李姍珊 何麗云 李賀 王輝 牟梓君 李少紅 李凌香 張根明

小兒腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性的損傷所致，可伴不同程度的智力低下、語言障礙及癲癇發(fā)作等，若不加干預，則遺留諸多問題。中醫(yī)無腦性癱瘓的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)一般將其歸屬于“五遲”“五軟”“五硬”等范疇。目前對于小兒腦癱的病機概括主要為先天精血虧虛、后天氣血不足，以致脾腎虛損、肝風內(nèi)動[1]，與肝脾腎密切相關。然人體是一個有機整體，各臟腑間的功能活動相互聯(lián)系、相互影響，而這種聯(lián)系需依賴三焦氣化實現(xiàn)。三焦氣化可調(diào)節(jié)機體五臟六腑的功能，影響精氣血津液的生成與轉(zhuǎn)輸，對人體的生長發(fā)育具有重要意義。腦的物質(zhì)基礎、機體的生理活動均依賴于三焦氣化，三焦氣化失?？蓪δX髓的充盈及肢體的功能活動造成影響，而以三焦氣化理論為指導的治療方案在臨床上也取得了一定的成效。

1 三焦氣化推動并協(xié)調(diào)各臟腑間氣化的平衡

三焦是一個綜合性的功能單位，是多個臟腑組織功能的整合，其為歷代醫(yī)家基于中醫(yī)整體觀念，通過對機體的生理活動、病理表現(xiàn)及治療效應等長期觀察而發(fā)現(xiàn)的規(guī)律性現(xiàn)象[2]。人體之氣的運動變化借由三焦而化生精、血、津液等物質(zhì)以供五臟六腑之需，調(diào)節(jié)機體水液代謝，排出臟腑濁氣的過程即為三焦氣化[3-4]，三焦氣化為涉及多個臟腑器官的復雜過程，是機體內(nèi)精微物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)輸?shù)母緛碓矗瑲鈾C升降、精血環(huán)流、津液往來皆待此以通達[5]。

人體各臟腑機能活動均有特定的表現(xiàn)形式，而各臟腑不同的氣化方式，決定了其獨特的生理機能[6]。五臟六腑雖有各自的氣化功能，但需始動因素的促發(fā)及協(xié)調(diào)配合方能完成人體的生命活動,而三焦即為調(diào)控機體整體氣化的負責者[7]，能夠確保各臟腑間的氣機活動共處于升降出入對立統(tǒng)一的運動中[8]。三焦相火源自腎間命門，為一身陽氣之始發(fā)，如《景岳全書·命門余義》所述：“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，可溫養(yǎng)并推動全身臟腑及其生理機能，為生命的原動力[9]?！顿|(zhì)疑錄·論相火為元氣之賊》云“元氣即相火之所化”，其依賴三焦之氣道布散，如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》所云“三焦行原氣，經(jīng)營五臟六腑，故三焦者，原氣之別使也，行氣”，腎升則三焦氣動，方可布散元氣于上。腎精所化之元氣通過三焦達于五臟六腑，激發(fā)肝條達氣機的功能，在肝升發(fā)作用下，溫煦推動中焦脾胃腐熟、運化，化生后天水谷精氣，即營衛(wèi)之氣，“脾氣散精”，出于上焦，與肺吸入的自然界清氣相合，形成宗氣，宗氣積于胸中，貫注心脈，助心行血并推動肺的呼吸。一身之氣在肺的宣發(fā)肅降作用下布散，并通過三焦化生精、血及津液，其精藏于腎，以資先天元氣；其血藏于肝，以調(diào)節(jié)全身血量；其氣載于津、血，以濡養(yǎng)臟腑器官，如此周而復始[10]。三焦氣化正常，氣機升降有序，各臟腑分工協(xié)作，則精、氣、血、津液化生有源，營養(yǎng)物質(zhì)方可循環(huán)有序地轉(zhuǎn)運輸送，從而使機體處于陰平陽秘的動態(tài)平衡狀態(tài)[11]。正是臟腑與精微物質(zhì)的氣化及升降出入運動，才構成了三焦氣化活動的整個過程，人體得以正常生長發(fā)育并進行生理活動。

