黃偉東 郭佳 姚紋 蔡露露 顧健豪 鄭玲玲 吳栓

急性腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見(jiàn)的骨科急癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國(guó)的腰背痛成年患者中約有20%屬于LDH，且發(fā)病率逐年上升；而就診的患者中大約有80%更傾向保守治療[1]。西醫(yī)治療多以脫水抗炎消腫解除局部壓迫引起的癥狀，手段稍顯局限，且往往因?yàn)樗幬锏母弊饔弥荒芏唐谑褂谩鹘y(tǒng)中醫(yī)療法在急性疼痛治療方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，手段多樣，臨床療效確切，是急性LDH治療方案的重要補(bǔ)充。

從癥狀表現(xiàn)來(lái)看，LDH可歸屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”“腰腿痛”范疇，急性發(fā)作期的病因多認(rèn)為外邪致病，閉阻氣血運(yùn)行，其本質(zhì)強(qiáng)調(diào)“不通則痛”的特點(diǎn)。臨床研究多以此發(fā)揮，從跌撲損傷、風(fēng)寒濕熱邪氣、氣滯血瘀等病因入手，結(jié)合患者病證論治。而縱觀各名家醫(yī)案處方，用藥之間多有下利小便之隱義，亦有研究表明，利水滲濕法治療 LDH 的機(jī)制為減輕或消除神經(jīng)根及周圍組織水腫，起到類似甘露醇的作用[3]。朱立國(guó)等[4]通過(guò)動(dòng)物試驗(yàn)，認(rèn)為利水滲濕法抑制了大鼠髓核引起的自身免疫及免疫炎癥反應(yīng)。臨床試驗(yàn)證明“利小便法”系列經(jīng)方(防己黃芪湯、桃核承氣湯、苓桂術(shù)甘湯)治療LDH急性發(fā)作臨床療效明顯[5]。受此啟發(fā)，筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)重視“利小便”法在LDH急性發(fā)作的應(yīng)用，茲介紹如下：

1 “陽(yáng)郁”是急性LDH病機(jī)關(guān)鍵，治則不離通陽(yáng)利小便

自《內(nèi)經(jīng)》以風(fēng)寒濕三氣雜合致痹立論以來(lái)，各醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有補(bǔ)充發(fā)揮，但痹證的內(nèi)涵始終是統(tǒng)一的。張志聰曰：“痹者，閉也，邪閉而為痛也。言風(fēng)寒濕三氣錯(cuò)雜而至，相合而為痹。”病邪致痹，或有認(rèn)為三氣各有偏勝，又或者認(rèn)為不止風(fēng)寒濕三氣，然痹證一起，邪氣必然阻滯人體氣血經(jīng)絡(luò)，不通而發(fā)為痛，大部分醫(yī)家尤其認(rèn)為以阻滯氣機(jī)多見(jiàn)?！兑捉?jīng)通注》言“痹……氣不達(dá)為病。”明代醫(yī)家吳崑亦有言：“痹氣者，氣不流暢而痹著也?！苯袢烁袕谋砸詽裥爸虏橹?，進(jìn)一步提出應(yīng)以陽(yáng)氣不通為主。其認(rèn)為“濕盛則陽(yáng)微”“濕為陰邪，阻遏陽(yáng)氣”，并據(jù)此提出痹證病機(jī)可概括為“陽(yáng)虛為本，陽(yáng)郁為標(biāo)”[6]。筆者認(rèn)為，痹證雖不總由濕氣而致，但致病寒濕之氣均為陰邪；且病位多居陰分，張介賓據(jù)《靈樞·壽夭剛?cè)崞钒l(fā)揮：“陽(yáng)受風(fēng)氣，故在陽(yáng)者命曰風(fēng)。邪入于陰則痹，故在陰者命曰痹?！?/p>

