孫璐璐，盧雋瀅，袁 薇

江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院新生兒科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001

研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care center, NICU）患兒在出生后2 周內(nèi)平均要經(jīng)歷134 次有痛操作，病情越重，次數(shù)越多［1］。早產(chǎn)兒由于各系統(tǒng)發(fā)育不完善，出生后多需要入住NICU 進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療，接受如動(dòng)靜脈穿刺、足底采血和氣管插管等各種致痛性操作。大量反復(fù)的疼痛刺激會使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)分泌、免疫以及神經(jīng)行為的改變，造成一系列近遠(yuǎn)期不良影響［2-3］。胎兒所處的聲音環(huán)境中，母親的聲音占主導(dǎo)［4］。母親聲音對晚期胎兒神經(jīng)和認(rèn)知行為發(fā)育至關(guān)重要，并能使早產(chǎn)兒表現(xiàn)出放松和專注的行為狀態(tài)［5］。在緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的探索中，母親聲音作為一種新興的干預(yù)方式，近年來得到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，但研究結(jié)果并不一致。因此，本研究使用母親聲音干預(yù)早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺所致疼痛，觀察其臨床效果，為早產(chǎn)兒疼痛管理提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1—12 月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院收治的92 例NICU 住院早產(chǎn)兒作為研究對象，隨機(jī)分為對照組45 例和干預(yù)組47例。兩組新生兒性別、胎齡、出生方式及體重等一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）早產(chǎn)兒，胎齡≥32 周，出生后7 d 內(nèi)。（2）生命體征平穩(wěn)。（3）聽力篩查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重感染、窒息等。（2）有可能影響血氧、心率的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病或畸形。（3）穿刺前48 h 使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。（4）一次采血不成功需反復(fù)穿刺。本研究獲得家屬知情同意，同時(shí)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料

1.2 研究方法

所有橈動(dòng)脈穿刺由1 名熟練的高年資新生兒科護(hù)士進(jìn)行。母親聲音錄制內(nèi)容為母親自主選擇的故事或歌曲，采用同一錄音筆于安靜環(huán)境下錄制，時(shí)長約10 min。對照組采血按操作常規(guī)進(jìn)行，干預(yù)組在常規(guī)操作基礎(chǔ)上，于采血前1 min 至操作結(jié)束播放預(yù)先錄制的母親聲音，播放音量40～50 dB，置于早產(chǎn)兒頭部約40 cm 處。開始播放前于患兒安靜狀態(tài)下觀察15 s，記錄心率的最高值及血氧飽和度最低值，并對疼痛進(jìn)行評分，作為操作前指標(biāo)。穿刺過程中對早產(chǎn)兒進(jìn)行疼痛評分，并記錄開始后30 s、1 min、5 min、10 min的心率和血氧飽和度。

疼痛評估采用新生兒疼痛評估量表(neonatal infant pain scale, NIPS)［6］，該量表用于足月兒和早產(chǎn)兒常規(guī)操作所致疼痛的評估，包括面部表情、哭鬧、呼吸類型、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)及覺醒狀態(tài)等6項(xiàng)，總分0～7分。0～2分為極少或沒有疼痛，3～4 分為中度疼痛，5～7 分為重度疼痛，見表2。

表2 新生兒疼痛評估量表（NIPS)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后心率和血氧飽和度情況

兩組早產(chǎn)兒穿刺前心率和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組穿刺開始后30 s、1 min心率均低于對照組，氧飽和度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組早產(chǎn)兒穿刺后5 min 心率和血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后心率和血氧飽和度情況

2.2 兩組早產(chǎn)兒穿刺前后疼痛評分情況

兩組早產(chǎn)兒穿刺前疼痛評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)組穿刺后疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組新生兒疼痛評 分情況[M（P25，P75）] 分

3 討論

疼痛是一種不舒適的主觀感受，是感受、情感、認(rèn)知和行為的綜合反應(yīng)過程。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，NICU新生兒在住院期間要經(jīng)歷大量的致痛性操作［7］。長期以來，由于新生兒缺乏語言表達(dá)能力以及人們認(rèn)知的局限性，新生兒疼痛常常被忽視或低估，且未得到及時(shí)恰當(dāng)處理。研究顯示［8］，在孕中期胎兒已形成豐富的感覺神經(jīng)，腦電圖可清晰地顯示疼痛波形，新生兒對疼痛的感知甚至比成人更劇烈和持久。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒急危重醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展，早產(chǎn)兒在新生兒中所占比重越來越高，成為NICU 的主要群體。反復(fù)的疼痛刺激短期會改變早產(chǎn)兒內(nèi)分泌系統(tǒng)，引起生長遲緩、早期神經(jīng)發(fā)育不良的情況［9］，長期可影響痛覺感受、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)［10］。應(yīng)用藥物干預(yù)早產(chǎn)兒疼痛缺乏對安全性和遠(yuǎn)期影響的確切研究［11］，因此，探索安全、便捷及有效的非藥物干預(yù)措施顯得尤為重要。

