李毓芝 馬廣隆

【摘要】 目的：探討慢性心力衰竭合并腎功能不全患者應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合百令膠囊的治療效果及安全性。方法：選取2019年2月-2020年4月在佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院就診的慢性心力衰竭合并腎功能不全患者160例作為研究對象，按照治療方式的不同將其分為三組，A組51例，B組53例，C組56例。三組均給予常規(guī)抗心力衰竭藥物治療，在此基礎(chǔ)上，A組給予沙庫巴曲纈沙坦治療，B組給予百令膠囊治療，C組給予沙庫巴曲纈沙坦+百令膠囊治療。隨訪12個(gè)月，分析三組患者的臨床療效，血漿利鈉肽、心功能改善情況、腎小球?yàn)V過率變化、腎功能相關(guān)指標(biāo)，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療12個(gè)月后，B組臨床總有效率高于A組，C組總有效率高于B組（P<0.05）。治療12個(gè)月后，三組血清NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療12個(gè)月后，三組24 h尿蛋白定量、BUN、Scr及腎小球?yàn)V過率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)過12個(gè)月治療和觀察，三組患者無明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合百令膠囊治療慢性心力衰竭合并腎功能不全的總有效率高，可以改善患者心功能和腎功能，且安全性高，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭 腎功能不全 沙庫巴曲纈沙坦 百令膠囊

[Abstract] Objective： To explore the efficacy and safety of Sakubatrol Valsartan combined with Bailing Capsules in patients with chronic heart failure complicated with renal insufficiency. Method： A total of 160 patients with chronic heart failure complicated with renal insufficiency in Sanshui District People’s Hospital of Foshan City from February 2019 to April 2020 were selected as the research objects， according to the different treatment methods， they were divided into three groups， group A （51 cases）， group B （53 cases） and group C （56 cases）. All three groups were treated with conventional anti-heart failure drugs， on this basis， group A was treated with Sakobactral Valsartan， group B was treated with Bailing Capsules， and group C was treated with Sakobactral Valsartan + Bailing Capsules. The clinical efficacy， plasma natriuretic peptide， improvement of cardiac function， change of glomerular filtration rate and renal function related indicators of patients in the three groups were analyzed during the follow-up of 12 months， and the incidence of adverse reactions was recorded. Result： After 12 months of treatment， the total effective rate of group B was higher than that of group A， and that of group C was higher than that of group B （P<0.05）. After 12 months of treatment， comparison of serum NT-proBNP， LVEF， LVESD and LVEDD levels in the three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 12 months of treatment， comparison of 24 h urinary protein， BUN， Scr and glomerular filtration rate among the three groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 12 months of treatment and observation， there were no obvious adverse reactions in the three groups. Conclusion： The total effective rate of Sakubatre Valsartan combined with Bailing Capsules in the treatment of chronic heart failure complicated with renal insufficiency is high， which can improve the cardiac function and renal function of patients， with high safety and worthy of clinical promotion.

[Key words] Chronic heart failure Renal insufficiency Sacubatro Valsartan Bailing Capsules

First-author’s address： People’s Hospital of Sanshui District， Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.016

