劉鐘陽 姜婧 張鈺欣 沈翊康 張雨菲 曹曉璇 張保春

金元醫(yī)家李杲師從易水學(xué)派開山鼻祖張?jiān)?，以《醫(yī)學(xué)啟源·卷下·藥類法象》“法象”分類藥物[1]，于醫(yī)療實(shí)踐中，傳承師說，明確“風(fēng)藥”之義，詳述“風(fēng)藥”之用，使“風(fēng)藥”理論成為脾胃學(xué)說的重要組成部分，并以其指導(dǎo)遣藥組方，創(chuàng)“補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯”“補(bǔ)中益氣湯”“調(diào)中益氣湯”等方，指導(dǎo)臨床，成一家之言?！端膸烊珪偰刻嵋?nèi)外傷辨惑論》評李杲，“從易州張?jiān)貙W(xué)，盡得其法，而名乃出于元素上，卓為醫(yī)家大宗”。本文以“回到易水學(xué)派”為反思，以考據(jù)探析為主要方法，通過研究，明晰“風(fēng)藥”理論的淵源、含義及功用，以期對理解李杲組方原理，指導(dǎo)臨床應(yīng)用而有所裨益。

1 李杲“風(fēng)藥”理論淵源探析

1.1 “風(fēng)藥”理論，啟自軒岐

總覽東垣諸書，可見其“風(fēng)藥”理論源于《內(nèi)經(jīng)》。首先，每論必以《素問》為說，極重《素問》升降理論，繁復(fù)征引《素問》之文，如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》言“喜怒憂恐，飲食失節(jié)，寒溫不適，損耗元?dú)?，伐傷脾胃，變生百病”，即引《五臟別論》《陰陽應(yīng)象大論》《通評虛實(shí)論》《經(jīng)脈別論》《平人氣象論》諸論為其說，并強(qiáng)調(diào)“《內(nèi)經(jīng)》之旨，皎如日星”[2]。

其次，論病從脾胃生者有四，皆以《內(nèi)經(jīng)》為據(jù)：一言“陽氣惡煩勞”，引《生氣通天論》“陽氣者，煩勞則張，精絕辟積，于夏使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽”[3]，并將“因時(shí)之序”貫穿于治療思想之始終，如《內(nèi)外傷辨惑論》之“四時(shí)用藥加減法”，《脾胃論》之“脾胃虛弱隨時(shí)為病隨時(shí)制方”。二言“陽精所降，謂脾胃不和”，引《五常政大論》“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”，并解之為“陰精所奉，謂脾胃既和，谷氣上升，春夏令行，故其人壽”。三言膽氣不升，飧泄腸澼，不一而起，引《六節(jié)臟象論》“凡十一臟，皆取決于膽”，并解之為“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之?！彼难詺饣蚬藻e(cuò)，人何以生，引《六節(jié)臟象論》“天食人以五氣，地食人以五味”，《靈樞經(jīng)·決氣》“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉”等論。

綜上，誠如《內(nèi)外傷辨惑論·卷下·臨病制方》所言“宗《內(nèi)經(jīng)》法，學(xué)仲景心，可以為師矣”。正是由于李杲諳熟《內(nèi)經(jīng)》，并以《內(nèi)經(jīng)》升降之論為據(jù)，為其創(chuàng)立“風(fēng)藥”之論奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1.2 “風(fēng)藥”理論，承自元素

李杲之學(xué)，承易水鼻祖張?jiān)?，并為易水學(xué)派之卓然大成者。張?jiān)亍肮欧浇癫〔幌嗄堋钡乃枷隱1]，對其學(xué)術(shù)思想產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，為其基于臨證經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新脾胃學(xué)說與“風(fēng)藥”理論，奠定了基礎(chǔ)。

