陳夢姣，舒婷婷，余奇召，丁維維，陳雋雅，劉 晶，李菊芳

溫州醫(yī)科大學護理學院，浙江溫州 325035

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是卒中患者最常見且嚴重的并發(fā)癥之一，其總發(fā)生率為25%～79%[1-2]。卒中患者一旦出現(xiàn)PSD，致殘率和病死率高達70%～90%[3]。早期PSD是指發(fā)生在腦卒中后一個月內(nèi)的PSD，超過1/3的卒中患者罹患早期PSD[4]。早期PSD嚴重影響卒中患者的預后和生活質(zhì)量，會給卒中患者的言語、運動機能恢復帶來困難，降低患者參與康復的能力和欲望，同時也降低患者社交和“重新加入”社會的欲望[4-5]。目前早期PSD癥狀的識別和管理未得到及時有效的關注，導致此現(xiàn)象的根本原因是早期PSD快速篩查工具的缺乏。目前用于腦卒中后抑郁特定篩查量表不是專門針對早期腦卒中患者而設計，且無法計算總分，不能對PSD嚴重程度進行量化[6]。為解決針對性篩查工具短缺的問題，本課題組研發(fā)了早期PSD篩查量表[7-8]，并以此為藍本，研發(fā)完成了簡版早期PSD篩查量表(Early Symptom Measurement of Post-stroke Depression-Short Form, ESMPSD-SF)[9]。本研究進一步制定了ESMPSD-SF的劃界分，為量表的臨床使用奠定基礎。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得溫州醫(yī)科大學倫理委員會批準(編號：2018033)。采用目的抽樣法，選取溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中患者為研究對象。納入標準：18歲及以上；經(jīng)CT或MRI檢查，臨床診斷為腦卒中7～30 d。排除標準：有嚴重失語癥和注意力障礙者；有嚴重認知障礙者(簡易精神狀態(tài)檢查量表得分<10分)；有精神障礙者；病情嚴重需要監(jiān)護者。本研究主要采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線來確定ESMPSD-SF的劃界分，研究最小樣本量為40(統(tǒng)計學上要求的最小能夠推斷總體的樣本量)，為獲得更穩(wěn)定的結(jié)果，本研究于2018年9月至12月共收集有效病例154例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1人口統(tǒng)計學問卷

由作者根據(jù)文獻資料及前期臨床調(diào)研自行編寫，包括性別、年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、工作狀況、居住地、主要照顧者和文化程度。

1.2.2ESMPSD-SF

該量表包括情緒低落(3個條目)、負罪感(2個條目)、情緒化(2個條目)和難以入睡(5個條目)4個維度[9]。條目選項為“無”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”和“總是”，分別對應0～4分。量表總分范圍為0～48分，得分越高代表抑郁程度越高。ESMPSD-SF在本研究中總的Cronbach’s α為0.838，各維度Cronbach’s α分別為0.702(情緒低落)、0.603(負罪感)、0.765(情緒化)和0.898(難以入睡)。

1.2.3患者健康問卷-9(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)

該量表包含9個條目，條目選項為“完全不會”“好幾天”“一半以上的天數(shù)”和“幾乎每天”，分別對應0～3分，總分范圍0～27分，其中0～4分代表沒有抑郁，5～9分代表有輕微抑郁癥狀，10～14分代表有中度抑郁癥狀，15～19分代表有中重度抑郁癥狀，20～27分代表有重度抑郁癥狀[10]。PHQ-9在PSD的測量中具有良好的信效度，且是篩查PSD最有效的量表之一[4]。因此本研究以此量表的劃界分(即5、10、15、20)為參照確立ESMPSD-SF的劃界分。PHQ-9在本研究中的Cronbach’s α為0.809。

1.3 調(diào)查方法

正式調(diào)查前，調(diào)查員通過電子病歷篩選潛在調(diào)查對象，符合納入標準的調(diào)查對象受邀參加本研究。發(fā)放問卷前，調(diào)查員向調(diào)查對象說明調(diào)查目的，取得其同意并請其簽署知情同意書。問卷采用一對一的方式發(fā)放，由調(diào)查對象自行填寫完成后當場回收。調(diào)查對象不識字或不方便填寫時，由調(diào)查人員向調(diào)查對象閱讀問題并記錄答案。為了確保資料的準確性，所有調(diào)查員均接受統(tǒng)一的培訓，確保其準確理解研究目的及問卷填寫方法，從而為調(diào)查對象提供準確統(tǒng)一的指導。為保證隱私，所有數(shù)據(jù)資料均保存在上鎖的抽屜中，僅供本研究使用。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料錄入SPSS 23.0進行數(shù)據(jù)分析。調(diào)查對象的人口學資料采用均數(shù)±標準差或頻數(shù)(百分比)進行描述。ESMPSD-SF的劃界分采用ROC曲線獲取。分別以PHQ-9的劃界分5、10、15、20為參照繪制ROC曲線，同時計算相應的敏感度、特異度和約登指數(shù)，確立ESMPSD-SF的劃界分，約登指數(shù)最大即敏感度和特異度均較好的切點為量表劃界分[11]。ESMPSD-SF和PHQ-9不同抑郁程度之間差異的比較采用單因素方差分析進行。量表的信度采用Cronbach’s α表示。量表的診斷一致性采用Kappa系數(shù)進行檢驗。無特殊說明時，所有假設檢驗的顯著性水平均設為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者的一般資料

