殷陶 李軍 劉宇 朱英英 丁霞

郭志強(1940-2020)，男，教授、主任醫(yī)師，首都國醫(yī)名師，北京醫(yī)師優(yōu)秀代表，第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作優(yōu)秀指導老師。郭志強從事婦科醫(yī)療、教學及科研工作近60載，擅長治療不孕癥、月經(jīng)不調、盆腔炎性疾病、先兆流產(chǎn)、更年期綜合征等婦科疑難病癥。郭志強在婦科病的治療中遣方用藥獨樹一幟，臨床療效獨特。提出婦人“陰常不足，陽亦常虛”[1]“柔肝勝于疏肝”[2]等學術觀點；創(chuàng)立中藥序貫法治療崩漏、閉經(jīng)、不孕癥和化瘀寧坤液中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎等特色診療體系[3]。

風藥法象“風木”，是兼具風之疏散開瀉與木之升發(fā)調達特性的一類藥物。其的運用以仲景為祖，風藥之名首見于張元素在《醫(yī)學啟源》中論述“風升生”類藥物的部分[4]，后世醫(yī)家加以延伸，將具有升、散、行、透、動等近似于風的特性、可以治療風疾的藥物均納入風藥的范疇。常見的風藥有防風、羌活、葛根、 白芷、柴胡、川芎等，其辛散透達之性，不僅驅散外在風邪，又可透散內邪，用于虛實諸證。“風氣通于肝”，風藥味辛質輕，屬陽屬動[5]，功善疏肝解郁、升發(fā)清陽、調達氣血，此與婦人“以肝為先天”“陰常不足，陽亦常虛”等生理特點相適用，故郭志強教授臨床常應用風藥特性治療婦科復雜多樣的疾病。筆者有幸拜入郭志強教授師門，多次參與整理其經(jīng)典醫(yī)案，獲益良多，茲將其相關經(jīng)驗整理如下。

1 清熱燥濕藥配伍風藥祛濕止癢

陰癢為婦科臨床常見的前陰病，主要表現(xiàn)為外陰瘙癢或伴白帶異常。論其病因病機，不外乎虛實兩端：偏于虛者為臟虛生風，風邪趁虛而入，邪客外陰，癥見外陰干癢、皮薄色白皸裂、帶下稀少、陰部干澀。如《諸病源候論》中所言：“腎榮于陰器，腎氣虛……為風邪所乘，邪客腠理。則正氣不泄，邪正相干，在于皮膚故癢”；偏于實者為蟲動生風，肝經(jīng)濕熱下注[6]，濕生蟲，蟲蝕外陰。癥見外陰瘙癢、紅腫疼痛、帶下量多、甚至膿水淋漓。《醫(yī)宗金鑒.婦科心法要訣》言之：“婦人陰癢，多因濕熱生蟲?！?/p>

由此可見陰癢無論虛實，皆因風動作癢。針對此類病癥，郭志強常采用中藥煎湯外洗的方法使藥物直達病所。利用風藥性溫燥而勝濕、功善走能祛風的特性，于苦參、百部、蛇床子、地膚子等清熱燥濕藥物基礎上加入防風和白芷等風藥。防風祛風解毒、止痛止癢；白芷化濁排膿，祛濕止帶。二者不僅引藥直達病所，增強祛濕止癢、消腫止痛之功，而且可以佐制苦寒燥濕藥物凝滯氣血，防止引起局部腫痛。特別適用于帶下異常、陰癢、陰部濕疹等前陰及帶下雜病諸證，尤其在治療霉菌性陰道炎方面頗有成效。臨床上許多醫(yī)家也常用風藥配伍祛濕止帶，例如哈荔田教授[7]善于應用蓽澄茄、檀香等辛溫升散之風藥通陽開郁，溫脾行氣治療濕熱帶下。朱小南[8]則將炭炒白芷作為帶下病的引經(jīng)藥使用。