首先，觀李杲醫(yī)著，多次引用張?jiān)刂Z。如《內(nèi)外傷辨惑論·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》《蘭室秘藏·脾胃虛損論》兩言“易水張先生，嘗戒不可用峻利”，詳論“易水張先生枳術(shù)丸”，并隨證擴(kuò)為“橘皮枳術(shù)丸”“木香枳術(shù)丸”“半夏枳術(shù)丸”“曲蘗枳術(shù)丸”“三黃枳術(shù)丸”等方。《脾胃論》引潔古之說為解，并改易《醫(yī)學(xué)啟源》之“加減沖和湯”為“補(bǔ)中益氣湯”[4-5]?！稏|垣試效方》則在“加減沖和湯”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)“沖和補(bǔ)氣湯”治“身體麻木”，“沖和養(yǎng)胃湯”治“內(nèi)障眼”。

其次，“風(fēng)藥”理論源于張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》以“法象”分類藥物。張?jiān)刂f有“氣味厚薄寒熱陰陽升降之圖”，注云“味薄則通”，其《藥性要旨》一篇中有：“苦藥平升，微寒平亦升?！崩铌綐O重師意，在《脾胃論·君臣佐使法》亦強(qiáng)調(diào)“凡藥之所用，皆以氣味為主，補(bǔ)瀉在味，隨時(shí)換氣。氣薄者，為陽中之陰，氣厚者，為陽中之陽”。

由上所見，李杲深得張?jiān)刂畬W(xué)，并加以發(fā)揮，終成以“味薄”“升補(bǔ)”為特點(diǎn)的“風(fēng)藥”認(rèn)識。

1.3 “風(fēng)藥”理論，悟自臨證

“風(fēng)藥”理論，是在繼承《內(nèi)經(jīng)》藥物性味功用思維，傳承師門學(xué)術(shù)特點(diǎn)，結(jié)合時(shí)代特征并經(jīng)臨床反復(fù)驗(yàn)證而形成的有理論依據(jù)和臨證實(shí)踐的理論體系。在其醫(yī)著中，言及“予平昔調(diào)理脾胃虛弱，運(yùn)用古方雖無不驗(yàn)，但終不能使人完全恢復(fù)，遂檢討《素》《難》”，反復(fù)申明“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余”[2]。

《內(nèi)外傷辨惑論》的成書源于壬申之變，元軍兵臨城下，則有“人疲奔命，或以勞倦傷脾，或以憂思傷脾，或以饑飽傷脾”[6]的醫(yī)療實(shí)踐，故其脾胃之說，“風(fēng)藥”之論，“升補(bǔ)”之法，源出于臨證，悟自于臨證，確非空泛之談，實(shí)為救弊之學(xué)。另外，其還以調(diào)理自身脾胃治驗(yàn)，論述“治法用藥若不明升降浮沉差互反損”，展現(xiàn)了“必用升陽風(fēng)藥”的治療思想，并有“此得陽氣升騰故愈”，“圣人之法，可以類推，舉一則可以知百”，以明確其理論本自《內(nèi)經(jīng)》，悟其自身的反復(fù)臨床實(shí)踐。

由上可見，“風(fēng)藥”之說，源于經(jīng)典，發(fā)于師門，出于臨證，并由儒醫(yī)“格物致知”思想“悟”出，實(shí)為有據(jù)有法，有方有藥，并經(jīng)實(shí)踐反復(fù)證明的，行之有效的理論。

2 “風(fēng)藥”含義探析

2.1 “風(fēng)藥”之名非李杲首創(chuàng)

“風(fēng)藥”之名，見于李杲之前者，有《備急千金要方·卷六十八》“諸服治風(fēng)藥即愈”[7]，《外臺秘要·卷十九》“風(fēng)藥性冷不便為方”，《外臺秘要·卷二十四》“服療風(fēng)藥溫也”[8]，《太平惠民和劑局方·卷五》“曾用風(fēng)藥吊吐不出者”[9]，《儒門事親·卷二》“以風(fēng)藥投之”，《儒門事親·卷六》“專求風(fēng)藥”[10]，諸書所言之“風(fēng)藥”，皆為“治風(fēng)”之藥，與李杲“風(fēng)藥”迥然有別。