邪在陰分，而致痹之源又多屬陰邪，故阻遏陽(yáng)氣，損害陽(yáng)氣，以“陽(yáng)虛為本，陽(yáng)郁為標(biāo)”概括十分精當(dāng)。而“陽(yáng)郁”實(shí)為L(zhǎng)DH急性發(fā)作期“不通則痛”的深刻內(nèi)涵。一者，LDH總屬于痹證范疇，其發(fā)病因素亦不離陰邪阻遏陽(yáng)氣；二者，腰背部為督脈巡行之處，而督脈為諸陽(yáng)之會(huì)，統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)氣，邪氣痹于腰府，經(jīng)絡(luò)之間陽(yáng)氣必然無(wú)法通行，發(fā)為腰腿痛。對(duì)此，清代溫病大家葉天士早有論述，其認(rèn)為“邪不解散，即謂之郁”，并提出“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”的觀點(diǎn)，將其作為痹證的治療法則之一。人體之中，陰陽(yáng)互根，津液屬陰液，陽(yáng)氣與之互根[7]。氣能行津，而津液為陽(yáng)氣之載體，陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)依附于陰液，津液不行，陽(yáng)氣亦阻滯。津液的流動(dòng)是陽(yáng)氣氣化運(yùn)行的必要條件。小便是津液代謝流通后經(jīng)膀胱之氣化而產(chǎn)生的，從某種程度上來(lái)說(shuō)，小便通利代表津液運(yùn)行順暢，陽(yáng)氣周行正常。LDH急性發(fā)作的核心病理特點(diǎn)為“陽(yáng)郁”，毋庸置疑，治療上應(yīng)以通陽(yáng)為主要大法，而以通陽(yáng)為主要治療則離不開(kāi)利小便的手段。

2 急性LDH以“急則治標(biāo)”為主要原則，治法可因勢(shì)利小便祛邪

LDH急性期總以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，目前認(rèn)為，急性期多由于素體正虛、感受風(fēng)寒濕三氣導(dǎo)致氣機(jī)郁閉發(fā)作，“氣為血之帥”，遷延不愈又產(chǎn)生血瘀等病理產(chǎn)物[8]。故此，在治療過(guò)程中應(yīng)遵循“急則治標(biāo)”的主要原則，所謂“邪祛則正安”。而歷來(lái)認(rèn)為，祛邪應(yīng)順勢(shì)而為，予以通路，因勢(shì)利導(dǎo)?！耙騽?shì)利導(dǎo)”是古代醫(yī)家繼承傳統(tǒng)哲學(xué)中順勢(shì)而為思想而提出的法則，指順應(yīng)事物發(fā)展的規(guī)律下加以引導(dǎo)推動(dòng)。后世通過(guò)對(duì)其研究，確立了“汗、吐、下”等基本治療方法，根據(jù)病位及邪氣的性質(zhì)，采取不同的手段，使邪氣就近、快速地排出體外，以免邪氣久居生變。

LDH急性期發(fā)作的主要癥狀表現(xiàn)腰部疼痛難忍，下肢疼痛麻痹無(wú)力，其病位屬下?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“其下者，引而竭之”, 指針對(duì)病位向下的實(shí)邪，應(yīng)采用通利二便的方法順勢(shì)引其邪氣排出體外[9]。張仲景更言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便。”故從病位而言，下利小便乃是邪氣就近驅(qū)除的主要手段，且相比通便之法多用苦寒直折之藥而言，適宜面更廣，更契合LDH本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。

從上所述可知，急性LDH的主要病理表現(xiàn)為濕阻氣機(jī)，久則血瘀。治濕重在利小便，而治瘀亦離不開(kāi)通利小便。在生理上，水血化生同源，相濟(jì)并行；在病理上，血瘀與水停互為因果，水?？芍卵觯鲆嘧铚?，如《金匱》所言：“血不利則為水?！币虼耍R床上多有提倡利水可促進(jìn)化瘀效果，化瘀應(yīng)與利水并重的看法[10-11]。故此，從病邪的致病特點(diǎn)而言，也應(yīng)重視對(duì)急性LDH“利小便”法祛邪的應(yīng)用。

3 急性LDH本在腎虛，小便通利與否反映腎氣化功能的強(qiáng)弱

大部分醫(yī)家認(rèn)為L(zhǎng)DH的根本原因?yàn)槟I虛。經(jīng)云：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣，此之謂也”，直觀地強(qiáng)調(diào)腰與腎的緊密聯(lián)系。腎居脊骨七節(jié)之中，正在腰間，腎中之精氣滿盈，外化腰之強(qiáng)弱，故腰發(fā)為痛，首責(zé)于腎虛。腎主水而藏精，主職調(diào)節(jié)全身水液的排泄和輸布的同時(shí)，又推進(jìn)和調(diào)控著臟腑氣化，在體內(nèi)津液代謝過(guò)程發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。故《針灸甲乙經(jīng)》有言：“腎者至陰也，至陰者盛水也?！薄端貑?wèn)》稱：“腎者水臟，主津液。”津液化為尿液，主要也是由于腎的蒸騰氣化功能。《素問(wèn)·水熱穴論篇》說(shuō)：“腎者，胃之關(guān)也。關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”腎的蒸騰氣化功能減弱，直接影響尿液的生成與排泄。反之，小便的通利與否也反映了腎氣化功能的強(qiáng)弱。

