刁勝翠, 曾偉, 蔣紅娥

中山市博愛醫(yī)院麻醉科(廣東中山 528400)

宮腔鏡檢查術是一項新型的婦科微創(chuàng)診療技術，但檢查過程中器械擴張宮腔及牽拉組織會引起患者疼痛不適，嚴重影響術者檢查操作及患者體驗感[1]。因此，選擇合適的舒適化診療方案尤為重要。因?qū)m腔鏡檢查時間短，檢查操作刺激不大，目前對于宮腔鏡檢查的麻醉方式主要采用全憑靜脈麻醉。丙泊酚是常用的靜脈麻醉用藥，具有麻醉起效快、作用時間短、代謝快等優(yōu)點，常用于宮腔鏡診療檢查的麻醉[2]。但由于宮腔鏡檢查過程牽拉組織疼痛感，單純使用丙泊酚靜脈全麻時，不能完全抑制傷害性的疼痛刺激，不但用量大，且容易導致患者低血壓和呼吸抑制，因此，臨床工作中常常復合小劑量短效阿片類鎮(zhèn)痛藥物[3]。然而，這兩者聯(lián)合用也會增加患者呼吸、循環(huán)抑制的發(fā)生率。因此，選擇合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物既能保證患者舒適無痛，又可提高術者宮腔鏡診療的滿意度。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋體，與N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDA)和阿片μ受體有更高的親和力，且在人體代謝消除更快，藥物不良反應較氯胺酮少等優(yōu)點，故艾司氯胺酮在門診檢查及短小手術具有較高的應用前景[4]。近期有相關研究表明艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)復合丙泊酚可以提高宮腔鏡檢查患者的麻醉及術后鎮(zhèn)痛效果[5]。另一項研究觀察小劑量艾司氯胺酮復合丙泊酚在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)中的應用，研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)可減少約20%術中丙泊酚的使用量[6]。因此，本研究基于上述研究，旨在觀察不同劑量艾司氯胺酮復合丙泊酚在宮腔鏡診療的麻醉效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2021年12月至2022年2月于本院擇期行宮腔鏡檢查患者80例，年齡20～50歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)指數(shù)(BMI) 20～30 kg/m2；臨床檢查資料完整。排除標準：嚴重心肺功能障礙；嚴重高血壓；有神經(jīng)、精神類疾??；肝腎功能不全；凝血功能異常；對本研究中使用的麻醉藥物過敏。所有患者及家屬簽署相關知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(KY-2021-012-03)。

1.2 分組 采用隨機數(shù)字表法將所有患者平均分為兩組(n=40)：艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)復合丙泊酚(A組)；艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)復合丙泊酚(B組)。除當場麻醉醫(yī)生外，所有參與該臨床試驗的人員(患者、內(nèi)窺鏡檢查醫(yī)生、內(nèi)窺鏡檢查護士和獨立研究人員)均不知道研究組的分配情況。

1.3 麻醉方法 患者術前常規(guī)禁飲禁食，入診療室后開放靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏、無創(chuàng)動脈壓、血氧飽和度，保持中流量吸氧(3 L/min)。兩組患者麻醉前常規(guī)靜脈給予托烷司瓊(齊魯制藥有限公司，批號：HB1P1022)5 mg。A組患者靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)，批號：210219BL)0.15 mg/kg；B組患者靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)，批號：210219BL)0.5 mg/kg。兩組患者均以丙泊酚(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：E21111305)2.0 mg/kg誘導，使用改良警覺鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)量表評估患者的鎮(zhèn)靜水平，目標水平得分為2分。如果MOAA/S高于2分，追加丙泊酚0.5 mg/kg直至MOAA/S評分達目標水平。密切觀察患者生命體征及體動反應，如患者出現(xiàn)體動，立即追加丙泊酚0.5 mg/kg；如患者心率<50次/min，則靜脈予阿托品0.5 mg；若患者平均動脈壓低于基礎水平的20%，則靜脈予麻黃堿6 mg；若患者平均動脈壓超過基礎水平的20%，則靜脈予烏拉地爾10 mg；當患者SpO2<90%，麻醉醫(yī)生立即托下頜或面罩改善患者通氣。MOAA/S評分標準：5分：以正常語調(diào)說出的姓名，反應靈敏；4分：以正常語調(diào)說出的名字，反應遲鈍；3分：僅在大聲/反復呼叫名字后響應；2分：只有在輕微的刺激或搖晃后才有反應；1分：只有在用力掐斜方肌后才有反應；0分：斜方肌擠壓疼痛后無反應。