2 活血化瘀藥配伍風藥活絡止痛

郭志強認為導致婦人腰腹不適為主癥的盆腔炎性疾病的病理因素不外瘀、濕、寒三點[9]。血瘀脈道不利，衛(wèi)氣運行不暢；濕性粘滯，氣機阻閉難行；寒性拘急收引，氣血循行凝滯，三者均有阻滯氣機，進而影響氣血運行的病機特點。瘀血阻滯，不通則痛，久之又損耗正氣，不榮則痛?！度~案存真》中有云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病血必瘀閉?！奔唇?jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，可化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡。

因此，郭志強在對此病理的認識基礎上形成了治療盆腔炎性疾病后遺癥和輸卵管不通的特色灌腸方—化瘀寧坤液[10]。方中除活血祛瘀之三棱、莪術，赤芍、丹皮，化濕去濁之敗醬草、虎杖、紅藤及溫通經(jīng)脈之附子外，更是用到了搜風之水蛭及祛風之桂枝[11]?！稘幘V目·調經(jīng)門·論經(jīng)病疼痛》：“戴氏曰經(jīng)事來而腹痛者，經(jīng)事不來腹亦痛者，皆因血不調故也，欲調其血，先調其氣?！睔庑袆t血行，氣滯則血瘀。郭志強此方中的君藥水蛭為蟲類風藥，其性善走竄，搜風通絡，直達隱曲之所，消瘀血而不傷新血?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂水蛭“主逐惡血、瘀血、月閉，破瘕、積聚”。張錫純亦云：“凡破血之藥多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”。桂枝味辛性溫，辛能通絡，驅散外邪，同時溫通經(jīng)絡，活血化瘀。水蛭逐伏于經(jīng)絡之瘀血，桂枝溫散留滯肢體之外邪，二者相伍，通絡祛瘀之功如風之通達表里，無往而不利。在給藥方法上，化瘀寧坤液采用保留灌腸的方法，使藥物透過直腸黏膜而被直接吸收，直達病所，既避免了藥物對腸胃的刺激，又減少了對藥力的影響，臨床應用簡效便廉，易于推廣。

3 健脾益腎藥配伍風藥補而不滯

郭志強教授治療不孕癥首推調周序貫療法[12]，認為“種子必先調經(jīng)，經(jīng)調方能受孕”。藥物治療時根據(jù)月經(jīng)周期的氣血陰陽消長變化[13]，補瀉兼施，辨證論治。正所謂 “不損天然之氣血，便是調經(jīng)之大法”。行經(jīng)期胞宮經(jīng)血滿溢，瀉而不藏，“淤血不去，新血不生”，此時宜通經(jīng)活血，以通為順，郭志強自擬養(yǎng)血調經(jīng)湯治療，方以溫經(jīng)湯合四物湯加減而成，其中風藥川芎為“血中之氣藥”，除活血化瘀外，其辛散溫通之性具有行氣的作用，故能夠養(yǎng)血活血通經(jīng)，去陳生新，促進子宮內膜脫落及修復。

經(jīng)后期(相當于西醫(yī)卵泡期)予育胞湯補益肝腎、填精養(yǎng)血以資沖任，使之充盈。藥用菟絲子、女貞子等補腎填精。益氣養(yǎng)血，從而促進卵泡發(fā)育和子宮內膜增殖。在大量滋補類中藥之中稍加風藥柴胡，一則疏肝升陽，補而不滯，散而不耗氣，二則引諸藥入肝經(jīng)，增強活血行血之功。

經(jīng)間期重陰轉陽，郭志強自擬促排卵湯補腎暖宮、養(yǎng)血活血，促進卵泡成熟并排出。方中羌活、肉桂是郭志強常用的促排卵藥對?！独坠谥扑幮越狻罚骸扒蓟顨馇鍖訇?，善行氣分，舒而不斂，升而能沉，雄而善散，可發(fā)表邪，故入手太陽小腸?！薄侗静輦湟芬嘣破洌骸盀a肝氣，搜胖風?！笨梢娗蓟钪L藥特性，可辛溫走竄，芳香開竅，內入腎經(jīng)，通督脈，開上竅。在排卵期使用羌活配伍溫陽活血之肉桂具有從陰引陽、促進轉化作用。其他醫(yī)家如魏紹斌[14]認為疏肝是臨床上促排卵的重要法則之一，因此在治療排卵障礙時配以少量防風、荊芥、羌活等風藥疏肝開郁，行血活血，從而達到促排卵的治療效果。