LDH急性發(fā)作期的治療，以驅(qū)邪為主的同時(shí)也必兼顧固本補(bǔ)腎。部分患者就診時(shí)已有尿量減少或小便不利的情況，病人往往未注意到，需仔細(xì)詢問(wèn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH發(fā)作壓迫脊髓嚴(yán)重時(shí)，可造成括約肌功能下降、大小便的排泄發(fā)生障礙。從中醫(yī)的角度來(lái)看，臨床上此類病人多患病日久，腎氣虛損，氣化失司，影響小便的生成與排泄。治療上以補(bǔ)腎中元?dú)獾耐瑫r(shí)，小便隨之通利。同時(shí)，尿液貯藏于膀胱之府，通利膀胱方可使津液流通，推動(dòng)腎之氣化功能[12]。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》所言： “膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！?/p>

4 “利小便”法的應(yīng)用及代表方劑

4.1 宣肺利尿法

肺為水之上源，居上焦，主通調(diào)水道、宣發(fā)肅降。宣肺可調(diào)節(jié)水液的運(yùn)行、輸布及排泄?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比舴螝庥糸]，通調(diào)水道職能有失,宣發(fā)肅降失常，水液不能下輸膀胱，可致小便不利。如《血證論》曰：“小便雖出于膀胱, 而實(shí)則肺為水之上源, 上源清, 則下源自清。”治療上可“開(kāi)上源以利下流”[13]，通過(guò)宣發(fā)肺氣、通調(diào)水道而利小便。即所謂“提壺揭蓋”法，多用于治療LDH急性期風(fēng)寒外襲誘發(fā)，濕氣夾雜的情況。

胡希恕[14]認(rèn)為麻黃湯證見(jiàn)濕痹煩痛者，用麻黃加術(shù)湯?！皾窦疑頍┨邸?，即體質(zhì)夾濕者，外感風(fēng)寒致病，此類患者病位在表，而濕在里，故以麻黃湯宣肺解表，加白術(shù)以燥濕利尿，同時(shí)白術(shù)有止汗的功效，收麻黃發(fā)表之峻汗，二者合用，則濕從下走，從小便出。婁紹昆[15]以大青龍湯合桃核承氣湯加味治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病所屬腰椎間盤突出急性發(fā)作，患者服藥后微汗，大小便量均增多，癥狀好轉(zhuǎn)。其中大青龍湯宣肺發(fā)汗，恢復(fù)肺的肅降功能，佐以桃核承氣湯下行之義，汗出大小便量增而病愈。

4.2 溫腎利尿法

腎為先天之本，藏命門之火而溫養(yǎng)腎氣，假若先天旺盛，后天自足，必不招致邪氣入侵。而腎氣虛損成勞，則腰府轉(zhuǎn)搖疼痛，氣化失司小便不利[16]。如《金匱要略》言：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者?！睋?jù)此，本法以溫?zé)崴幬餃匮a(bǔ)腎陽(yáng)，用于治療LDH寒濕外侵，腎陽(yáng)不足的病人，以溫化寒濕，增強(qiáng)腎的氣化功能而利尿。

腎著湯即是此法的典型方劑代表，臨床上多以其治療寒濕型腰椎間盤突出[17-18]，療效明顯。毛進(jìn)軍[19]應(yīng)用腎著湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減治療LDH急性發(fā)作的患者，取腎著湯溫腎化濕，除痹止痛，合麻黃細(xì)辛附子湯以增強(qiáng)溫腎陽(yáng)之效，通達(dá)內(nèi)外，效如桴鼓。腎著湯證強(qiáng)調(diào)“腰以下冷痛”，疼痛不止局限于腰部，更見(jiàn)雙下肢的麻木疼痛。方中重干姜以溫陽(yáng)祛寒，佐白術(shù)、茯苓滲濕于下，邪自小便去。真武湯此類亦同此理。

4.3 通陽(yáng)利尿法

“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”是葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢龅闹委煗駵夭〉拇蠓?，主要是?yīng)用有辛溫通陽(yáng)作用的藥物，配以淡滲利尿的藥物，溫化膀胱之氣而利尿的治療方法。此法有別于上文所提溫化腎陽(yáng)，更加強(qiáng)調(diào)通利周身陽(yáng)氣，陽(yáng)氣運(yùn)行而水道自通，以此恢復(fù)膀胱氣化功能而利尿的治療手段，以治療寒邪侵襲太陽(yáng)經(jīng)脈，氣化失司的LDH急性患者。