在孕中期胎兒的耳蝸神經(jīng)已發(fā)育至成人水平，并出現(xiàn)聽力反應(yīng)，孕32 周開始出現(xiàn)聽覺感知［12］。胎兒的聲音環(huán)境由子宮內(nèi)部產(chǎn)生的噪音和母親所處環(huán)境的聲音組成，母親聲音占據(jù)主導(dǎo)地位［4］。胎兒在子宮內(nèi)即具備聽力感知和記憶能力可能是其在脫離母體后對母親聲音刺激產(chǎn)生機(jī)體反應(yīng)的基礎(chǔ)［13］。Beauchemin 等［14］分析了新生兒在接觸母親和陌生人聲音時(shí)大腦皮層的活動(dòng)情況，顯示新生兒更積極處理母親聲音，且母親聲音刺激會引發(fā)早期語言相關(guān)處理腦區(qū)的活動(dòng)。一項(xiàng)對20例早產(chǎn)兒累積觀察時(shí)長13 680 min的研究顯示，早產(chǎn)兒在暴露于母親聲音刺激的護(hù)理期，心率明顯低于同日匹配未暴露護(hù)理期，母親聲音刺激有利于維持早產(chǎn)兒的心率穩(wěn)定［15］。Doheny 等［16］對14 名26～32 周的早產(chǎn)兒進(jìn)行出生后持續(xù)監(jiān)測并進(jìn)行自身對照研究，顯示母親聲音干預(yù)能夠降低呼吸暫停頻率，且這一效應(yīng)在≥33周的嬰兒中更顯著，可能與嬰兒的聽覺發(fā)育完整有關(guān)。李鳳妮等［17］對62 例早產(chǎn)兒進(jìn)行隨機(jī)對照研究，干預(yù)組每天2次、每次15 min接受母親聲音刺激，相比對照組，干預(yù)組心率更低，表現(xiàn)出更好的行為狀態(tài)，且刺激影響可持續(xù)至干預(yù)后2 h。母親聲音作為早生兒更偏好的聽覺刺激，能夠增加早產(chǎn)兒安全感。本研究中，兩組早產(chǎn)兒穿刺開始后，心率均逐漸上升，然后下降，血氧飽和度逐漸降低，然后上升，干預(yù)組30 s、1 min 的血氧飽和度更高，心率更低，顯示母親聲音刺激有利于維持早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺過程中生命體征的穩(wěn)定。

關(guān)于母親聲音干預(yù)足跟采血所致疼痛的效果，研究者結(jié)論不完全一致。Chirico 等［18］納入40 名26～34 周的早產(chǎn)兒，結(jié)果顯示，干預(yù)組和對照組在足跟采血過程中早產(chǎn)兒疼痛評分簡表得分增高、血氧飽和度下降，10 min 后恢復(fù)到基線，干預(yù)組疼痛評分、血氧飽和度下降值均低于對照組，提示母親聲音能夠緩解早產(chǎn)兒足跟采血所致疼痛。陳羽雙等［19］采用相同的疼痛評分方法，對72 例29+6～40+3周的新生兒進(jìn)行分析，也得出了相似的結(jié)論。Johnston等［20］對20 例32～36 周早產(chǎn)兒足跟采血所致疼痛的研究顯示，干預(yù)組操作后血氧飽和度甚至低于對照組，可能與其樣本量較小，播放音量較大(60～70 dB)有關(guān)。動(dòng)脈穿刺采血致痛性相對較高，但由于評估內(nèi)環(huán)境需要，其又是NICU 中必不可少的操作。Azarmnejad 等［21］對30 名足月兒橈動(dòng)脈穿刺時(shí)進(jìn)行母親聲音干預(yù)，采用NIPS 進(jìn)行評分，研究母親聲音對新生兒動(dòng)脈穿刺所致疼痛的影響，顯示干預(yù)組新生兒疼痛評分低于對照組。本研究結(jié)果與Azarmnejad等研究結(jié)果一致。

綜上所述，母親聲音刺激作為較簡便易得的非藥物干預(yù)手段，有利于保持早產(chǎn)兒橈動(dòng)脈穿刺過程中心率和血氧飽和度穩(wěn)定、降低疼痛程度。在播放音量、音源與新生兒放置距離、播放起始結(jié)束時(shí)間、播放內(nèi)容以及與其他聲音干預(yù)手段對比等方面，有待深入探索。