慢性心力衰竭是心血管疾病終末期表現(xiàn)和主要死亡原因之一，由于各種原因?qū)е滦氖医Y(jié)構(gòu)發(fā)生改變，導(dǎo)致惡性心律失常和猝死，具有發(fā)病率高和死亡率高的表現(xiàn)。慢性心力衰竭常伴有腎功能損傷，心排血量減少會(huì)導(dǎo)致腎血流量減少，最終導(dǎo)致腎的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，而腎功能損傷又會(huì)加劇心功能的惡化，嚴(yán)重影響慢性心力衰竭患者的預(yù)后[1]。慢性心衰的治療目標(biāo)是防治和延緩病情的發(fā)展，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后以及降低住院率和病死率。有研究結(jié)果表明，沙庫巴曲纈沙坦不僅可以改善慢性心衰患者的心功能，還對腎功能有一定的保護(hù)作用[2]。還有研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦對患者腎小球?yàn)V過率下降有極大作用，沙庫巴曲纈沙坦是臨床新型血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（AR-NI），不僅可以提高患者體內(nèi)的利鈉肽水平，還可以促進(jìn)血管擴(kuò)張和尿鈉排泄，降低血管緊張素Ⅱ水平，抑制機(jī)體釋放醛固酮，改善心臟的生理功能[3-5]。百令膠囊常用于慢性腎功能不全的治療，可以改善低蛋白血癥和降低尿蛋白。基于此，本研究選取160名慢性心力衰竭合并腎功能不全患者作為研究對象，研究沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合百令膠囊對慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的臨床療效、安全性以及預(yù)后效果，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年4月在佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院就診的慢性心力衰竭合并腎功能不全患者160例作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》制定的慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診[6];②LVEF<50%;③患者按紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)[7]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的全身性感染和血液系統(tǒng)疾病;②伴有嚴(yán)重免疫功能疾病;③伴有嚴(yán)重惡性腫瘤;④伴有嚴(yán)重精神障礙;⑤藥物過敏。按照治療方式的不同將患者分為三組，A組51例，B組53例，C組56例。患者及家屬知情且同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 三組患者均給予常規(guī)藥物對癥治療（β受體阻滯藥、利尿藥、硝酸酯類、洋地黃類藥物等），用藥期間患者均低油脂、低鹽、低膽固醇飲食且作息規(guī)律。A組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片（商品名：諾欣妥，生產(chǎn)廠家：Novartis Pharma Schweiz AG，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20190001，規(guī)格：100 mg），根據(jù)患者病情給藥，本品起始劑量為100 mg/次，2次/d。B組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上給予百令膠囊（生產(chǎn)廠家：杭州中美華東制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z10910036，規(guī)格：每粒裝0.5 g），4粒/次，3次/d，8周為一療程。C組在常規(guī)治療上給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合百令膠囊治療，服用方法和注意事項(xiàng)同A、B兩組。三組均持續(xù)治療12個(gè)月，醫(yī)生在用藥期間密切關(guān)注患者的生命體征，如血壓、效率等，并監(jiān)測患者是否出現(xiàn)血壓異常、高血鉀、腎功能下降等不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效：所有不良癥狀消失，心功能改善≥2級(jí)以上，Scr下降≥30%;有效：所有不良癥狀有所好轉(zhuǎn)或基本消失，心功能改善≥1級(jí)，Scr下降≥5%且<30%;無效：所有癥狀無明顯改善或病情加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[8]。（2）心功能指標(biāo)：采用美國GE公司的VIVID E9型彩色超聲診斷儀檢測患者左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）以及左心室射血分?jǐn)?shù)。采用美國Abbott公司的C16000型生化分析儀及配套試劑盒檢測血清N末端腦鈉肽（NT-proBNP）水平。腎功能指標(biāo)：采用日本Olympus公司的AU5841型全自動(dòng)生化儀及邁克生物科技股份有限公司的試劑盒檢測血肌酐（Scr）、尿氮素（BUN）水平，記錄患者24 h尿蛋白定量，并計(jì)算腎小球?yàn)V過率（GFR）。（3）治療期間記錄三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組51例，男23例，女28例;年齡42～84歲，平均（68.56±12.40）歲;平均病程（4.70±0.68）年;心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)13例。B組53例，男26例，女27例;年齡41～85歲，平均（69.72±12.85）歲;平均病程（4.30±0.63）年;心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)14例。C組56例，男29例，女27例;年齡40～82歲，平均（67.50±12.06）歲;平均病程（4.20±0.66）年;心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)16例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者的臨床療效比較 治療12個(gè)月后，B組臨床總有效率高于A組，C組總有效率高于B組（P<0.05），見表1。

2.3 三組患者血漿利鈉肽及心功能指標(biāo)比較 治療前，三組患者血清NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12個(gè)月后，三組血清NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 三組患者腎功能指標(biāo)比較 治療前，三組患者24 h尿蛋白定量、BUN、Scr及腎小球?yàn)V過率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療12個(gè)月后，三組24 h尿蛋白定量、BUN、Scr及腎小球?yàn)V過率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 不良反應(yīng) 經(jīng)12個(gè)月治療和觀察，三組患者未見有明顯血管神經(jīng)性血腫、藥物過敏、低血壓、高血壓、頭暈、惡心等不良癥狀。

