朱融慧

【摘要】 目的：探討腹腔鏡右半結腸癌根治術中行幽門下淋巴結清掃的臨床價值。方法：選擇萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年2月-2021年2月收治的84例右半結腸癌患者為研究對象，根據(jù)術中是否清掃幽門下淋巴結分為觀察組（清掃，43例）和對照組（未清掃，41例）。比較兩組手術指標、術后指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計觀察組不同腫瘤位置患者幽門下淋巴結轉移情況。結果：觀察組手術時間長于對照組，淋巴結清掃數(shù)目、術后病理淋巴結陽性數(shù)目均多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術中失血量、腫瘤標本長度、術后首次排氣時間、術后進食時間、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組中有2例患者術后病理檢查提示出現(xiàn)幽門下淋巴結轉移，腫瘤均位于結腸肝曲，幽門下淋巴結轉移率為13.3%（2/15）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：位于結腸肝曲的右半結腸癌患者在行腹腔鏡右半結腸癌根治術的過程中，建議常規(guī)行幽門下淋巴結清掃，以提高腫瘤根治程度。

【關鍵詞】 幽門下淋巴結 腹腔鏡 右半結腸癌

[Abstract] Objective： To investigate the clinical value of subpyloric lymph node dissection in laparoscopic radical resection of right colon cancer. Method： A total of 84 patients with right colon cancer admitted to Pingxiang People’s Hospital from February 2019 to February 2021 were selected as the study subjects. According to whether subpyloric lymph nodes were removed during operation， they were divided into observation group （removed， 43 cases） and control group （not removed， 41 cases）. The operative indexes， postoperative indexes and complications of the two groups were compared. Subpyloric lymph node metastasis in patients with different tumor locations in the observation group was statistically analyzed. Result： The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the number of dissected lymph nodes and the number of positive pathological lymph nodes in the observation group were more than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in intraoperative blood loss， tumor specimen length， postoperative first exhaust time， postoperative feeding time and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）. There were 2 patients in the observation group with subpyloric lymph node metastasis indicated by postoperative pathological examination， and the tumors were all located in colonic liver warp， and the subpyloric lymph node metastasis rate was 13.3% （2/15）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Routine subpyloric lymph node dissection is recommended for patients with right colon cancer located in hepatic flexure of colon during laparoscopic radical resection of right colon cancer， so as to improve the degree of radical resection.

[Key words] Subpyloric lymph nodes Laparoscope Right colon cancer

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.031

腹腔鏡手術治療結直腸腫瘤效果顯著，能明顯延長患者生存時間[1-2]。研究表明，對于右半結腸癌患者其5年生存率低于左半結腸癌，術后復發(fā)率及轉移率也相對較高，因此腹腔鏡下右半結腸癌根治術應擴大淋巴結清掃范圍，然而相應手術難度也提高[3-4]。根據(jù)解剖學特點，右半結腸癌尤其是橫結腸近肝曲的腫瘤常伴有幽門下淋巴結轉移，對于右半結腸癌患者中其幽門下淋巴結的陽性率接近9%[5]。其中腹腔鏡下右半結腸癌根治手術中同時進行幽門下淋巴結清掃的手術難度更大，部分報道的觀點各異[6-7]。故本研究旨在探討幽門下淋巴結在右半結腸癌中清掃的意義，以期為術者制定手術決策提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年2月-2021年2月收治的84例行腹腔鏡下右半結腸癌根治術患者為研究對象，納入標準：（1）術前腸鏡、影像學及術后病理學均確診為右半結腸癌;（2）無明顯手術禁忌證;（3）術前未行放化療;（4）精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標準：（1）腫瘤遠處轉移;（2）重要器官功能障礙;（3）行急診手術、姑息性手術者;（4）既往有多次手術史;（5）中轉開腹患者。根據(jù)術中是否清掃幽門下淋巴結分為觀察組（清掃，43例）和對照組（未清掃，41例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者完善術前檢查，排除相應手術禁忌證，均由經(jīng)驗豐富高級職稱的外科醫(yī)生進行腹腔鏡下右半結腸癌根治術操作，術者熟練掌握腹腔鏡操作技術?；颊呷楹笕∑脚P“大”字位，扶鏡手位于兩腿之間，主刀位于患者左側，助手位于右側，于臍下2 cm、劍突下1 cm、左側肋緣下3 cm、左下腹、右下腹建立5孔進行手術操作，置入腹腔鏡手術器械，展平結腸系膜，遵循CME原則進行中間入路淋巴結清掃。對照組首先找出腸系膜下靜脈、結腸血管蒂，解剖右結腸動脈、結腸中動脈和胃結腸靜脈干（Henle干），將相應血管結扎后清掃區(qū)域根部淋巴結，淋巴結清掃結束后于上腹正中取長約4 cm的手術切口進行消化道重建，將標本取出并在體外進行結腸回腸吻合術。觀察組進行上述淋巴結清掃后繼續(xù)進行幽門下淋巴結清掃，手術清掃過程中注意保護胃網(wǎng)膜右動脈，解剖游離Henle干血管，沿著胃網(wǎng)膜右靜脈根部清掃至胰頭表面及胃網(wǎng)膜右靜脈脂肪淋巴組織，其次清掃胃網(wǎng)膜右靜脈周圍的脂肪淋巴組織，于胰腺上緣解剖游離胃網(wǎng)膜右動脈，最后清掃胃網(wǎng)膜右動脈背側脂肪淋巴組織，清掃結束后，相應消化道重建方案與對照組一致。

