任 奇，陳 芳，林 娟，張慧娟，管曉曉，周玉意，沈 新，劉彩霞

浙江醫(yī)院，浙江杭州 310030

ICU是醫(yī)院內(nèi)危重癥患者救治的重要場所之一。因監(jiān)護(hù)、搶救及控制醫(yī)院感染等方面的需要，國內(nèi)多數(shù)ICU采取封閉式管理，限制探視活動(dòng)。然而，限制性探視模式所導(dǎo)致的探視時(shí)間不足可誘發(fā)患者家屬的焦慮及抑郁，也可能使患者出現(xiàn)譫妄、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等并發(fā)癥[1-2]。以患者和家庭為中心的護(hù)理模式是指把患者和家庭看作一個(gè)整體，護(hù)士提供優(yōu)質(zhì)的人性化護(hù)理模式，包括專業(yè)護(hù)理、整體護(hù)理、患者和家庭教育、資源合理利用等[3]。相關(guān)研究證實(shí)，實(shí)行基于以患者和家庭為中心的護(hù)理模式的ICU探視，可改善家屬的不良情緒、降低患者的譫妄及其他不良事件的發(fā)生率，從而縮短患者的住院時(shí)間、提升家屬的滿意度[4-5]。浙江醫(yī)院ICU采用以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的探視手段，輔以配套信息化護(hù)理管理軟件，融入以患者和家庭為中心的護(hù)理模式，形成一套信息化探視方案?，F(xiàn)將探視管理方法及效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究獲浙江醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：2020臨審第(16K)號(hào)]，患者及家屬均簽署知情同意書。選取2020年4月1日至2021年4月30日收治于浙江醫(yī)院兩院區(qū)綜合ICU的患者及其家屬作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，入住ICU≥1周；意識(shí)清楚，能清晰、準(zhǔn)確地表達(dá)自身感受并可遵指令回答醫(yī)務(wù)人員的提問；自愿參與本研究?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：因昏迷、癡呆或精神障礙等因素而無法進(jìn)行評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)評(píng)；入科時(shí)已存在譫妄；因病情不穩(wěn)定等各種客觀因素，經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為不能進(jìn)行探視。選取每例患者的家屬1名，并僅由該家屬接受后續(xù)的焦慮、抑郁程度及滿意度測(cè)評(píng)。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；自愿參與本研究；邏輯思維正常，能清楚地表達(dá)自身感受并可準(zhǔn)確地回答醫(yī)務(wù)人員的提問。家屬排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在ICU期間無法對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的探視；因各種原因無法或拒絕接受評(píng)價(jià)指標(biāo)測(cè)評(píng)。符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的患者及其家屬各246例，按患者所在院區(qū)分為對(duì)照組(122例)及觀察組(124例)，兩組患者及其家屬的一般資料比較見表1。

表1 兩組患者及其家屬的一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

實(shí)行遠(yuǎn)程電話探視。在下午護(hù)理工作間歇時(shí)，床邊責(zé)任護(hù)士與患者家屬進(jìn)行電話溝通，對(duì)其進(jìn)行健康宣教、告知患者的病情(包括一般情況、用藥情況、常規(guī)及特殊治療、情緒狀態(tài)、皮膚完整性情況、營養(yǎng)攝入情況及早期康復(fù)等)及需求。對(duì)有疑問的家屬，聯(lián)系主管醫(yī)生，由主管醫(yī)生使用電話與家屬溝通。電話溝通后根據(jù)實(shí)際情況選用移動(dòng)電話、iPad等工具幫助患者與家屬進(jìn)行視頻或音頻交流。探視時(shí)間不超過45 min，每例患者的探視均在入科第2天即開始。