3 討論

慢性心力衰竭是心室發(fā)生收縮或舒張障礙的一種復(fù)雜臨床綜合征，會(huì)引起心臟供血量不足進(jìn)而導(dǎo)致全身組織、器官的灌注不足，其中腎功能不全是慢性心衰引起的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達(dá)29.7%。有研究證實(shí)，腎功能不全是慢性心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢性心力衰竭伴有腎功能不全患者的預(yù)后更差[9]。既往研究顯示，沙庫巴曲纈沙坦在慢性心力衰竭的治療中有明確效果，并獲得了世界各國的推薦及認(rèn)可[10]。百令膠囊中的發(fā)酵冬蟲夏草菌可以保護(hù)肝腎功能，保護(hù)慢性心力衰竭患者的內(nèi)皮功能，提示其在心血管疾病中發(fā)揮了一定的作用。但兩者聯(lián)合作用于慢性心力衰竭合并腎功能不全的研究甚少，為此本研究將觀察沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合百令膠囊作用于慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的療效和安全性。

本研究結(jié)果顯示，C組患者的總有效率高于另外兩組，表示沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合百令膠囊對慢性心力衰竭合并腎功能不全患者的治療效果更好，與張亞玲等[11]的研究結(jié)果相一致。NT-proBNP是慢性心力衰竭的診斷、預(yù)后以及檢測的重要指標(biāo)，具有較高的診斷效能，該指標(biāo)水平在合并腎功能不全患者中更高，主要是由于心臟動(dòng)力學(xué)改變所致[12]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)沙庫巴曲纈沙坦可以降低NT-proBNP水平[13]。本研究中，經(jīng)治療后，C組NT-proBNP、LVEF、LVEDD及LVESD水平均顯著優(yōu)于A組、B組，A組患者均優(yōu)于B組。這表明沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合百令膠囊對改善心力衰竭患者的心功能和調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素平衡有積極意義。沙庫巴曲進(jìn)入體內(nèi)后在肝臟羧酸酯酶的作用下分解成活性腦啡肽酶抑制劑，進(jìn)而抑制腦啡肽酶，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活會(huì)促進(jìn)心衰的發(fā)生，抑制腦啡肽酶降解，從而達(dá)到擴(kuò)張血管、降低血壓、促進(jìn)利尿排鈉的效果，進(jìn)一步降低患者心臟負(fù)荷以及心肌耗氧量，改善患者心功能[14]。百令膠囊中的多球殼菌素、腺苷、蟲草素、蛋白質(zhì)、多種氨基酸等，具有與天然蟲草基本一致的藥理作用，可有效提高細(xì)胞免疫力、改善循環(huán)，對肝腎肺等臟器具有顯著的保護(hù)作用，尤其在慢性腎功能不全患者的治療中起主要作用[15]。經(jīng)治療后，C組患者24 h尿蛋白定量、BUN、Scr以及腎小球?yàn)V過率均顯著優(yōu)于A組、B組，B組患者均優(yōu)于A組。提示C組患者腎功能改善情況優(yōu)于其他兩組。有學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，百令膠囊可以保護(hù)腎功能，改善血清肌酐、尿蛋白定量以及尿氮素，提高腎小球?yàn)V過率，減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，從而排出血液中各種代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)，降低尿蛋白、BUN、Scr水平[16]。有研究得出，冬蟲夏草可以抑制BAG3基因表達(dá)，防治腎臟纖維化，延遲腎衰竭[17]。本文研究結(jié)果顯示，對于慢性心力衰竭合并腎功能不全患者在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦和百令膠囊可以更顯著的改善患者腎功能，與黃馨等[18]研究結(jié)果一致。此外，經(jīng)過12個(gè)月的治療觀察，三組患者對沙庫巴曲纈沙坦、百令膠囊或二者聯(lián)合用藥的耐受性均較好，均未見有明顯血管神經(jīng)性血腫、藥物過敏、低血壓、高血壓、頭暈、惡心等不良癥狀，表明沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合百令膠囊的安全性高。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合百令膠囊應(yīng)用于慢性左心衰竭合并腎功能不全患者的臨床效果顯著，可改善心腎功能，且安全性較高，有較好的預(yù)后。由于本研究樣本量不夠大，不足以充分說明兩種藥物對慢性心力衰竭合并腎功能不全患者最終的臨床影響，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2021-07-01） （本文編輯：姬思雨）