王子一 盧洋

【摘要】 目的：探討不同入路下切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜盆骨髖臼骨折的效果。方法：選取2018年1月-2019年12月佳木斯市中醫(yī)院收治的82例復(fù)雜盆骨髖臼骨折患者。根據(jù)切開復(fù)位手術(shù)入路分為對照組40例和研究組42例。對照組采取Kocher-Langenbeck（K-L）入路，研究組采取改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路，兩組均切開復(fù)位后行鋼板內(nèi)固定。比較兩組骨折復(fù)位情況;比較兩組術(shù)后3、6、12個月的髖關(guān)節(jié)功能Harris評分和日常生活活動能力（ADL）評分;比較兩組手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：研究組骨折復(fù)位情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3、6、12個月，研究組Harris評分和ADL評分均大于對照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組手術(shù)出血量低于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥率為9.52%，與對照組的15.00%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：相比傳統(tǒng)K-L入路，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路能夠更好地顯露骨盆髖臼解剖結(jié)構(gòu)，有利于復(fù)雜盆骨髖臼骨折的復(fù)位與固定，骨折復(fù)位良好，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力恢復(fù)更佳。

【關(guān)鍵詞】 盆骨髖臼骨折 Kocher-Langenbeck入路 Stoppa入路 髂嵴前入路 切開復(fù)位

[Abstract] Objective： To investigate the effect of open reduction and plate internal fixation in the treatment of complex pelvic acetabular fractures with different approaches. Method： A total of 82 patients with complex pelvic acetabular fractures admitted to Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to December 2019 were selected. According to the open reduction approach， 40 cases were divided into control group and 42 cases were divided into study group. Kocher-langenbeck （K-L） approach was used in the control group， and modified Stoppa approach combined with preiliac crest approach was used in the study group. After open reduction， plate fixation was performed in both groups. Fracture reduction was compared between the two groups. Harris score of hip function and ADL at 3， 6 and 12 months after operation were compared between the two groups. The operative time， operative blood loss， postoperative hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. Result： Fracture reduction in the study group was better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 3， 6 and 12 months after surgery， Harris scores and activity of daily living （ADL） scores in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The amount of surgical bleeding in the study group was lower than that in the control group， and the postoperative hospital stay was shorter than that in the control group （P<0.05）. The postoperative complication rate of the study group was 9.52%， compared with 15.00% of the control group， there was no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： Compared with traditional K-L approach， modified Stoppa approach combined with anterior iliac crest approach can better display the anatomical structure of the pelvis and acetabulum， which is conducive to the reduction and fixation of complicated pelvic and acetabular fractures， besides， fracture reduction， postoperative hip function recovery and activity of daily living are good.

[Key words] Pelvic and acetabular fractures Kocher-Langenbeck approach Stoppa approach Anterior iliac crest approach Open reduction

First-author’s address： Jiamusi Traditional Chinese Medicine Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.037