2.2 李杲所論“風(fēng)藥”之含義

李杲醫(yī)著，爭議頗大，據(jù)任應(yīng)秋《中醫(yī)各家學(xué)說》所列著作[11]，言“風(fēng)藥”者，《內(nèi)外傷辨惑論》5處，《脾胃論》16處，《蘭室秘藏》2處，《醫(yī)學(xué)發(fā)明》4處，《東垣試效方》8處，《活法機(jī)要》《脈訣指掌》無，計(jì)35處，除卻重復(fù)者，有25處。

考其諸作，所論“風(fēng)藥”之含義，實(shí)為“味之薄者”，并具有“助春夏之升浮”之效。這種認(rèn)識實(shí)際上受到了《內(nèi)經(jīng)》與其師張?jiān)氐纳羁逃绊??！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》言氣味厚薄之陰陽為“味厚者為陰，薄為陰之陽。氣厚者為陽，薄為陽之陰。味厚則泄，薄則通。氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱”。張?jiān)負(fù)?jù)《內(nèi)經(jīng)》之說，以氣味厚薄分析藥物作用，言“味為陰，味厚為純陰，味薄為陰中之陽；氣為陽，氣厚為純陽，氣薄為陽中之陰。又曰：味厚則泄，味薄則通；氣厚則發(fā)熱，氣薄則發(fā)泄?！盵1]

李杲繼承《內(nèi)經(jīng)》、元素之說，結(jié)合脾胃病證治療的臨床實(shí)踐，總結(jié)提升為“凡用藥，若不本四時(shí)，以順為逆。四時(shí)者，是春升、夏浮、秋降、冬沉，乃天地之升浮化降沉，化者，脾土中造化也，是為四時(shí)之宜也。但宜補(bǔ)之以辛甘溫?zé)嶂畡拔吨≌?，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也，此便是瀉秋收冬藏之藥也，在人之身，乃肝心也?！盵12]

綜上，李杲所言“風(fēng)藥”，是以“升補(bǔ)”為主要功效，《脾胃論》“以諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣”“味薄風(fēng)藥升發(fā)以伸陽氣”“風(fēng)藥升陽”，《東垣試效方》“風(fēng)藥以助升騰之氣”諸說，皆以言“風(fēng)藥”功用，為“風(fēng)升生”之品，而非治風(fēng)之藥。

3 “風(fēng)藥”的功用探析

風(fēng)為木之主氣，具有“曲直”“生”“升”“動(dòng)”等特點(diǎn)，李杲以“味薄”“升浮”名“風(fēng)藥”，以“升”“動(dòng)”言其用，《洪武正韻》“風(fēng)以動(dòng)萬物也”[13]，亦言風(fēng)“動(dòng)”之特點(diǎn)。今據(jù)李杲醫(yī)著，總結(jié)其“風(fēng)藥”理論體系之“風(fēng)藥”功用如下：

3.1 “風(fēng)藥”首善升發(fā)陽氣

李杲治療脾胃病證的遣藥組方，以“風(fēng)藥”之“升發(fā)陽氣”，體現(xiàn)了“升陽益氣”“助春夏生長”的基本思想。

脾胃學(xué)說詳述脾胃病證，言脾胃不足，雖變證百出，但病機(jī)總以“脾胃之氣不升”“春夏之令不行”為要，《脾胃論·脾胃盛衰論》言“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生?！彼?，治療脾胃不足的基本方法為升陽益氣，“大凡圣人立法，且如升陽或發(fā)散之劑，是助春夏之陽氣，令其上升?！盵14]《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》引《素問·五常政大論篇》之“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”，謂陰精所奉，春夏令行，為脾胃相和，故其人壽；而陽精所降，谷氣下流，為脾胃不和，故其人夭，并強(qiáng)調(diào)“春氣升則萬化安”?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗芬嘌浴叭粲眯粮手幾涛福?dāng)升當(dāng)浮，使生長之氣旺”。