腦卒中患者平均年齡為(63.71±11.66)歲，一般資料見表1。

表1 腦卒中患者的一般資料(n=154)

表1(續(xù))

2.2 ESMPSD-SF劃界分確定

以PHQ-9劃界分為參照，ESMPSD-SF原始分對應的敏感度、特異度及約登指數(shù)見表2,以PHQ-9不同劃界分為參照對應的ROC曲線見圖1。以PHQ-9劃界分5為參照時，約登指數(shù)最大時的ESMPSD-SF原始分切點為11.5，以此確定11.5為ESMPSD-SF的第一個劃界分，此時對應的敏感度和特異度分別為58.9%和79.7%，對應的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)為0.776，見圖1(a)；以PHQ-9劃界分10為參照時，約登指數(shù)最大時的ESMPSD-SF原始分切點為16.5，以此確定16.5為ESMPSD-SF的第二個劃界分，此時對應的敏感度和特異度分別為64.5%和82.9%，對應的AUC為0.818，見圖1(b)；以PHQ-9劃界分15為參照時，約登指數(shù)最大時的ESMPSD-SF原始分切點為26.5，以此確定26.5為ESMPSD-SF的第三個劃界分，此時對應的敏感度和特異度分別為62.5%和99.3%，對應的AUC為0.926，見圖1(c)；以PHQ-9劃界分20為參照時，約登指數(shù)最大時的ESMPSD-SF原始分切點為30.0，以此確定30.0為ESMPSD-SF的第四個劃界分，此時對應的敏感度和特異度分別為100%和99.3%，對應的AUC為0.997，見圖1(d)。根據(jù)以上結(jié)果，確定ESMPSD-SF分級劃界分為11.5、16.5、26.5和30.0，即總分0～11.4分代表沒有抑郁，11.5～16.4代表有輕微抑郁癥狀，16.5～26.4分代表有中度抑郁癥狀，26.5～29.9分代表有中重度抑郁癥狀，30.0～48.0分代表有重度抑郁癥狀。

表2 ESMPSD-SF原始分對應的敏感度和特異度及約登指數(shù)(n=154)

2.3 ESMPSD-SF和PHQ-9不同劃界分組間比較

分別以ESMPSD-SF和PHQ-9劃界分將研究對象分為無抑郁組、輕微抑郁癥狀組、中度抑郁癥狀組、中重度抑郁癥狀組和重度抑郁癥狀組，采用單因素方差分析和LSD事后檢驗比較不同組別之間抑郁得分的差異。結(jié)果表明，不同組別的研究對象在ESMPSD-SF和PHQ-9得分上的差異均有統(tǒng)計學意義，說明本研究確定的ESMPSD-SF劃界分能夠有效區(qū)分不同程度的抑郁癥狀，見表3。

圖1 以PHQ-9不同劃界分為參照對應的ROC曲線

表3 ESMPSD-SF與PHQ-9不同抑郁程度組間差異性比較(n=154)

2.4 ESMPSD-SF與PHQ-9的診斷一致性

本研究采用Kappa系數(shù)檢驗兩個量表對抑郁癥狀診斷的吻合程度。ESMPSD-SF與PHQ-9劃分抑郁程度的例數(shù)分布見表4。ESMPSD-SF與PHQ-9診斷抑郁的Kappa系數(shù)為0.609(95%可信區(qū)間為0.258～0.674)，高于0.60的標準[12]，提示ESMPSD-SF與PHQ-9在早期PSD的診斷上吻合度較強，ESMPSD-SF可用于臨床早期PSD的篩查。

表4 兩種方式劃分抑郁程度的例數(shù)分布(n=154)

3 討論

3.1 ESMPSD-SF劃界分確立情況

本研究以PHQ-9劃界分為參照，采用ROC曲線及其相應的敏感度、特異度及約登指數(shù)確立ESMPSD-SF的劃界分為11.5、16.5、26.5和30.0。ESMPSD-SF四個劃界分的AUC均在0.70以上，說明ESMPSD-SF四個劃界分能夠有效預測不同程度的早期PSD。ESMPSD-SF四個劃界分對應的敏感度和特異度均在0.50以上，說明ESMPSD-SF對早期PSD的篩查具有一定的敏感性和特異性。ESMPSD-SF和PHQ-9不同劃界分組間比較的結(jié)果表明，ESMPSD-SF能夠有效區(qū)分早期PSD的嚴重程度。另外，ESMPSD-SF與PHQ-9的診斷結(jié)果具有較強的一致性，證明ESMPSD-SF與PHQ-9一樣，可用于對臨床早期PSD的篩查。

3.2 ESMPSD-SF劃界分確立的臨床意義

美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會最新的聯(lián)合指南指出，對卒中患者心理進行常規(guī)評估[13]和有效管理可改善卒中患者的臨床結(jié)局[4]；美國綜合卒中中心也要求監(jiān)測卒中患者的早期PSD癥狀[2]。因此，ESMPSD-SF劃界分的確立有助于臨床對早期PSD進行有效篩查并對其嚴重程度進行分級。抑郁程度分級有利于制定有針對性的差異化干預措施，進而為患者提供有針對性的醫(yī)療護理服務。建立在早期篩查基礎上的針對性差別化醫(yī)療護理服務，不僅能夠改善患者的預后和生活質(zhì)量，還能減輕家庭和社會的醫(yī)療護理及經(jīng)濟負擔，同時還可促進醫(yī)療照護資源的合理分配，提高護理成本效益。