賴華禎，何龍坤，謝建榮

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖人民醫(yī)院，福建 龍巖 364000；2.泉州市正骨醫(yī)院，福建 泉州 362000）

前臂雙骨折約占兒童骨折的5%～10%，發(fā)生率僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折和肱骨髁上骨折［1］。由于兒童骨折具有可塑性強(qiáng)、骨折愈合快等特點(diǎn)，臨床上多采用保守治療。其中中醫(yī)正骨運(yùn)用拔伸牽引、擠壓分骨、折頂回旋等手法進(jìn)行骨折整復(fù)聯(lián)合小夾板固定，是一項(xiàng)具有特色的優(yōu)勢(shì)技術(shù)。但是兒童前臂雙骨折屬于不穩(wěn)定骨折，保守治療容易再移位，復(fù)位丟失后往往導(dǎo)致骨折畸形愈合，影響前臂的旋轉(zhuǎn)功能，因此多數(shù)學(xué)者更傾向于手術(shù)治療，爭(zhēng)取解剖學(xué)復(fù)位，盡可能恢復(fù)前臂功能［2］。彈性髓內(nèi)釘（TEN）固定技術(shù)具有微創(chuàng)、骨折復(fù)位滿意、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛運(yùn)用于兒童四肢骨折的治療［3］。本研究運(yùn)用中醫(yī)正骨手法對(duì)30例兒童前臂雙骨折進(jìn)行整復(fù)后聯(lián)合TEN 固定治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)》［4］中關(guān)于前臂雙骨折的診斷定義：①明確的外傷史；②前臂局部腫脹、畸形、疼痛，可觸及骨擦感，前臂旋轉(zhuǎn)功能受限；③影像學(xué)檢查可明確尺橈骨雙骨折情況。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］辨為外傷性骨折氣滯血瘀證，癥見：骨折未連，局部瘀腫，疼痛拒按，舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔薄黃，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡3～14歲；②新鮮的閉合性骨折；③患兒一般情況可，無麻醉和手術(shù)禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性骨折；②合并神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征；③病理性骨折、代謝性骨?。虎荜惻f性骨折；⑤合并其他重要臟器疾病，無法耐受麻醉和手術(shù)者。

1.5 一般資料 選取2019 年1 月—2021 年1 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍巖人民醫(yī)院骨傷科和泉州市正骨醫(yī)院小兒骨科就診的兒童前臂雙骨折門診和住院患兒60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30 例。2 組性別、年齡、患肢、骨折分型、受傷因素比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較（xˉ±s）

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用中醫(yī)正骨手法整復(fù)聯(lián)合TEN固定?；純簩?shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，放射防護(hù)，上肢術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。施術(shù)前“手摸心會(huì)”，了解骨折移位情況。施術(shù)具體步驟：①拔伸牽引，兩助手沿著患肢縱軸由骨折的遠(yuǎn)近兩端進(jìn)行對(duì)抗?fàn)恳p重適宜，以糾正重疊成角移位和旋轉(zhuǎn)畸形；②夾擠分骨，維持牽引下術(shù)者雙手拇指與示、中、環(huán)三指分別于骨折端的掌、背兩側(cè)對(duì)向擠壓，使骨間膜緊張，使靠攏的尺橈骨各自分離；③折頂回旋，對(duì)仍存在重疊移位的部位，術(shù)者兩手拇指按住突出的骨折端，其余四指環(huán)抱下陷的骨折端，在牽引下逐漸加大斷端成角，直至骨折兩端骨皮質(zhì)對(duì)頂后，迅速反折。若骨折端背向移位時(shí)可采用回旋手法，術(shù)者一手固定骨折近端，另一手握住骨折遠(yuǎn)端，逆骨折移位方向進(jìn)行回旋，使斷端相互對(duì)合。施術(shù)完畢后進(jìn)行按摩推拿，消腫散結(jié)，理筋通絡(luò)。C 臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，即進(jìn)行TEN 固定操作：選擇約1/3 骨髓腔直徑的彈性釘［強(qiáng)生（上海）醫(yī)療器材有限公司］，根據(jù)骨折部位適當(dāng)預(yù)彎尖端，使弧形頂點(diǎn)位于骨折斷端；先固定較簡單穩(wěn)定的骨折，橈骨固定時(shí)入釘點(diǎn)位于Lister 結(jié)節(jié)近端處，尺骨固定時(shí)入釘點(diǎn)位于鷹嘴尖遠(yuǎn)端2 cm左右，分別做一長約0.5 cm 左右的手術(shù)切口，鈍性剝離至骨皮質(zhì)后與骨干成30°左右的夾角進(jìn)行開口，從骨窗將彈性釘置入；在C 臂機(jī)透視下術(shù)者緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)釘，助手維持骨折端的復(fù)位，成功通過骨折端后繼續(xù)送入，直到橈骨髓內(nèi)釘?shù)募舛酥褂诮说母慎慷瞬⒅赶虺邆?cè)，尺骨髓內(nèi)釘?shù)募舛酥褂谶h(yuǎn)端的干骺端并指向橈側(cè)；固定成功后緊貼骨面將釘尾剪斷，包埋于皮下軟組織，避免激惹和肌腱摩擦；用可吸收線縫合切口，最后用無菌敷料包扎，長臂石膏托功能位固定。術(shù)后即可指導(dǎo)患兒進(jìn)行握拳伸掌及聳肩等功能活動(dòng)鍛煉。門診定期復(fù)查，術(shù)后2周左右更換前臂石膏托固定，并指導(dǎo)患兒進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后4 周左右拆除石膏托開始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2.1.2 對(duì)照組 采用中醫(yī)正骨手法整復(fù)聯(lián)合小夾板固定。整復(fù)手法與治療組相同，復(fù)位后根據(jù)患肢的長度選擇合適的4 塊小夾板，依次放置在前臂前、后、內(nèi)、外側(cè)，4 根扎帶固定，松緊適中，再安放直角托板保持患肢屈肘90°前臂旋后位固定。指導(dǎo)患兒進(jìn)行握拳伸掌、聳肩等功能活動(dòng)鍛煉。門診定期復(fù)查，小夾板每周調(diào)整1～2 次，治療4 周左右去除直角托板，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。治療6 周左右拆除外固定開始前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 骨折愈合時(shí)間 骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［6］：無縱向叩擊痛，局部無異?；顒?dòng)，尺橈骨正側(cè)位X片提示骨折線模糊，有連續(xù)的骨痂包裹或通過，記錄骨折愈合的時(shí)間。