由此，《脾胃論·脾胃勝衰論》言“風(fēng)藥”之用為“以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣”“味薄風(fēng)藥升發(fā)，以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”。再如，“補(bǔ)中益氣湯”之“立方本旨”為“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升?！犊嗥?，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也?！盵12]《脾胃論》“補(bǔ)中益氣湯”方中藥解亦言：“升麻二分或三分，引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令。柴胡二分或三分，引清氣行少陽之氣上升。”《脾胃論·隨時(shí)加減用藥法》謂“如初春猶寒，更少加辛熱以補(bǔ)春氣之不足，以為風(fēng)藥之佐”“如少氣不足以息者，服正藥二三服，氣猶短促者，為膈上及表間有寒所遏，當(dāng)引陽氣上伸，加羌活、獨(dú)活，藁本最少，升麻多，柴胡次之，黃芪加倍”。

由上可見，由于“風(fēng)藥”是以“升補(bǔ)”為主要功效的，而在脾胃所傷或脾胃不足之證中以升補(bǔ)脾胃之陽氣為治療大法，故總以“風(fēng)藥”升補(bǔ)之性以助脾胃。

3.2 “風(fēng)藥”尤可發(fā)散火郁

李杲以《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”為論，以“風(fēng)藥”發(fā)散“火郁”，治療火邪郁閉之證。

盡管其對“火郁發(fā)之”雖無專論，但《內(nèi)外傷辨惑論·重明木郁則達(dá)之之理》《脾胃論·脾胃虛不可妄用吐藥論》，則是對《素問·六元正紀(jì)大論篇》“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的深刻認(rèn)識。

在臨證上，其以“升陽散火湯”治療諸熱，認(rèn)為此證病機(jī)為“多因血虛而得之，或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土”，治則為“火郁則發(fā)之”，方中用藥，以升麻、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、葛根等諸風(fēng)藥為主，配以人參、白芍、生甘草和炙甘草。是以“風(fēng)藥”發(fā)“火郁”之具體應(yīng)用。又如，《脾胃論·君臣佐使法》治療大熱脈數(shù)，“以柴胡、蒼術(shù)、黃芪、甘草，更加升麻”，以“風(fēng)藥”發(fā)散火郁；治療大熱脈弦而數(shù)者，以“風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁，則脈數(shù)峻退矣”。再如《東垣試效方》“火郁湯”治熱，藥用升麻、柴胡、葛根、白芍、防風(fēng)、甘草六味，亦是以風(fēng)藥為主。

以風(fēng)藥發(fā)散火郁的治療思想對后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響[15]。自易水學(xué)派將風(fēng)藥理論建立與完善后，以“火郁發(fā)之”為理論基礎(chǔ)，運(yùn)用諸風(fēng)藥組方，可治療臨床各科的火邪郁閉之證[16-19]。

3.3 “風(fēng)藥”強(qiáng)于通行經(jīng)絡(luò)

李杲承張?jiān)刂f，善用“風(fēng)藥”行經(jīng)通絡(luò)，治療經(jīng)絡(luò)不通諸證。例如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·四時(shí)用藥加減法》中治臥而多驚，小便淋溲，言“腎肝之病，同一治為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)則不可，乃受客邪之濕熱也，宜升舉發(fā)散以除之?！痹偃?，“治肩背痛不可回顧”，以其病機(jī)為“手太陽氣郁而不行”，遂“以風(fēng)藥散之”。且在《東垣試效方·卷一·藥象氣味主治法度》一文中，李杲每論及風(fēng)藥，如柴胡、升麻、葛根、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等諸藥時(shí)，必明言其所善通行之經(jīng)絡(luò)[14]。