三焦氣化以元氣為基本物質(zhì)與原始動力，以五臟六腑氣化為功能運用，將不同臟腑的氣化活動聯(lián)系起來[12]，從而使人體各項生理活動有條不紊地進行。三焦氣化是各臟腑綜合作用的結果，同時又是維持臟腑間平衡的重要因素，是維系生命活動之本[11]。

2 三焦氣化失常是小兒腦癱發(fā)生的重要病機環(huán)節(jié)

小兒腦癱發(fā)生的病因多樣，包括先天不足、妊娠期間母病或母血不壯、產(chǎn)時遭遇不測以及新生兒期調(diào)護不當?shù)?，病位在腦髓、筋骨肌肉，與臟腑、經(jīng)脈、五體相關，臨床主要表現(xiàn)為肢體運動的障礙，可伴見智力的低下。腦髓的充盈與五體功能的發(fā)揮有賴于三焦氣化的正常，其中，精、血、津液的生成與補養(yǎng)均與三焦氣化密切相關，而在三焦氣化統(tǒng)領下的臟腑氣化活動可促進精微物質(zhì)在周身環(huán)流并上達于腦以榮養(yǎng)腦髓、布散于肢體以提供活動所需的能量。

2.1 三焦氣化失常影響腦髓的充盈

腦為髓之海，腦髓是人體生命活動的主宰，其根于腎、充于脾，有賴于三焦氣化的運行。新生兒的大腦正處在生長發(fā)育的關鍵時期，腦髓充盈所需的營養(yǎng)物質(zhì)不足，則發(fā)育受限；腦神為腦髓的外在表現(xiàn)，腦髓為神機功能發(fā)揮的載體，腦髓不充，則見神機功能異常，表現(xiàn)為認知障礙；由腦髓所滋生的腦氣筋失于調(diào)控，表現(xiàn)為視覺、聽覺、肢體功能障礙等癥狀[13]。如《靈樞·海論》所云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。

首先，三焦氣化是腎精不斷充盈的必備條件。腎精是腦髓生成的物質(zhì)基礎，《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腦髓根于腎中精氣，腦髓空虛以腎精虧損、髓海不足為根本，而腎精作為髓之根，賴三焦氣化補養(yǎng)，如《靈樞·五癃精液別》所述：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補益腦髓”。腎精與腎氣互生化，腎元之氣是三焦氣化的使動因素，而三焦氣化是腎中精氣補養(yǎng)的必經(jīng)途徑。三焦氣化失常，腎精得不到補充，腦髓化生乏源。其次，三焦氣化是腦髓得以濡養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰：“后天之氣為氣之用，用主動，故育形之后，資水谷以奉生身，則神發(fā)而運動”，“氣之用”的實現(xiàn)有賴于三焦氣化，若水谷精微不足，三焦氣化失常，后天之氣化生障礙，“氣之用”不能循環(huán)往復地轉(zhuǎn)輸運化，一方面后天之精不能充養(yǎng)先天之精，腎精得不到補養(yǎng)，腦髓化生乏源；另一方面，氣血津液匱乏，臟腑器官不得濡養(yǎng)，功能不得發(fā)揮，無力推動精微物質(zhì)上達于腦。故三焦氣化失司將直接影響腦髓充盈。

2.2 三焦氣化失常影響五體功能的發(fā)揮

五體是中醫(yī)對筋、脈、肉、皮、骨認識的合稱，是構成人軀干和四肢的基本結構，與人體運動功能的實現(xiàn)密不可分。腦癱患兒多存在運動障礙，臨床常見姿勢異常、肌張力障礙、肢體痙攣、手足徐動等表現(xiàn)，與五體功能異常直接相關。筋、脈、肉、皮、骨在精、氣、血、津液以及神機的作用下，彼此之間或與其他結構以及全身臟器產(chǎn)生廣泛的聯(lián)系[14]，然就其主要聯(lián)系而言，即《素問·宣明五氣論篇》所謂的“五體由五臟所主”。