1.4 觀察指標 患者診療結束后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)改良 Aldrete評分，丙泊酚總用量，蘇醒時間，術后疼痛評分(數(shù)字量表法NRS評分)、麻黃堿、托下頜、術后惡心嘔吐、頭暈、噩夢等?；颊呒靶g者Likert滿意度評分(1分非常不滿意，5分非常滿意)。改良 Aldrete評分：對患者活動、呼吸、血壓、意識、SpO2進行評估，滿分10分，分值越高，麻醉復蘇效果越好。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共80例患者參與試驗，隨機均分為兩組，最終納入A組患者38例(其中1例中途退出、1例未禁食禁飲)，納入B組患者39例(1例患者出現(xiàn)過敏反應)。對兩組患者年齡、BMI及手術時長進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者蘇醒時間、麻醉用藥總量及術后疼痛評分的比較 兩組患者蘇醒時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A組患者蘇醒時間明顯短于B組患者；而兩組患者術后NRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組患者丙泊酚用藥總量明顯高于B組(Z=-6.414，P=0.000)。見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間、術后疼痛評分及丙泊酚用量的比較

2.3 兩組患者診療結束后T1、T2、T3時間點改良 Aldrete評分比較 改良 Aldrete評分主要對患者麻醉后入恢復室的復蘇效果進行評價。B組患者在入恢復室后T1時間點的改良 Aldrete評分明顯低于A組(P<0.05)，而在T2、T3時間點兩組的改良 Aldrete評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者診療結束后T1、T2、T3時間點改良 Aldrete評分比較

2.4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)惡心嘔吐，兩組患者術中因低血壓加用麻黃堿、托下頜、噩夢發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但B組患者術后頭暈癥狀發(fā)生率明顯高于A組(2=4.85，P=0.028)，見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.5 兩組患者及術者Likert滿意度評分比較 兩組術者Likert滿意度評分均為滿分5分；A組患者Likert滿意度均為滿分5分，滿分率為100%，B組患者Likert滿意度有3例4分，滿分率為92.3%，A組患者Likert滿意度評分高于B組(Z=-2.067，P=0.039)。見表5。

表5 兩組患者Likert滿意度評分 例(%)

3 討論

宮腔鏡檢查被認為是評估宮腔內(nèi)病理學的金標準[7]，主要用于包括診斷性宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜活檢、子宮內(nèi)膜息肉切除術、子宮內(nèi)膜粘連松解術、放置永久性避孕植入物、取出異物或?qū)m內(nèi)節(jié)育器[8]，由于宮腔鏡應用廣、檢查時間短，因此針對宮腔鏡檢查麻醉方案提出新的挑戰(zhàn)，既要滿足術者檢查時患者不發(fā)生體動、又要加快患者蘇醒及減輕術后疼痛。目前臨床上常用丙泊酚聯(lián)合阿片類或非甾體鎮(zhèn)痛藥，但常因麻醉藥導致患者呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應[9]。艾司氯胺酮是非競爭性NMDA受體拮抗劑，有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛雙重效果，而且艾司氯胺酮可引起交感神經(jīng)張力增加，呼吸抑制和低血壓的發(fā)生率低[10-11]，因此在宮腔鏡檢查麻醉中具有較高的安全性和舒適性。