1.2.2觀察組

實(shí)行以患者和家庭為中心的信息化探視。病區(qū)每日設(shè)專職探視護(hù)士1名，以8:00-17:00為常規(guī)探視時(shí)段，探視護(hù)士在家屬溝通室負(fù)責(zé)探視工作；如患者或家屬有夜間探視的需求，則由夜班護(hù)理組長負(fù)責(zé)探視工作。溝通室配備計(jì)算機(jī)、固定視頻探視機(jī)、電話、體溫檢測(cè)設(shè)備及消毒隔離用物等。計(jì)算機(jī)安裝移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)及重癥護(hù)理病歷系統(tǒng)兩種信息化護(hù)理管理軟件，由其實(shí)現(xiàn)在溝通室及病區(qū)中患者治療及護(hù)理信息的記錄、編輯、傳輸及顯示。探視前，探視護(hù)士核實(shí)家屬身份，無誤后家屬行體溫檢測(cè)、規(guī)范洗手、戴口罩帽子及穿隔離衣后進(jìn)入溝通室。每次僅允許1名患者的家屬進(jìn)入溝通室進(jìn)行探視。探視護(hù)士開啟固定視頻探視機(jī)，病房內(nèi)床邊責(zé)任護(hù)士開啟移動(dòng)視頻探視機(jī)并移至患者床旁，兩探視機(jī)信號(hào)連通后即可實(shí)現(xiàn)家屬與患者、責(zé)任護(hù)士之間的視頻交流。責(zé)任護(hù)士、探視護(hù)士在視頻交流開始階段出現(xiàn)在視頻畫面中，分別告知患者及家屬此視頻為真實(shí)、即時(shí)的對(duì)話視頻,且溝通室離患者的距離并不遙遠(yuǎn)。視頻交流后探視護(hù)士利用溝通室計(jì)算機(jī)對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教、告知患者病情及需求(宣教條目、患者病情及需求均分別于移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)及重癥護(hù)理病歷系統(tǒng)中記錄及更新，內(nèi)容同對(duì)照組)。對(duì)有疑問的家屬，責(zé)任護(hù)士電話通知主管醫(yī)生進(jìn)入溝通室與之溝通。當(dāng)患者進(jìn)行有創(chuàng)操作或搶救時(shí)，請(qǐng)家屬到等候區(qū)等候，待操作或搶救結(jié)束后，視患者病情決定是否繼續(xù)探視。探視結(jié)束后，家屬按要求脫口罩、帽子及隔離衣后離開溝通室。每例患者的探視均在入科第2天即開始。單次探視時(shí)長不作明確的限定，但須考慮當(dāng)日、當(dāng)時(shí)的探視工作量及每例患者的探視時(shí)間分配，盡可能保證每位家屬都能得到足夠的探視時(shí)間，故由探視護(hù)士根據(jù)患者及其家屬的實(shí)際情況靈活調(diào)控。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1患者的譫妄發(fā)生率

由床邊責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估，每8 h一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。譫妄的評(píng)估使用ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Model for Intensive Care Unit，CAM-ICU)[6]。該量表通過以下4項(xiàng)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行快速的譫妄評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；注意力缺損；思維紊亂；意識(shí)清晰度的改變。若患者第一項(xiàng)和第二項(xiàng)均滿足，且同時(shí)滿足第三項(xiàng)或第四項(xiàng)，即為CAM-ICU陽性，表示患者存在譫妄。本研究中，患者在ICU期間任意一天中的任何時(shí)段出現(xiàn)CAM-ICU陽性均視為譫妄發(fā)生。

1.3.2患者家屬的焦慮及抑郁程度

患者入科1周后，采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[7]及抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[8]評(píng)估兩組患者家屬的焦慮及抑郁程度。兩量表均包含20個(gè)條目，應(yīng)用Likert 4級(jí)評(píng)分，1～4分代表“沒有或極少時(shí)間”至“全部時(shí)間或絕大部分時(shí)間”。SAS總分越高表示焦慮程度越重，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS總分越高表示抑郁程度越重，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分及以上為重度抑郁。

1.3.3患者家屬對(duì)ICU的滿意度

患者轉(zhuǎn)出ICU(轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或出院)當(dāng)天，采用中文版重危患者家屬滿意度量表(Chinese Version of Critical Care Family Satisfaction Survey，C-CCFSS)調(diào)查其家屬對(duì)ICU的滿意度。該量表共27個(gè)條目，應(yīng)用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分表示“很不滿意”至“很滿意”?？偡?7～135分，評(píng)分越高表示滿意度越高[9]。

1.4 質(zhì)量控制

研究開始前，對(duì)專職探視護(hù)士進(jìn)行3 d的模擬信息化探視培訓(xùn)以提高探視與訪談技巧,熟練掌握探視工具的使用；對(duì)床邊責(zé)任護(hù)士進(jìn)行2 d的譫妄相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使之掌握譫妄的正確評(píng)估方式；對(duì)專職探視護(hù)士、床邊責(zé)任護(hù)士進(jìn)行2 d的SAS、SDS及C-CCFSS相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。研究實(shí)施過程中，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生同時(shí)評(píng)估患者的譫妄發(fā)生情況，有分歧時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生裁定；SAS、SDS及C-CCFSS測(cè)評(píng)前，探視護(hù)士或責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一規(guī)范的指導(dǎo)語簡要介紹量表的內(nèi)容、填寫方法及注意事項(xiàng)，量表均要求在20 min內(nèi)完成；SAS、SDS測(cè)評(píng)時(shí)隱去兩量表原名以免影響家屬的答題情緒。兩組資料的整理與校對(duì)由2人共同完成以避免信息錯(cuò)漏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率比較

觀察組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者家屬焦慮及抑郁程度的比較

觀察組患者家屬SAS與SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

表3 兩組患者家屬焦慮及抑郁程度比較

2.3 兩組患者家屬對(duì)ICU的滿意度比較

觀察組患者家屬C-CCFSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者家屬對(duì)ICU的滿意度比較