LDH急性發(fā)作常見(jiàn)腰、臀、下肢、足底疼痛的癥狀，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)證的表現(xiàn)十分吻合，有觀點(diǎn)認(rèn)為，LDH出現(xiàn)的神經(jīng)根水腫，同樣屬于太陽(yáng)蓄水證。太陽(yáng)蓄水一證，追尋經(jīng)典，首推五苓散。婁紹昆[15]認(rèn)為風(fēng)寒濕侵襲導(dǎo)致LDH急性發(fā)作，太陽(yáng)首當(dāng)受累，而經(jīng)病不解，邪氣易循經(jīng)入腑，即成蓄水，經(jīng)腑合病，予桂枝新加湯合五苓散。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉皆化氣之品，又有白術(shù)從脾以轉(zhuǎn)輸之，氣化而水行，桂枝則溫通陽(yáng)氣，恢復(fù)膀胱氣化功能，表里雙解，邪去病自愈。

4.4 化瘀利尿法

血行脈中，津液散于周身，二者基于水谷運(yùn)化同源化生，又相互影響，由于津血相互化生的生理關(guān)系，水濕停滯與瘀血阻滯之間必然存在緊密的病理聯(lián)系。故治療上應(yīng)重視化瘀與逐水利尿合用增強(qiáng)療效。

劉燦等[20]認(rèn)為，外傷或勞損導(dǎo)致局部血瘀停滯，氣機(jī)不通，水濕亦無(wú)法通行而誘發(fā)LDH急性發(fā)作，故治療上化瘀與利水應(yīng)并重，并自擬化瘀利水方(川芎、茯苓、當(dāng)歸、澤瀉、透骨草、伸筋草、三棱、黃芪、姜黃、莪術(shù)、五加皮、延胡索、雞血藤、白芍、五靈脂、生甘草)，收效明顯。蔡迎峰等[5]宗經(jīng)方之法，以桃核承氣湯佐薏苡仁、路路通等利尿之品治療濕盛夾瘀的LDH急性發(fā)作患者，亦體現(xiàn)出臨床上應(yīng)重視瘀與水濕的關(guān)系。

4.5 益氣利尿法

平素氣血虧虛，外感風(fēng)寒表濕而誘發(fā)LDH發(fā)作，此時(shí)邪在表，理當(dāng)發(fā)汗解表，但其人氣血已虛，發(fā)汗恐更傷人體正氣，應(yīng)選用益氣固表、健脾利尿藥物以壯人體正氣，鼓邪外出。

防己黃芪湯為治療氣虛水停之經(jīng)方, 有益氣利水消腫之效，適用于此類患者。方中用“黃芪助衛(wèi)氣于外，白術(shù)、甘草補(bǔ)土德于中，佐以姜、棗通行營(yíng)衛(wèi)，使防己大彰厥效，濕從下解”[21]。當(dāng)今骨傷醫(yī)家陳志維教授[22]、姜宏教授[23]亦有應(yīng)用防己黃芪湯治療LDH患者經(jīng)驗(yàn)介紹，以邪去而不傷正，療效更顯。

4.6 清熱利尿法

清熱利尿的方法強(qiáng)調(diào)濕從小便而化，濕祛熱孤而病自除，適用于濕熱型患者?！督饏T翼》論：“脾有濕熱，傳之于腎，得之醇酒濃味，內(nèi)傷中氣，濕熱蘊(yùn)積，流注腎經(jīng)，令人沉重疼痛?！彼伢w陽(yáng)盛，郁熱于內(nèi)，或濕熱外侵，均可導(dǎo)致LDH急性發(fā)作，且患者腰腿疼痛處常伴有灼熱感。

可選用四妙丸加味對(duì)癥施治，以黃柏、蒼術(shù)入下焦清熱利尿、薏苡仁淡滲于下，牛膝補(bǔ)益肝腎同時(shí)助藥下行。熊繼柏教授[24]認(rèn)為，出現(xiàn)腰痛癥狀同時(shí)伴隨痛風(fēng)發(fā)作的患者以四妙湯論治尤其合適。而濕熱夾瘀發(fā)作的LDH患者辨證選用身痛逐瘀湯加減，以逐瘀、清熱、化濕三端齊頭并進(jìn)，不離上文所述化瘀利尿、清熱利尿之法。

5 病案舉隅

患者，女，51歲，主訴：腰疼痛伴右下肢痹痛不適15年，加重3天。既往無(wú)其他疾病史。刻下：患者神清，精神稍差，腰臀部脹痛，伴右下肢麻痛，自覺(jué)下半身乏力沉重，行走不利。平素畏寒，納眠一般，小便不利，大便溏，舌苔薄白，左脈弦，左寸部稍浮，右脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：腰痛，辨證屬腎氣虛損、寒濕阻絡(luò)。治以溫腎通陽(yáng)、祛濕通絡(luò)，方擬腎著湯，加減：炮干姜15 g、茯苓30 g、白術(shù)40 g、炙甘草10 g、肉桂3 g、地龍15 g、蜈蚣10 g、獨(dú)活10 g、牛膝15 g、遠(yuǎn)志10 g，6劑，水煎服，日一劑。