黃體期予兩固湯以溫補脾腎、顧護氣血，促進黃體功能，利于胚胎著床。此方雖以補益脾腎藥物為主，但也不乏風藥的加減使用，如夏季、患者舌苔厚膩者，加辛溫之藿香、佩蘭芳香化濕。胃脘冷痛者，加辛溫之蓽撥、蓽澄茄等溫中散寒、下氣止痛。風藥使全方補而不滯，并能升陽，鼓動陽氣，以通暢有序的氣機運行推動氣血陰陽周而復始地節(jié)律性輪轉，達到調節(jié)月經(jīng)周期規(guī)律的目的。

另外，針對體質虛弱、正氣不足的患者，郭志強常常在處方用藥中加入自己的經(jīng)驗方—過敏煎，由防風、白術、黃芪及烏梅等藥物組成，《古今名醫(yī)方論》稱黃芪：“能補三焦而實衛(wèi)，為玄府御風之關鍵，且無汗能發(fā)，有汗能止，功同桂枝……是補劑中之風藥也?！秉S芪補氣健脾，配以防風鼓舞氣血，使正氣旺盛驅邪外出，加之白術健脾祛濕，烏梅斂陰收澀，諸藥并用從而達到增強患者抵抗力的效果。

4 補腎固胎藥配伍風藥調達氣血

妊娠早期見少量陰道出血、腹墜腰酸，為腎虛沖任不固的胎動不安之象?！秼D人大全良方》中提到：“既娠之后，月信常來……若謂婦人榮經(jīng)有風，則經(jīng)血喜動，以其風勝可也?！惫时Ｌ煌语L藥以調達氣血。郭志強治療胎動不安類妊娠病常以壽胎丸為基礎方加減，方中君藥菟絲子補腎益精，腎旺自能蔭胎；桑寄生、續(xù)斷補肝腎，固沖任，使胎氣強壯；白芍、炙甘草養(yǎng)血柔肝，苧麻根涼血止血安胎，共奏補腎健脾安胎之功。郭志強臨證常加善行之風藥防風，輕靈撥動，氣行則脾開，得以運藥；加升脾胃清陽之葛根，托舉陽氣、固攝胚胎。

現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)[15]子續(xù)葛根湯能有效降低先兆流產(chǎn)患者血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，改善患者妊娠子宮與胚胎的血流灌注，提高母體對胚胎的營養(yǎng)供應，進而促進胎兒生長發(fā)育,避免早期流產(chǎn)的發(fā)生。防風、葛根等風藥可以載補益脾腎藥物隨氣血而行，從而使氣血順暢，散而不傷陰，補而不滯膩，胎元得以安穩(wěn)。

郭志強也常用風藥行氣寬中治療妊娠惡阻?！短ギa(chǎn)心法》云：“惡阻者，謂有胎氣，惡心阻其飲食也?！比焉锖?，經(jīng)血下行以養(yǎng)胞胎，沖氣偏亢，挾胃氣上逆，胃失和降，故惡心嘔吐，甚則食入即吐、嘔不能食。郭志強常于保胎方中加入蘇葉寬胸行氣[16]，陳皮健脾和胃、降逆止嘔。

5 滋補肝腎藥配伍風藥柔肝疏肝

《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！眿D科疾病尤常見肝郁之證。“女子以肝為先天”，肝體陰而用陽，婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳數(shù)傷于血，生理特點多表現(xiàn)為“氣常有余而血不足”。肝血不足，則無以斂肝陽，則肝疏泄無度[17]。肝郁克脾，脾失健運，氣血失和，沖任不調，可見月經(jīng)紊亂、胎動不安、滑胎等疾病。乙癸同源，肝血不足，子盜母氣，則腎精虧虛。腎精虧虛又可加重肝血不足，導致肝腎陰虛或肝陽上亢。肝腎陰虛者多見抑郁難平，肝陽上亢者多見躁擾不寧，二者均為更年期女性常見的不良情志表現(xiàn)，即更年期抑郁癥，屬于婦科郁證的范疇[18]。