三焦氣化對于五體的影響，一則通過支配臟腑氣化實現(xiàn)，二則通過為五體活動提供所需的營養(yǎng)物質(zhì)實現(xiàn)。三焦氣化功能失司，精微物質(zhì)生成不足、轉(zhuǎn)輸障礙，不能濡養(yǎng)滋潤臟腑組織器官，氣機逆亂、津液不布,精血不藏，五臟六腑無力行其功能[15]。五體之筋直接主導人體運動，張介賓在《類經(jīng)》中指出：“人之運動，由乎筋力”。肝在體合筋，肝氣旺盛，則筋力剛勁；肝血充盈，則筋力柔和。若三焦氣化失常，肝氣不受調(diào)控、肝血不得補養(yǎng)，則筋失榮養(yǎng)，亢奮異常或憊極不用，癥見肢體筋脈拘攣，或屈伸不利足不履步[16-17]。肉為人體的屏障，可維持正常運動功能。脾在體合肉，脾氣充盛則肌肉得養(yǎng)而健壯豐滿、運動有力，《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉……衛(wèi)氣和則分肉解利?！毙l(wèi)氣為水谷之悍氣，可溫煦肌肉，使之滑利、疏密得宜。周學海在《讀醫(yī)隨筆》中云：“衛(wèi)氣者，本于命門，達于三焦”，若三焦氣化失常，脾不得陽氣之溫煦推動，運化無力，水谷精微生成不足，衛(wèi)氣失司，則氣血不實、肌肉不堅，臨床見肢體痿軟無力、肌肉松弛等。骨為支架，能夠支撐和維持人體形態(tài)和姿勢。腎在體合骨，骨的生長靠腎中精氣的滋養(yǎng)，三焦氣化不利，腎精不得補養(yǎng)，骨失其剛勁之性[18]，可見頭頸痿軟無力、骨質(zhì)疏松、骼活動及步態(tài)功能障礙等。皮為衛(wèi)表，由肺所主；脈為營，由心所主，二者雖不直接參與運動，但在感知外界環(huán)境并為運動功能的實現(xiàn)提供能量源泉兩個方面發(fā)揮重要作用。若三焦氣化失常，衛(wèi)氣不得溫煦皮毛，對環(huán)境的感知減弱；營氣生成不足，則人體運動缺乏能量來源。

2.3 三焦氣化失?？芍虏±懋a(chǎn)物的蓄積

三焦涉及多個臟腑器官，但從三焦的部位以及元氣運行角度而言,三焦又具有一體性，清代醫(yī)家鄭欽安提出“三焦之氣……一氣不舒，則三氣不暢”[19-20]。人體稟受于父母雙方的先天之精而生，靠從外界攝取的飲食提供生長發(fā)育所需的能量，而生長發(fā)育的過程有賴于三焦氣化的統(tǒng)領與協(xié)調(diào)。三焦氣化失常，精微物質(zhì)不得正常形成、轉(zhuǎn)輸并濡養(yǎng)各臟腑組織，臟腑的功能活動受到影響，相應地，五體的生理機能得不到正常發(fā)揮。而三焦氣化失常日久，氣機升降出入異?？捎绊懷c津液的轉(zhuǎn)運，痰、瘀、濁毒等病理產(chǎn)物隨之產(chǎn)生、蓄積，可造成三焦氣機壅塞，進一步阻礙氣機。濁毒內(nèi)停，氣機紊亂，久易生風，而形成惡性循環(huán)，在成人可促進衰老的進程[10]，在小兒可影響生長發(fā)育。痰瘀濁毒等病理產(chǎn)物阻滯可影響整個三焦的氣化，致水谷精微不能輸布，糟粕污濁不能通降，如《素問·六微旨大論篇》所述“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危”。

腦癱患兒的三焦氣化或已形成相對平衡的運行過程，但其既存在腦髓空虛及肢體活動障礙等問題，勢必要加以干預，從而使其氣化過程形成一個新的穩(wěn)態(tài)，以促進全身機能的恢復。

3 基于三焦氣化指導臨床治療小兒腦癱

三焦氣化正常為小兒生長發(fā)育的重要條件，因此對于腦癱患兒臨床施治時需從氣化之源與氣化過程入手，推動、促進三焦氣化并確保三焦氣化通利，維持機體的動態(tài)平衡，從而使各項生理活動有條不紊地進行[21]，精微物質(zhì)可正常化生，五臟六腑得以濡養(yǎng)，臟腑生理功能得以發(fā)揮，從而確保腦髓的充盈及五體功能的正常。藥典中尚無直接調(diào)暢三焦氣化的藥物，故筆者根據(jù)三焦氣化的特點以及合作醫(yī)院多年的臨床經(jīng)驗，提出“補益腎精—健運脾氣—祛除病邪”的思路來調(diào)暢三焦氣化，進而達到治療小兒腦癱的目的。