1.3 觀察指標 （1）手術指標：手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數(shù)目、手術切除標本長度。（2）術后指標：首次排氣時間、進食時間、術后住院時間、術后病理淋巴結陽性數(shù)目。（3）觀察組不同腫瘤位置幽門下淋巴結轉移率。（4）兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：吻合口漏、切口感染、吻合口出血、腸梗阻、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間長于對照組，淋巴結清掃數(shù)目多于對照組（P<0.05）;兩組術中失血量、腫瘤標本長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組術后指標比較 兩組術后首次排氣時間、術后進食時間、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組術后病理淋巴結陽性數(shù)目多于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 不同腫瘤位置患者幽門下淋巴結轉移情況 觀察組43例患者中，所有患者均行幽門下淋巴結清掃，有2例患者術后病理檢查提示出現(xiàn)幽門下淋巴結轉移，腫瘤均位于結腸肝曲，幽門下淋巴結轉移率為13.3%（2/15）;位于盲腸與升結腸的腫瘤均無幽門下淋巴結轉移。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%（7/43），對照組為12.2%（5/43），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.057，P=0.085）。見表4。上述并發(fā)癥經(jīng)抗感染、止血、營養(yǎng)支持、加強傷口換藥、生長抑素抑制胃腸道分泌等對癥治療后逐漸緩解，無嚴重并發(fā)癥與圍手術期死亡情況發(fā)生。

3 討論

右半結腸癌目前其治療方案以腹腔鏡下右半結腸癌根治術為首選術式[8-9]。腹腔鏡下右半結腸癌D3根治術切除范圍包括完整切除胰頭十二指腸前筋膜和右Toldt筋膜，并且充分暴露腸系膜上靜脈外科干[10-11]。但關于淋巴結清掃范圍方面尚未達成共識，部分學者之間的觀點仍存在爭議，關于幽門下淋巴結是否需要清掃相應研究結果表明對于距離肝曲10 cm以下的惡性腫瘤需同時進行根治性的清掃術，能夠降低腫瘤復發(fā)率延長患者生存時間[12]。腹腔鏡下右半結腸癌根治手術中同時清掃幽門下淋巴結的難度較大，術中止血難度相對較高，因此手術難度進一步提高，手術時間也相應延長[13-14]。故筆者認為對于相應右半結腸癌患者是否應行幽門下淋巴結清掃術及術中注意事項仍值得臨床進一步研究。

本研究中，筆者團隊對于43例觀察組患者均進行幽門下淋巴結清掃術，結果與未進行幽門下淋巴結清掃的對照組比較，觀察組手術時間更長，清掃淋巴結數(shù)目及術后病理淋巴結陽性數(shù)目均更多（P<0.05）;兩組術中失血量、術后排氣進食時間、術后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。這表明在行腹腔鏡右半結腸癌術的同時進行幽門下淋巴結的清掃并未延遲患者術后早期康復，而幽門下淋巴結清掃術使右半結腸癌根治術的難度進一步加大，手術時間也進一步延長[15-16]。通過術后病理學對于送檢淋巴結的檢測，43例患者中有2例幽門下淋巴結陽性，2例陽性患者腫瘤均位于結腸肝曲，此次研究樣本中結腸肝曲位置的右半結腸癌幽門下淋巴結轉移率為13.3%（2/15），而盲腸和升結腸區(qū)域的腫瘤未見幽門下淋巴結轉移，這一研究結果和Bertelsen等[17]的結論一致。對于結腸肝曲的右半結腸癌應盡量行幽門下淋巴結清掃，其能夠進一步提高腫瘤根治程度，促進患者預后。但對于盲腸和升結腸區(qū)域的腫瘤，由于幽門下淋巴結清掃難度更高及可能存在的并發(fā)癥，術中無須進行清掃，這樣能夠盡量降低手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率，同時手術時間也進一步縮短，患者術后恢復更快。