艾司氯胺酮目前主要應用于治療抑郁癥、小兒鎮(zhèn)靜、術后鎮(zhèn)痛、短小手術麻醉等，特別是對胃腸鏡、宮腔鏡、ERCP等操作檢查具有一定的優(yōu)勢[12-15]。錢夏麗等[5]研究發(fā)現(xiàn)艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)復合丙泊酚在宮腔鏡檢查麻醉中可提高術后鎮(zhèn)痛效果，減少術中丙泊酚用量，且不良反應輕微。然而，有研究采用艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)單次注射應用于無痛胃鏡檢查中，通過藥代動力學分析測量艾司氯胺酮清除率為(18.1±3.2)mL/(min·kg)，術后不良反應發(fā)生率高達75.0%，主要有頭暈、躁動、頭痛、乏力等[16]。艾司氯胺酮應用于麻醉誘導的劑量為0.5 mg/kg，因此我們認為艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)復合丙泊酚在宮腔鏡檢查中劑量偏大，可能引起更多的不良反應。結合國外學者研究小劑量艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)復合丙泊酚在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)中的應用可減少術中丙泊酚的應用，不良反應發(fā)生率顯著降低[6]。因此，本研究比較不同劑量艾司氯胺酮復合丙泊酚在宮腔鏡檢查術的麻醉效果。

本研究采用MOAA/S評分判定患者鎮(zhèn)靜程度[17]，根據(jù)患者體動反應及MOAA/S評分決定追加丙泊酚，結果發(fā)現(xiàn)B組患者術中消耗丙泊酚總量明顯少于A組，可能由于B組中艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)產(chǎn)生較強的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，從而減少丙泊酚總用量，這與錢夏麗等[5]的研究結果一致；然而，我們的研究發(fā)現(xiàn)A組雖然丙泊酚總消耗量高于B組，但是A組患者蘇醒時間(5.67±1.23)min明顯短于B組患者(6.97±1.46)min，且并未發(fā)生呼吸抑制及血流動力學改變。有研究采用艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)用于無痛胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)艾氯胺酮清除率分別為(18.1±3.2)mL/(min·kg)，術后蘇醒時間為9 min[16]，因此我們的研究中B組的蘇醒時間更長，可能與艾司氯胺酮藥物半衰期有關。本研究比較患者診療結束后不同時間點改良 Aldrete評分，我們發(fā)現(xiàn)B組患者術后5 min改良 Aldrete評分明顯低于A組，說明A組患者早期術后復蘇效果比B組好。本研究還發(fā)現(xiàn)雖然B組患者使用麻黃堿、托下頜、噩夢情況的病案個數(shù)較多，但兩組上述不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明艾司氯胺酮應用于宮腔鏡檢查麻醉的安全性較高，B組使用麻黃堿個案較A組多，考慮與個體差異有關，而 B組患者術后頭暈發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義，再次說明艾司氯胺酮(0.5 mg/kg)產(chǎn)生的術后頭暈不良反應發(fā)生率較高，對患者舒適化體驗不佳，并不是臨床宮腔鏡檢查時的最佳劑量選擇。本研究中常規(guī)靜脈給予止吐藥，均未出現(xiàn)惡心嘔吐病例，而頭暈癥狀發(fā)生較多，可能與丘腦和邊緣系統(tǒng)受到刺激有關[18]，患者均可在術后1～2 h自行緩解。鑒于我們研究的樣本量不多，艾司氯胺酮應用于宮腔鏡檢查最佳劑量仍需進行梯度摸索，同時也與檢查操作者熟練程度及檢查技巧有關，因此本研究只是初步探討不同劑量艾司氯胺酮(0.5 mg/kgvs0.15 mg/kg)復合丙泊酚在宮腔鏡診療的麻醉效果。

綜上所述，艾司氯胺酮復合丙泊酚在宮腔鏡診療中具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，能減少丙泊酚用量，不良反應輕，且艾司氯胺酮(0.15 mg/kg)劑量效果更佳，值得臨床推廣。

利益相關聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

作者貢獻說明：刁勝翠：試驗設計實施、論文撰寫、數(shù)據(jù)處理；曾偉：臨床試驗實施、數(shù)據(jù)收集；蔣紅娥：臨床試驗實施、數(shù)據(jù)收集。