3.1 補益腎精，推動三焦氣化

相火為人身之動氣，三焦元氣之始，三焦氣化的發(fā)生有賴于相火的始動功能，相火亦源自右腎命門，為腎精之用[22]，《脈訣·匯辨脈論》云：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源，而人資之以為始者也”[23]。故要推動三焦氣化，須以補益腎精為根本，腎精充沛則相火可發(fā)揮“少火生氣”的原動力作用，此為從源頭上推動三焦氣化，《景岳全書·陽不足再辨》云：“有善治精者，能使精中生氣”。

有學者[24]遵鄭欽安“坎中一點真陽乃人立命之根”的思想，認為“坎卦不足”對應先天腎氣不足，陽不生陰而致六氣乖亂，并立足于“氣一元論”治療五遲五軟，采用溫益元氣的治法以恢復人身一氣的周流運動。這一治療理念本質(zhì)上即為推動人體氣化的進行，強調(diào)了培補腎元對于小兒生長發(fā)育的重要性。有學者[25]認為三焦氣化功能失常為自閉癥語言障礙的病機之一，用藥時需以恢復三焦氣化為著眼點，使元氣得以增強，從而改善癥狀。另有學者[26]應用“三焦針法”治療血管性癡呆，認為元氣得充，則精氣血充足而神旺。以“益氣調(diào)血、扶本培元”為治則，在改善患者的行為能力和認知功能方面取得了較好的療效，如《素問·六節(jié)藏象論篇》所述：“氣和而生，津液相成, 神乃自生。”血管性癡呆不同于小兒腦癱，其屬于進展性疾病，常見于中老年患者，但二者病變均在腦，本質(zhì)在于腦髓不得濡養(yǎng)而致的神智、肢體行為等的異常，因此在治療上均應從補益腦髓、促進肢體運動著手進行干預。筆者在對既往學者的學術經(jīng)驗進行總結歸納后，認為“補益腎精促三焦氣化”配合認知語言與肢體康復為治療小兒腦癱的核心思路，腦癱患兒多先天腎精不足，影響三焦氣化的正常進行，致五體失用甚至神機異常，故臨床應用中藥方健腦益智散，選用海龍、海馬、龜甲等血肉有情之品以補益腎精，常收效甚佳。故從補益腎精角度推動三焦氣化是治療腦失所養(yǎng)的關鍵。

3.2 健運脾氣，促進三焦氣化

先天元氣可推動三焦氣化的進行，然其并非取之不盡用之不竭，需通過外界攝入營養(yǎng)物質(zhì)并借由三焦氣化轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)對其進行補養(yǎng)。而與飲食物的攝取及轉(zhuǎn)化直接相關的臟腑為脾胃，其中脾氣健運是三焦氣化正常進行必不可少的條件。脾為升降之樞紐，三焦升降周流, 通利暢達賴脾氣之舒和[27]，《脾胃論》言:“脾胃之氣傷，元氣不能充, 諸病所由生。”因此健脾益氣是促進三焦氣化的重要手段，脾氣健運，水谷之氣充盛，三焦氣化方能源源不斷地進行。氣血化生有源，肝臟得柔，筋脈得養(yǎng)；腎精得補，骨髓健旺；衛(wèi)氣充沛，肌肉盛壯。筆者認為，五臟正氣不足雖是致五體功能障礙的根本原因[28]，然脾胃在五臟精氣蓄積中起核心作用，需注重對脾胃之氣的調(diào)攝。故治療五遲、五軟時在固護先天腎氣的基礎上，應同時健運脾氣以助一身之氣在周身環(huán)流不息[24]。韓景獻教授[29]從三焦氣化角度調(diào)治多種老年病時除外培本扶元，亦強調(diào)了益氣和中的重要性；另有學者[30]基于網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫對腦癱的中藥用藥規(guī)律進行研究，發(fā)現(xiàn)腦癱患兒的內(nèi)服中藥應用中以甘溫補脾胃中焦的藥物為多，提示了運轉(zhuǎn)中焦氣機、扶助后天之氣的重要性。后天之本健旺，氣血化源充足，則人體之氣升降有序, 三焦氣化條暢，從而五臟得潤，先天得補,以奉生身。正如《景岳全書·論脾胃》所述：“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半”。課題組所應用的健腦益智散中加入了人參、益智仁、雞內(nèi)金以醒脾、健脾，脾氣健運則三焦氣化之樞方能源源不斷地發(fā)揮效應。