郭志強在治療肝郁之證多從滋補肝腎入手，提出“柔肝勝于疏肝”，常用白芍、山茱萸、枸杞子、熟地等。但滋補藥有滋膩礙胃之虞，需配以風藥補而不滯。風藥對應五行之“木”，木曰“曲直”[19]，故風藥常具有木之生長、升發(fā)、舒暢、柔韌之性。郭志強治療圍絕經(jīng)期綜合征時，常利用風藥柴胡升發(fā)暢達之性以調氣機、解肝郁、升清陽、散郁火，與養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急之白芍，一疏一斂，相互為用，疏肝而不傷陰血，斂肝而不郁滯氣機，使氣機暢達、精血充溢。

6 解毒抗癌藥物配伍風藥扶正祛邪

宮頸癌與卵巢癌、子宮內膜癌合稱為婦科的三大惡性腫瘤。中醫(yī)認為宮頸癌病多屬本虛標實之證，由于正氣虧虛、痰瘀毒互結于宮體而形成腫塊，導致沖任、帶脈損傷[20]。因此治療上以扶正祛邪為主。如郭志強以自擬扶正解毒湯加減治療高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)持續(xù)感染、宮頸病變等疾病，扶正祛邪，防止疾病傳變。扶正用玉屏風散(白術、防風、黃芪)的“屏風”之力[21]，增強機體防病抗病能力?！冻煞奖阕x》里指出：“大凡表虛不能衛(wèi)外者，皆當先建立中氣，故以白術之補脾建中者為君，以脾旺則四臟之氣皆得受蔭，表自固而邪不干，而復以黃芪固表益衛(wèi)，得防風之善行善走者，相畏相使，其功益彰?！?/p>

郭志強認為高危型HPV病毒持續(xù)感染，毒陷邪深，腐肉敗血，發(fā)成癥瘕癌變，非攻不克，因此祛邪用半邊蓮、半枝蓮、白花蛇舌草、紫草等解毒抗癌藥物。并加入了搜風類風藥全蝎與蜈蚣，達隱曲之處，清除絡中之邪?！杜R證指南醫(yī)案》指出“邪留經(jīng)絡，須以搜剔動藥”，借蟲蟻搜剔以攻通邪結。蜈蚣辛溫，入肝經(jīng)，息風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，攻毒散結。水蛭性咸、苦、平，有小毒，歸肝經(jīng)。破血通經(jīng)、消炎消腫。二者本為有毒之品，借其性峻力猛以攻邪，即腫瘤防治之常用的“以毒攻毒”法，藥力峻猛，攻伐毒邪之力強勁，現(xiàn)代藥理研究具有抗癌活性[22]。兩種蟲類藥物相須而用，可搜風走竄，攻堅克難，內至臟腑，外達經(jīng)絡，瘡瘍諸毒皆能消之。

7 驗案舉隅

患者，女，29歲，2013年12月4日初診：主訴：停經(jīng)27天，下腹部悶痛不適1日。患者10歲初潮，孕1產(chǎn)0，2011年孕55天自然流產(chǎn)1次。平素月經(jīng)規(guī)律，7/25天，末次月經(jīng)：2013年11月7日，量中，色暗，血塊夾膜，輕度痛經(jīng)，無乳房脹。12月3日因月經(jīng)逾期未至于東直門醫(yī)院婦科門診查孕三項示：人絨毛膜促性腺激素：54.6 mIU/mL 孕酮：13.35 ng/mL 雌激素：209 pg/mL。今晨起自覺下腹部悶痛不適，未見陰道出血。現(xiàn)流清涕，咽喉痛、口干，手足冷。納可，眠晚，工作加班勞累，無夜尿，大便日1行，便干，無乳房脹。左腳濕疹4天，瘙癢不適。舌淡暗，脈細滑。既往體健。西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn) ；中醫(yī)診斷：胎動不安(脾腎陽虛證)。治則：溫陽健脾，補腎安胎。處方：(1)菟絲子20 g、川斷30 g、山藥15 g、桑寄生30 g、炙黃芪25 g、黨參20 g、阿膠10 g、炙甘草10 g、苧麻根12 g、白術25 g、防風4 g、炒杜仲12 g、蘇葉10 g、枸杞15 g、紫菀10 g，14劑，水煎服，早晚分服；(2)苦參30g、百部30 g、黃柏10 g、川萆薢15 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、生甘草10 g、防風10 g、白芷10 g、蛇莓15 g，4付，煎湯外洗治療足部濕疹。