3.4 善用“風(fēng)藥”以勝濕

五行勝復(fù)克伐之理，貫穿于醫(yī)學(xué)釋病釋治之全部，易水學(xué)派之論，尤精于此。李杲承易水之學(xué)，用以臨證。因“風(fēng)藥”屬木之類，木能克土，而土之主氣為濕，故風(fēng)可勝濕。由此在臨床治療諸濕邪為患時(shí)，必用“風(fēng)藥”以勝濕。如《內(nèi)外傷辨惑論》“除風(fēng)濕羌活湯”治風(fēng)濕相搏，一身盡痛，以羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、藁本、蒼術(shù)六味成方，以“風(fēng)藥”為主，自注為“所以然者，為風(fēng)藥已能勝濕?！盵12]又如《脾胃論·脾胃勝衰論》明言“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”。再如，《蘭室秘藏》“升陽除濕湯”治女子漏下惡血，月事不調(diào)，暴崩不止，以當(dāng)歸、獨(dú)活、蔓荊子、防風(fēng)、升麻、藁本、柴胡、羌活、蒼術(shù)、黃芪、炙甘草成方，亦以風(fēng)藥為主，自注為“此藥為從權(quán)之法，用風(fēng)勝濕”。“柴胡調(diào)經(jīng)湯”治經(jīng)水不止，脊骨強(qiáng)痛，亦以羌活、獨(dú)活、藁本、葛根、升麻、柴胡等風(fēng)藥為主，自注為“用風(fēng)藥以勝濕，此便是大舉大升，以助春夏二濕之久陷下之至治也?！盵20]

李杲以風(fēng)藥祛濕的用藥思想指導(dǎo)著后世治療對脾胃病的治療[21-23]。由于脾病多由濕困，故而李杲在所設(shè)健脾方劑中多加風(fēng)藥以增勝濕之力，如補(bǔ)中益氣湯中之升麻、柴胡，升陽補(bǔ)氣湯中之升麻、羌活、防風(fēng)、柴胡等。

3.5 以“風(fēng)藥”療頭目痛

據(jù)《金史》所載，李杲治病以“眼目病尤長”[24]，而其治療頭目疾患時(shí)，常用“風(fēng)藥”以上達(dá)頭目。正如《蘭室秘藏·頭痛門》“凡頭痛每以風(fēng)藥治之者”專論，詳述“高巔之上，惟風(fēng)可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也。”因此，在治頭痛、頭目不清的“清空膏”“羌活湯”“川芎散”諸方中，皆以“風(fēng)藥”為主。再如，《內(nèi)外傷辨惑論·四時(shí)用藥加減法》以“補(bǔ)中益氣湯”治氣高而喘，身熱而煩，脈洪大而頭痛諸證，言“頭痛加蔓荊子”“痛甚加川芎”“頂痛腦痛加藁本、細(xì)辛”，并言“諸頭痛，并用此四味足矣?！彼又乃帲詾椤帮L(fēng)升生”之“風(fēng)藥”[12]。

以風(fēng)藥治療頭目疾病的運(yùn)用特點(diǎn)同樣對當(dāng)前臨床具有一定的啟示意義與指導(dǎo)價(jià)值，風(fēng)藥已經(jīng)成為治療頭目疾病組方時(shí)的常用藥物[25-26]。

4 小結(jié)

本研究以考據(jù)探析為主要方法，通過研究，明晰了李杲“風(fēng)藥”的理論源于《內(nèi)經(jīng)》，承于易水祖師張?jiān)?，悟自臨床實(shí)踐，創(chuàng)新了中醫(yī)藥用理論，將“風(fēng)藥”由《千金》之“治風(fēng)”之藥，易為具有“升”“補(bǔ)”效用之“風(fēng)藥”，以升發(fā)陽氣、發(fā)散火邪、行經(jīng)通絡(luò)、以風(fēng)勝濕與療頭目痛之五大特點(diǎn)，創(chuàng)立臨證名方，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本研究以回歸經(jīng)典，探索本源，發(fā)現(xiàn)新知為出發(fā)點(diǎn)，通過對李杲“風(fēng)藥”理論源流、含義與功用的研究，發(fā)現(xiàn)“風(fēng)藥”理論體系，有繼承，有創(chuàng)新，并始終以指導(dǎo)臨床、提高療效為最終目標(biāo)，對指導(dǎo)今天中醫(yī)的人才培養(yǎng)及臨證實(shí)踐均有一定的指導(dǎo)意義。