二診：患者自訴服藥后右下肢疼痛改善明顯，仍有麻木感，腰部疼痛較前減輕，睡眠尚可，胃口仍一般，小便較前增多，大便偏溏。舌苔薄，脈沉細(xì)。前方去獨(dú)活、地龍，改茯苓20 g，加山藥30 g、杜仲15 g、山茱萸15 g，6劑，水煎服，日一劑。此后癥狀改善復(fù)診要求進(jìn)一步調(diào)理，緩則治其本，以補(bǔ)腎中水火為法，徐徐圖之，日漸精壯。

按 本案患者屬急性LDH，以腰臀部疼痛、右下肢麻痛為主癥。四診合參，本病屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”范疇，證屬腎氣虛損，寒濕阻絡(luò)?；颊咭蚝疂窭в谙陆梗瓒魵鈾C(jī)運(yùn)行，氣化失司，故自覺(jué)下半身沉重，同時(shí)出現(xiàn)小便不利、大便爛等癥狀，如前文所提，此時(shí)可應(yīng)用溫腎利水的方法，也蘊(yùn)含“利小便而實(shí)大便”的理念?！督饏T》言：“腎著之病……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之。”故主方以腎著湯溫化寒濕，利水通絡(luò)，《辨證錄》言白術(shù)“利濕而又通其腰臍之氣”[25]，量大力專有奇效，故重用；同時(shí)患者下肢放射癥狀明顯，加以地龍、蜈蚣等加強(qiáng)通絡(luò)止痛之效。病在下焦，全方取通利下行之義，利尿以祛寒濕之邪，恢復(fù)氣機(jī)流轉(zhuǎn)，而利中有溫，腎氣無(wú)虧，氣化正常?；颊叻幒笮”爿^前增多，癥狀隨之改善，故對(duì)LDH急性期發(fā)作的患者應(yīng)注意詢問(wèn)小便的情況，也應(yīng)據(jù)此重視應(yīng)用“利小便”的方法。

6 討論

LDH急性發(fā)作期的病人臨床上可見(jiàn)有小便不利的癥狀，此時(shí)通利小便為正法，而筆者認(rèn)為，如無(wú)小便不利的情況，亦可應(yīng)用此法。近代曹穎甫認(rèn)為汗有“病汗”與“藥汗”之分，并提出：“病汗常帶涼意，藥汗則帶熱意，病汗雖久，不足以去病，藥汗瞬時(shí)，而功乃大著，此之分也?！彼拐J(rèn)為，小便亦有“病小便”與“藥小便”之別，急性期的病人以利小便的方法治療，小便多清晰明澈，而不見(jiàn)之前渾濁之感，因是通利后邪自小便出，腎的氣化功能亦恢復(fù)，津液疏泄正常而小便泌清。

LDH急性發(fā)作更強(qiáng)調(diào)外邪侵襲的病因，影響經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。自古邪入則驅(qū)之，注重“邪有出路”，小便是人體津液布散排泄的重要產(chǎn)物，亦是邪實(shí)出路之一?！袄”恪睉?yīng)用于LDH急性期更多地強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中根據(jù)病位及病邪特點(diǎn)，祛邪扶正。同時(shí)，小便的通利也代表了陽(yáng)氣的周身運(yùn)行通暢，“利小便”是一種手段，氣機(jī)的運(yùn)化出入正常才是治療的最終目的?！爸尾”厍笥诒尽薄袄”恪狈êw虛實(shí)兩端，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確識(shí)別病因加以應(yīng)用發(fā)揮。而“利小便”法在辨證過(guò)程中如何準(zhǔn)確界定各種適用證型，以及是否還有其他“利小便”的方法，有待進(jìn)一步探索。值得注意的是，應(yīng)當(dāng)兼顧病人的體質(zhì)因素，酌量增減藥物藥量，津脫者應(yīng)防止過(guò)利小便加重病勢(shì)。同時(shí)，祛邪之法，中病即止，否則有過(guò)度耗損正氣之嫌?！袄”恪狈ㄖ委熂毙訪DH不僅有翔實(shí)的中醫(yī)理論支撐，也具有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制解釋，值得更進(jìn)一步研究。