本研究結果顯示，兩組術中失血量及術后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，所有并發(fā)癥經(jīng)相應對癥治療后逐漸緩解，無嚴重并發(fā)癥與圍手術期死亡情況發(fā)生。這表明雖然幽門下淋巴結清掃增加了手術難度，但術者只要具備熟練的腹腔鏡操作經(jīng)驗，同時與助手及團隊密切配合，選擇合適的手術入路，并未增加圍手術期并發(fā)癥風險，臨床上安全性較高[18-19]。同時手術保留胃網(wǎng)膜右血管，其能夠避免術后胃幽門區(qū)血供的降低，減少術后胃癱發(fā)生的風險，繼而提高患者術后生活質量，因此筆者建議對于該部分手術應常規(guī)保留胃網(wǎng)膜右動脈[20]。

綜上所述，位于結腸肝曲的右半結腸癌患者在行腹腔鏡右半結腸癌根治術的過程中，建議常規(guī)行幽門下淋巴結清掃，以提高腫瘤根治程度。然而本研究樣本量較少且并未進行術后長時間的隨訪，未來應擴大樣本量并延長隨訪時間，進行幽門下淋巴結轉移的多因素分析及對患者術后生存時間的影響。

參考文獻

[1]張云，龔航軍，韓剛，等.腹腔鏡保留直腸上動脈的D3淋巴結清掃術在降結腸、近段乙狀結腸癌根治術中的臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（3）：180-184.

[2]沈華，倪春華，吳作友，等.腹腔鏡結直腸癌根治術治療結直腸癌的效果及對血管生成通路遺傳變異的影響[J].中國腫瘤外科雜志，2021，13（2）：160-163.

[3]肖毅，徐徠，陸君陽.腹腔鏡右半結腸癌切除淋巴結清掃范圍及意義[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2018，12（3）：185-188.

[4]馬冰，黃曉天，侯文宇，等.以三平面方式應用于腹腔鏡輔助下右半結腸癌根治術[J].臨床外科雜志，2021，29（1）：87-89.

[5] UEMATSU D，AKIYAMA G，SUGIHARA T，et al.Laparoscopic radical lymph node dissection for advanced colon cancer close to the hepatic flexure[J].Asian J Endosc Surg，2017，10（1）：23-27.

[6]吳鵬.腹腔鏡下結腸肝曲癌的幽門下淋巴結清掃[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2018，10（32）：79-81.

[7]李建榮.腹腔鏡結直腸癌根治術中淋巴結清掃效果分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2018，25（22）：10-11.

[8]樂正宏，劉牧林，豐艷.腹腔鏡輔助下尾側入路法右半結腸癌根治術的安全性分析[J/OL].中華普通外科學文獻（電子版），2020，14（2）：129-132.

[9]劉郁，段紹斌.腹腔鏡下頭尾結合入路與完全頭側入路手術治療右半結腸癌的臨床療效對比[J].中國普通外科雜志，2021，30（4）：488-492.

[10]官國先，劉星，蔣偉忠，等.腹腔鏡輔助D3淋巴結廓清術治療右半結腸癌的短期療效[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（12）：917-920.

[11]解寒冰，余江濤，王紅山，等.腹腔鏡D3根治術對低位梗阻性左半結直腸癌患者臨床預后的影響研究[J].實用癌癥雜志，2020，35（12）：2024-2027.

[12]鄧修民，肖進，鄧海軍.腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術中的淋巴結清掃（附85例報告）[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2013，21（4）：830-831.

[13]孫躍明，封益飛，唐俊偉，等.腹腔鏡右半結腸癌根治術的爭議和手術技巧[J].中華消化外科雜志，2019，18（5）：426-429.

[14]姜慧員，劉海義，白文啟，等.腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術臨床安全性及可行性研究[J/OL].中華普外科手術學雜志（電子版），2019，13（5）：454-457.

[15]鄒貴軍，王迪，胡時棟，等.腹腔鏡與開腹胃癌根治術幽門下淋巴結清掃的臨床療效分析[J].解放軍醫(yī)學院學報，2017，38（5）：402-405.

[16]汪建光，周博，雷亮亮，等.腹腔鏡切除術治療右半結腸癌的臨床觀察[J].錦州醫(yī)科大學學報，2020，41（6）：86-90.

[17] BERTELSEN C A，BOLS B，INGEHOLM P，et al.Lymph node metastases in the gastrocolic ligament in patients with colon cancer[J].Dis Colon Rectum，2014，57（7）：839-845.

[18]鄧小強，王利娜，孫勝，等.選擇性側方淋巴結清掃在腹腔鏡低位進展期直腸癌全直腸系膜切除術中的應用[J].中國臨床研究，2017，30（6）：807-809.

[19]李自力.探討腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術的方法及應用價值[J].吉林醫(yī)學，2020，41（11）：2731-2732.

[20]汪兵，吳澤暉，劉剛，等.腹腔鏡輔助右半結腸癌根治術幽門下淋巴結的清掃[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2020，41（6）：710-711.

（收稿日期：2021-06-10） （本文編輯：田婧）