2013年12月18日二診：患者左下腹疼痛較前緩解，無腰酸。2013年12月4日陰道見少量粉紅色分泌物，12月11日陰道見少許血絲，當日干凈?，F(xiàn)未見陰道出血及異常分泌物。頭暈，乳脹，乳暈著色，食欲下降，惡心未吐。大便軟，2次/日，尿頻。脈細滑，舌淡黯。輔助檢查：12月18日孕三項示：雌激素：511 pg/mL 孕酮：>40 ng/mL 人絨毛膜促性腺激素：20033 mIU/mL。處方：初診(1)方去防風、紫菀，加炒白芍20 g，蘇葉10 g，14付，水煎服。

2014年1月7日三診：患者無腹痛及陰道出血，未訴其他不適。輔助檢查：2014年1月7日孕三項示：雌激素:1059 pg/mL孕酮：32.70 ng/mL 人絨毛膜促性腺激素：49284 mIU/mL；B超示：見妊娠囊，大小3.7 cm×3.7 cm×2.0 cm，胎芽長2.0 cm，可見胎心搏動。繼予二診保胎方加葛根15 g鞏固療效。后經(jīng)電話回訪患者于2014年7月順產(chǎn)1女嬰，母女平安。

按 患者既往有自然流產(chǎn)病史，一診停經(jīng)29天，查血中人絨毛膜促性腺激素為早孕水平，癥見下腹疼痛，西醫(yī)診斷為先兆流產(chǎn)，中醫(yī)診斷為胎動不安?！陡登嘀髋啤と焉铩吩疲骸胺虬ルm系于帶脈，而帶脈實關于脾腎，脾腎虧損則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣?！奔刺ッ}及胎氣的維系賴之于脾腎。脾腎陽虛無以溫煦四末，故見手足冷；陽虛血脈凝泣而不行，不通則痛，故見下腹疼痛不適。四診合參，辨證為脾腎陽虛證。治療以溫陽健脾、補腎安胎為主，方用壽胎丸加減。應用溫補脾腎藥物的同時，加入風藥防風、紫菀，一方面疏散外風，緩解患者因外感而出現(xiàn)流清涕、干咳癥狀；另一方面防風有輕靈撥動的特性，可行氣開脾，使諸藥得運，補而不滯。

一診患者孕期出現(xiàn)足部濕疹，郭志強自擬外洗方。癢自風來，故止癢必要疏風。方中除清熱除濕藥物外，也加入防風10 g，利用其性燥善走之風藥特性祛風止癢，除諸痛癢瘡之苦。二診患者下腹痛緩解，但見陰道少量出血，為胎漏之象。腎虛精虧不能奉養(yǎng)腦髓，故頭暈；腎虛，氣化不利，故見小便頻數(shù)。舌淡黯，脈細滑均為腎虛之征。故治療仍以補腎安胎之壽胎丸為底，同時加風藥蘇葉以行氣寬中，緩解妊娠惡阻的不適癥狀。三診患者諸癥狀好轉，繼用二診原方加風藥葛根升提脾胃清陽，托舉陽氣、固攝胚胎。

在整體的治療過程中，郭志強大量使用補腎安胎藥物的同時，對風藥的應用貫徹始終。風藥以其辛散透達、性燥善走、行氣寬中、升舉陽氣等特點對癥治療妊娠期出現(xiàn)的外感風寒、濕疹、惡阻癥狀，同時調暢氣機，使全方輕靈撥動，補而不滯，值得臨床推廣應用。