盆骨髖臼骨折的手術(shù)一般采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，需充分暴露視野，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高[1]。由于髖臼周圍血管神經(jīng)較多，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采取何種手術(shù)入路以獲得最佳的術(shù)后解剖復(fù)位和功能復(fù)位、更好地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能一直是臨床研究的熱點(diǎn)。對于復(fù)雜髖臼骨折，Kocher-Langenbeck（K-L）入路為臨床應(yīng)用最廣泛的切開復(fù)位手術(shù)入路，但發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷、血管損傷、異位骨化的并發(fā)癥發(fā)生率較高[2-3]。近年來新提出的改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路可以較好地暴露骨盆緣和四方區(qū)，充分顯露骨盆髖臼解剖結(jié)構(gòu)，便于復(fù)位，具有一定優(yōu)勢，適合于復(fù)雜髖臼骨折[4-5]。本研究探討K-L入路、改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路下切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜盆骨髖臼骨折的效果，并分析術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位情況，為臨床手術(shù)提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月佳木斯市中醫(yī)院收治的82例復(fù)雜盆骨髖臼骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合盆骨髖臼骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];年齡≥18歲;根據(jù)文獻(xiàn)[7]中Letournel-Judet分型判斷為復(fù)雜髖臼骨折，包括T形骨折、后壁+后柱骨折、橫斷+后壁骨折、前柱+后半橫斷骨折、雙柱骨折;符合切開復(fù)位手術(shù)適應(yīng)證;受傷至手術(shù)時間<14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證;陳舊性骨折;嚴(yán)重骨質(zhì)疏松;合并顱腦、胸、腹外傷;合并血管神經(jīng)損傷;凝血功能障礙;合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病，或不能耐受手術(shù)。根據(jù)切開復(fù)位手術(shù)入路分為研究組42例和對照組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采取K-L入路，研究組采取改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路，兩組均切開復(fù)位后行鋼板內(nèi)固定。對照組：氣管插管全麻，患者取漂浮體位，視情況結(jié)合手術(shù)臺調(diào)整為側(cè)臥位、伸髖屈膝、髖關(guān)節(jié)輕度外展。K-L入路起自髂后上級前方，呈外凸的弧形延伸，沿臀大肌、臀中肌間隙，經(jīng)大粗隆后緣，沿臀大肌纖維走形切開。術(shù)中牽引，充分暴露髖臼骨折面，去除碎骨渣，清理髖關(guān)節(jié)腔。在K-L入路中應(yīng)重點(diǎn)保護(hù)坐骨神經(jīng)。術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)分離坐骨神經(jīng)，將其從正常一側(cè)牽向靠近骨折一側(cè)。術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)外旋肌和梨狀肌，分離肌肉，在遠(yuǎn)離股骨止點(diǎn)處分開切斷，將外旋肌和梨狀肌掛線打結(jié)。分離髖臼上方的髂骨翼部分，在后上方和前上方分離臀中肌，打入鋼針并鋼板內(nèi)固定。術(shù)野清創(chuàng)、灌洗，去除微小游離骨折碎片，以避免異位骨化的發(fā)生。研究組：先行髂嵴前入路，術(shù)者站于患側(cè)，經(jīng)過下列3個窗口復(fù)位髖臼骨折，第一窗口位于髂腰肌外側(cè)，暴露髂窩內(nèi)側(cè)面和骶髂關(guān)節(jié)前面;第二窗口位于肌間隙內(nèi)側(cè)，在血管間隙外側(cè)的股動靜脈和淋巴管附近，分離髂恥筋膜，暴露骨盆緣和四方區(qū)（圖1A）;第三窗口位于股動靜脈內(nèi)側(cè)，暴露恥骨上支和恥骨后間隙。改良Stoppa入路于腹直肌白線處垂直分離，術(shù)者站于患肢對側(cè)，沿著恥骨支后間隙和四方區(qū)分離，血管夾結(jié)扎髂外動脈與閉孔動脈間動脈吻合支（圖1B），將髂恥筋膜從骨盆緣分離出來，充分暴露骨盆環(huán)和髖臼。若骨折累及髂窩或延伸至髂嵴時，增加外側(cè)窗固定髂窩骨折和髖臼前柱高位骨折（圖1C）。完成復(fù)位后，沿著髂嵴或從髂前上棘至坐骨柱，使用鋼板內(nèi)固定（圖1D）。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后3個月比較兩組骨折復(fù)位情況。優(yōu)良：骨折達(dá)到解剖復(fù)位，矯正骨折端各種移位，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。較好：骨折未達(dá)到解剖復(fù)位，但達(dá)到功能復(fù)位，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。尚可：骨折達(dá)到功能復(fù)位，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常的70%以上[8]。（2）比較術(shù)前與術(shù)后3、6、12個月，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分與日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）評分。Harris評分：①疼痛評分0～45分;②功能跛行評分0～11分，行走輔助評分0～11分，行走距離評分0～11分，上樓梯評分0～4分，穿襪子和鞋評分0～4分，坐椅子評分0～5分;③畸形：評分0～4分;④活動度評分0～5分[9]?？偡址秶?～100分。ADL評分：①大便評分0～10分;②小便評分0～10分;③修飾評分0～5分;④如廁評分0～10分;⑤吃飯?jiān)u分0～10分;⑥轉(zhuǎn)移評分0～15分;⑦活動評分0～15分;⑧穿衣評分0～10分;⑨上樓梯評分0～10分;⑩洗澡評分0～5分[10]?？偡址秶?～100分。（3）比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時間、手術(shù)出血量、術(shù)后住院時間。（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括股骨頭壞死、深靜脈血栓、異位骨化、坐骨神經(jīng)損傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多個時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，方差分析的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);有序分類等級資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組骨折復(fù)位情況比較 研究組骨折復(fù)位情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=12.092，P=0.002），見表2。