3 討論

3.1 以患者和家庭為中心的信息化探視可降低ICU患者家屬的焦慮和抑郁程度

以患者和家庭為中心的信息化探視，將患者和家庭看作一個(gè)整體，根據(jù)患者和家屬的需求，采用信息化設(shè)備與手段，提供優(yōu)質(zhì)、人性化的探視服務(wù)。該模式在滿足了基本探視需求的前提下最大限度地杜絕了病毒人際傳播的風(fēng)險(xiǎn)，降低了醫(yī)院感染管理的難度，是一種相對(duì)安全有效的探視模式。而對(duì)照組所采用的探視模式，雖然基本杜絕了家屬傳播病毒的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也幾乎完全阻斷了患者與家屬的聯(lián)系，即失去了正常的探視權(quán)益，可能導(dǎo)致不良住院體驗(yàn)的產(chǎn)生。在以患者和家庭為中心的信息化探視過程中，家屬知曉其與患者的實(shí)際距離并不遙遠(yuǎn)，且通過視頻探視機(jī)，家屬可較清晰地了解患者的現(xiàn)狀，故其探視心理體驗(yàn)接近于床旁探視。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者家屬SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，表明該模式可能有利于降低ICU患者家屬不良情緒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，由于對(duì)探視時(shí)長的把控更為靈活，家屬與患者的溝通將更加自如與舒適，其緊迫感亦能降低。

3.2 以患者和家庭為中心的信息化探視可提高ICU患者家屬的滿意度

研究發(fā)現(xiàn)，除醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)與服務(wù)水平、對(duì)患者不舒適的干預(yù)、探視與陪護(hù)制度及病區(qū)環(huán)境之外，家屬需求的滿足程度也是決定家屬滿意度高低的重要因素[10]。本研究中，以患者和家庭為中心的信息化探視配有目前國內(nèi)較為先進(jìn)的信息化護(hù)理管理軟件，可使家屬高效地掌握患者的治療與護(hù)理情況。在探視過程中，專職探視護(hù)士可通過移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)對(duì)家屬進(jìn)行全面的健康宣教，通過重癥護(hù)理病歷系統(tǒng)向家屬解釋患者當(dāng)前的病情狀態(tài)并提供指導(dǎo)，與此同時(shí)所進(jìn)行的家屬與臨床醫(yī)生的面對(duì)面直接溝通亦能使其獲取最準(zhǔn)確的治療相關(guān)信息。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者家屬對(duì)ICU的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，這表明該模式能根據(jù)患者家屬關(guān)心的問題滿足其合理要求，從而提升其滿意度。

3.3 尚無足夠證據(jù)證明以患者和家庭為中心的信息化探視可降低ICU患者的譫妄發(fā)生率

信息化探視過程中，患者因知曉家屬與自己距離較近而容易產(chǎn)生安全感，避免了因過度恐懼而誘發(fā)的各種精神及心理癥狀。同時(shí)，有較多患者家屬會(huì)選擇在一周中某幾天進(jìn)行夜間探視，部分患者在夜間也有對(duì)家屬思念的表示，會(huì)請(qǐng)求醫(yī)護(hù)人員通知家屬臨時(shí)前來醫(yī)院探視，這使得夜間情緒不穩(wěn)定、入睡困難的患者能逐漸恢復(fù)平靜，進(jìn)入睡眠狀態(tài)，消除了導(dǎo)致患者譫妄發(fā)生的部分危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在ICU期間的譫妄發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其潛在原因可能是譫妄受醫(yī)療護(hù)理干預(yù)、低氧、使用鎮(zhèn)靜藥物、疾病嚴(yán)重程度、住院時(shí)間等多種因素的影響[12-13]，而信息化探視僅能在睡眠等部分因素中發(fā)揮作用。國外也有部分研究認(rèn)為探視方式的改進(jìn)對(duì)降低ICU患者的譫妄發(fā)生率并無顯著作用[14]，與本研究結(jié)果相似。

3.4 研究局限性

本研究存在一定的局限。首先，以院區(qū)作為分組依據(jù)并非嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)。雖然組間基線資料無顯著差異，但并不能全面反映患者及其家屬的特征，故仍可能存在較大的選擇性偏倚，從而影響兩組患者的可比性。其次，本研究受限于研究規(guī)模及臨床實(shí)際情況，并未對(duì)家屬SAS、SDS及滿意度得分的基線數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集與分析，這在一定程度上可能會(huì)對(duì)結(jié)論造成影響。未來的研究應(yīng)盡可能在大樣本、多中心、更為合理的隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，明確以患者和家庭為中心的信息化探視在臨床應(yīng)用中的可行性及有效性。