樂干預組，結果發(fā)現(xiàn)3組的耶魯術前焦慮量表評分差異無統(tǒng)計學意義。相似地，van der Heijden等[27]探究音樂干預對于年齡為3～13歲擬在局麻下行急診操作的患者疼痛焦慮的影響，也發(fā)現(xiàn)音樂干預并沒有使該年齡段的患兒獲益。因此，音樂療法并非對于每個年齡段的患者都適用，對于緩解兒科患者圍術期手術焦慮的療效尚待商榷。

5 展望

未來隨著舒適化醫(yī)療理念的推廣，人們對于圍術期焦慮的管理必將更為重視，非藥物療法治療在該領域的價值亦將被更深入地挖掘。因此，我們需要探索更安全有效的方法，提供質量更高的證據(jù)來支持和推廣其在臨床中的應用，以進一步促進患者的術后快速康復、改善患者預后。

利益相關聲明：作者聲明沒有利益沖突。

作者貢獻說明：余鳳：負責文獻查找，論文撰寫；朱鴻儒：提出問題，思路；肖瀟：負責論文修改；姜春玲：負責論文最終版修訂。