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分存在組間與時間效應(yīng)（F組間=14.936，P組間<0.001;F時間=382.735，P時間<0.001），且兩組的手術(shù)方法與時間對髖關(guān)節(jié)功能Harris評分的影響存在交互作用（F交互=8.544，P交互<0.001）。術(shù)前，兩組Harris評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6、12個月，研究組Harris評分均高于對照組（P<0.05）。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3、6、12個月的Harris評分均上升（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組日常生活能力比較 兩組ADL評分存在組間與時間效應(yīng)（F組間=10.207，P組間<0.001;F時間=216.317，P時間<0.001），且兩組的手術(shù)方法與時間對ADL評分存在交互作用（F交互=6.782，P交互<0.001）。術(shù)前，兩組ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后3、6、12個月，研究組ADL評分均高于對照組（P<0.05）。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后3、6、12個月的ADL評分均上升（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組手術(shù)出血量低于對照組，且術(shù)后住院時間短于對照組（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生股骨頭壞死，無深靜脈血栓形成，術(shù)后切口均一期愈合。研究組發(fā)生異位骨化4例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42）。對照組發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷2例、異位骨化4例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%（6/40）。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.574，P=0.449）。

3 討論

盆骨髖臼骨折手術(shù)入路的選擇通?；诠钦垲愋?、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及對髖臼解剖結(jié)構(gòu)的把握。為達(dá)到理想的解剖復(fù)位與功能復(fù)位，采取何種手術(shù)入路十分重要。文獻(xiàn)[11]針對髖臼骨折手術(shù)入路的調(diào)查顯示，56.5%的骨科醫(yī)師傾向于改良Stoppa法，改良Stoppa術(shù)式已成為北美地區(qū)髖臼骨折的首選手術(shù)入路，近年來廣受臨床青睞。本研究分析兩種臨床主流的入路方式，比較K-L入路與改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位情況，結(jié)果顯示，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路能獲得更好的復(fù)位，骨折復(fù)位優(yōu)良、較好、尚可的比例分別為45.24%、40.48%、14.29%，優(yōu)良率高于K-L入路，這與文獻(xiàn)[12-13]報道相符。并且改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路在術(shù)后3、6、12個月的Harris評分和ADL評分均大于K-L入路，說明改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路手術(shù)的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力恢復(fù)更佳。國外一項(xiàng)采取改良Stoppa入路手術(shù)的研究表示，復(fù)雜髖臼骨折中雙柱骨折占28%，后壁+后柱骨折、后壁+橫斷骨折占36%，其余為T形骨折、前柱+后半橫斷骨折等，解剖復(fù)位達(dá)到54%，功能復(fù)位達(dá)到43%，復(fù)位滿意率為97%，患者健康相關(guān)生活質(zhì)量明顯提高[14]。

結(jié)合既往文獻(xiàn)和本研究經(jīng)驗(yàn)分析，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路的優(yōu)點(diǎn)包括以下幾個方面：第一，可直視整個前柱，尤其是方形區(qū)，提供良好的手術(shù)視野，能夠更好地顯露骨盆髖臼解剖結(jié)構(gòu)[15-16];第二，可以重建鋼板周定并支撐方形區(qū)，該鋼板可直接置于髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，還可顯露后柱并固定，固定穩(wěn)固，尤其是涉及后柱的髖臼骨折復(fù)位效果好[17-18];第三，處理死亡之冠簡單，避免大出血嚴(yán)重并發(fā)癥[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管兩種入路的手術(shù)時間大體相當(dāng)，但改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路的手術(shù)出血量明顯低于K-L入路，術(shù)后住院時間也較短。兩種入路的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.52%與15.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但K-L入路有2例發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。術(shù)后坐骨神經(jīng)損傷為復(fù)雜盆骨髖臼骨折的常見并發(fā)癥[21]，為了預(yù)防坐骨神經(jīng)損傷，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者建議：第一，應(yīng)注意從股骨上剝離臀大肌肌腱，有助于充分暴露視野，避免術(shù)中過度牽拉坐骨神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷;第二，術(shù)中視情況調(diào)整為伸髖屈膝位可以放松坐骨神經(jīng);第三，少數(shù)患者可能存在坐骨神經(jīng)被夾在骨折骨塊之間，應(yīng)十分仔細(xì)地鑒別并將坐骨神經(jīng)從骨折塊中挑出，避免誤傷。

綜上所述，相比傳統(tǒng)K-L入路，改良Stoppa入路聯(lián)合髂嵴前入路能夠更好地顯露骨盆髖臼解剖結(jié)構(gòu)，有利于復(fù)雜盆骨髖臼骨折的復(fù)位與固定，骨折復(fù)位良好，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力恢復(fù)更佳。

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（收稿日期：2021-5-18） （本文編輯：田婧）