2.2.2 開始前臂功能鍛煉時(shí)間 是指前臂外固定拆除后開始功能鍛煉的時(shí)間。

2.2.3 療效評(píng)定 參照Anderson 等［7］擬定的前臂骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍丟失0%～10%，前臂旋轉(zhuǎn)丟失0%～25%。良：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍丟失11%～30%，前臂旋轉(zhuǎn)丟失26%～50%。中：骨折愈合，肘或腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)范圍丟失＞30%，前臂旋轉(zhuǎn)丟失＞50%。差：骨折畸形愈合、不愈合或難以處理的慢性骨髓炎。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組骨折愈合時(shí)間、開始前臂功能鍛煉時(shí)間比較 見表2。

表2 2 組骨折愈合時(shí)間、開始前臂功能鍛煉時(shí)間比較（xˉ±s） 周

3.2 2 組療效比較 見表3。

表3 2 組療效比較

4 討 論

前臂雙骨折是最常見的兒童骨折類型之一，由于兒童處于生長發(fā)育期，骨骼生長和代謝快，骨折后愈合時(shí)間短、可塑性強(qiáng)，臨床治療上一般首選手法復(fù)位石膏或者小夾板固定保守治療。但是前臂雙骨折屬于典型的不穩(wěn)定型骨折，保守治療很難維持有效的固定，常使復(fù)位滿意的骨折發(fā)生再移位，從而導(dǎo)致骨折畸形愈合，出現(xiàn)前臂的旋轉(zhuǎn)功能障礙［8］。有研究表明：當(dāng)前臂雙骨折時(shí)，成角畸形大于5°即可出現(xiàn)前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙［9］，并間接影響手功能。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前臂雙骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)要高于四肢其他部位的骨折，需當(dāng)作關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行處理，通過手術(shù)治療盡可能解剖學(xué)復(fù)位［10］。

近年來TEN 固定技術(shù)越來越多地應(yīng)用于兒童前臂雙骨折的治療。相比于切開復(fù)位，TEN 固定技術(shù)通常能夠?qū)崿F(xiàn)骨折端的閉合復(fù)位，且手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，骨折愈合快；相比于鋼板螺釘固定，髓內(nèi)固定屬于相對(duì)穩(wěn)定固定，允許骨折斷端產(chǎn)生微動(dòng)，刺激骨痂形成，更符合生物性內(nèi)固定原則［11］。但是對(duì)于完全移位的前臂雙骨折閉合復(fù)位難度大，TEN 固定操作困難，仍有約29.1%骨折需行有限切開復(fù)位［12］。

本研究中治療組病例均成功獲得閉合復(fù)位，筆者認(rèn)為掌握熟練的手法整復(fù)技術(shù)是關(guān)鍵。中醫(yī)正骨手法遵循骨折逆損傷復(fù)位的機(jī)制，兒童前臂雙骨折時(shí)，骨折斷端往往移位明顯，整復(fù)前結(jié)合影像學(xué)資料先了解骨折移位情況，分析損傷機(jī)制，做到“手摸心會(huì)，法從手出”；施術(shù)時(shí)通過靈活運(yùn)用拔伸牽引、夾擠分骨、折頂回旋等手法，在C 臂機(jī)透視下精確、有效地進(jìn)行整復(fù)，從而提高了閉合復(fù)位的成功率，減少了切開復(fù)位，保護(hù)了骨折端的血運(yùn)。

本研究結(jié)果顯示：治療組術(shù)后開始前臂功能鍛煉時(shí)間明顯早于對(duì)照組，且前臂Anderson 功能療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明中醫(yī)正骨手法整復(fù)聯(lián)合TEN 固定治療能使患兒更早進(jìn)行前臂功能鍛煉，并且術(shù)后功能恢復(fù)更好。筆者認(rèn)為中醫(yī)正骨手法整復(fù)聯(lián)合TEN 固定治療兒童前臂雙骨折，將傳統(tǒng)中醫(yī)特色技術(shù)與現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使明顯移位的骨折得到良好的閉合復(fù)位和有效固定，使患兒獲得早期康復(fù)鍛煉，遵循了復(fù)位、固定、鍛煉的骨折治療原則，使手術(shù)操作更合理，更安全。這種方法創(chuàng)傷小、骨折愈合快、并發(fā)癥少、效果滿意，是一項(xiàng)值得推廣的中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)技術(shù)。