3.3 祛除病邪，疏調(diào)三焦氣化

三焦氣化失常日久，常致氣機紊亂，變生痰、瘀、風等病邪，故應注重病邪的祛除，基于“三焦不暢、病邪叢生”這一病理因素，在治療時應以暢三焦之氣機，疏氣、水、火之道為宗旨，從而調(diào)五臟六腑、形體百骸之氣血津液。臨床可予行氣活血、息風通絡之法。氣行則血可活，痰瘀等病理產(chǎn)物則有去路，血行風自滅；瘀血去則新血生，氣行則暢。病理產(chǎn)物祛除則三焦氣化通路通暢，從而保證精微物質(zhì)能榮養(yǎng)腦髓、布達全身，臟腑機能得到鼓舞，運化得宜，五體的運動功能紊亂得以糾正。疏調(diào)三焦氣化則全身氣機通暢無阻，臟腑各司其職，從而痰瘀除，經(jīng)絡通，腦髓充養(yǎng)，肢體活動自如[31-32]。韓景獻教授立足于三焦氣化理論，從氣論治，由氣入手，創(chuàng)立了“三焦針法”以延緩衰老，其認為除外益氣補虛，通調(diào)三焦氣機是必不可少的治則。生長壯老是生命進程的基本規(guī)律，三焦氣化在人生長發(fā)育任何一個階段均發(fā)揮著重要作用，是臟腑功能發(fā)揮的保障。腦癱患兒因先后天各種病因，勢必存在臟腑氣化失調(diào)等問題，同時伴隨多種病理產(chǎn)物的生成，此為阻礙三焦氣化正常進行的因素，因此疏利三焦，確保三焦氣化通利對于腦癱患兒癥狀的改善具有重要意義。治療時可予川芎活血行氣，同時應用全蝎、蜈蚣等藥物以搜風通絡，蟲類藥物善剔透于里，可搜剔經(jīng)絡脈道，使血無凝著，氣得宣通，從而確保了三焦氣化的條暢。

健腦益智散的組方配伍從補益腎精、健運脾氣、活血通絡三個角度入手，以達推動三焦氣化、疏利三焦氣化之效。相火旺則可推動三焦氣化進行，水谷精微充沛則可保障三焦氣化的物質(zhì)供應，病理產(chǎn)物祛除則三焦氣化道路通暢，從而保證精微物質(zhì)能榮養(yǎng)腦髓、布達全身。健腦益智散為基于三焦氣化的理論的應用創(chuàng)新，在臨床治療腦癱患兒的肢體活動方面療效確切且安全性高，目前已逐漸應用于臨床[33-34]。

4 小結

腦癱患兒病變可能涉及多個臟腑，其實質(zhì)均為三焦整體氣化失司所致發(fā)病過程的階段性側重。三焦氣化正常，則五臟安和、陰平陽秘，精氣血津液生化充足且運行通利，腦髓可正?；⒂山蜓︷B(yǎng)，腦為精明之府的生理功能能夠?qū)崿F(xiàn)，同時臟腑之氣充沛，可正常激發(fā)形體官竅的功能活動。小兒年齡越小則生機越旺，所需的水谷精氣、營養(yǎng)物質(zhì)相對成人較高，再生與修復力越強[35]，因此明確小兒腦癱的病機所在并及早干預對于腦癱患兒身體各項機能的恢復有積極作用。目前臨床多見在三焦氣化理論指導下用于代謝性疾病及老年病等的中藥及針刺處方，而基于該理論治療小兒腦癱尚未形成系統(tǒng)的思路，因此筆者認為也可據(jù)此對腦癱患兒進行調(diào)治，從培補元氣、健運中氣并祛除邪氣三個角度入手調(diào)暢三焦氣化，為小兒腦癱的治療提供參考。