于 淼，朱蘭蘭，王 蔚

（泰州市人民醫(yī)院 新生兒科，江蘇 泰州 225300）

PICC 是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，主要是通過(guò)頭靜脈、肘正中靜脈等部位穿刺置管，為患者提供靜脈治療。對(duì)于早產(chǎn)兒PICC能夠減少局部組織刺激，緩解早產(chǎn)兒痛苦，還能保證早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)所需，因此對(duì)早產(chǎn)兒PICC 置管要求也極高[1]。置管時(shí)采取高效措施，能夠減少早產(chǎn)兒置管后并發(fā)癥，保證早產(chǎn)兒置管安全。此次研究分析置管時(shí)采取常規(guī)方法和自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)方法產(chǎn)生的實(shí)際價(jià)值，主要內(nèi)容見(jiàn)下文：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院于2020年2月～2021年2月內(nèi)收治的48例早產(chǎn)兒PICC尖端定位為研究對(duì)象，將所有患兒根據(jù)隨機(jī)數(shù)表模式分為對(duì)照組（24例，男13例，女11例，胎齡范圍：28～34周，平均胎齡：30.24±8.21周）和觀(guān)察組（24例，男14例，女10 例，胎齡范圍：27～35 周，平均胎齡：30.25±8.22周）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬均知情同意，（2）均為上肢、下肢靜脈PICC早產(chǎn)兒，（3）均停止1周以上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的早產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上肢、下肢存在破損，（2）中途退出，（3）凝血障礙，感染嚴(yán)重的新生兒。所有早產(chǎn)兒常規(guī)資料分析后顯示，其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患兒家屬對(duì)本研究均完全知情同意并簽署知情同意書(shū)。我院倫理委員會(huì)對(duì)本研究也完全知情，并批準(zhǔn)研究。

1.2 方法對(duì)照組采取常規(guī)方法，觀(guān)察組采取自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)方法。

1.2.1 常規(guī)方法 給予對(duì)照組常規(guī)方法，將新生兒放置在輻射保暖臺(tái)后，根據(jù)早產(chǎn)兒實(shí)際病情以及血管情況、皮膚狀況、凝血功能實(shí)際狀況綜合分析、評(píng)估。充分準(zhǔn)備物品，護(hù)理人員給予早產(chǎn)兒疼痛護(hù)理干預(yù)，比如：蔗糖水安撫奶嘴、床單包裹等，改善早產(chǎn)兒疼痛程度。確定靜脈穿刺點(diǎn)，測(cè)量置管長(zhǎng)度和臂圍，消毒后實(shí)施穿刺。穿刺成功后置入PICC 管道，撤出針鞘，實(shí)施X 線(xiàn)定位。位置不佳者根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整導(dǎo)管尖端位置再行X 線(xiàn)定位。

1.2.2 自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)方法 采取自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)方法：聯(lián)系設(shè)備科，購(gòu)買(mǎi)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)和魚(yú)嘴夾，根據(jù)現(xiàn)有監(jiān)護(hù)儀（邁瑞IPM10）的導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)接口將導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)的前端改為魚(yú)嘴夾。根據(jù)早產(chǎn)兒實(shí)際病情以及血管情況、皮膚狀況、凝血功能實(shí)際狀況綜合分析、評(píng)估。充分準(zhǔn)備物品，主要包括：PICC置管護(hù)理包、穿刺包、口罩、帽子、注射器、紗布、棉簽、心電監(jiān)護(hù)儀、自制心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)、電極片以及7號(hào)頭皮針等。將心電監(jiān)護(hù)儀調(diào)至Ⅱ?qū)?lián)。護(hù)理人員給予早產(chǎn)兒疼痛護(hù)理干預(yù)，改善早產(chǎn)兒疼痛程度。觀(guān)察組采取對(duì)照組常規(guī)穿刺方法后，拔除針芯，7號(hào)頭皮針置入肝素帽三分之一，尾端接10ml生理鹽水注射器，采取自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)鱷魚(yú)夾在頭皮針三分之二處，另外方夾與RA連接。通過(guò)持續(xù)緩慢推注生理鹽水作為介導(dǎo)顯示波形，根據(jù)P波波形進(jìn)行送管和退管。選擇上肢作為穿刺部位時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)特征性P 波即P 波振幅達(dá)R 波振幅的60%～70%時(shí)停止調(diào)整[2]，撤除針鞘。選擇下肢作為穿刺部位時(shí)，見(jiàn)到一個(gè)高大的正向P波需后退導(dǎo)管直到P波恢復(fù)到正常大小后固定導(dǎo)管并予打印記錄[3]。固定后，實(shí)施X攝片判斷導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組新生兒分別進(jìn)行常規(guī)方法和自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)方法后對(duì)三種并發(fā)癥（堵管、異位、靜脈炎）以及并發(fā)癥總發(fā)生率（總發(fā)生率=堵管+異位+靜脈炎/總例數(shù)）進(jìn)行分析研究。對(duì)兩組新生兒分別進(jìn)行常規(guī)方法和自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)方法后首次置管成功率進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將數(shù)據(jù)納入SPSS20.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，表示兩組并發(fā)癥發(fā)生率以及首次置管成功率，并以率（%）表示，（P＜0.05）為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率分析研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率分析[n,(%)]

2.2 兩組首次置管成功率分析研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組患兒首次置管成功率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組首次置管成功率分析[n,(%)]

2.3 兩組經(jīng)濟(jì)效益分析購(gòu)買(mǎi)一臺(tái)專(zhuān)用于腔內(nèi)心電圖的監(jiān)護(hù)儀費(fèi)用大概在10萬(wàn)元左右，成本回收困難，而購(gòu)買(mǎi)的導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)和魚(yú)嘴夾價(jià)格低廉。采取自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)后能夠提高患兒首次置管成功率，降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率，減少了患者的痛苦，為患者節(jié)省了住院費(fèi)用，故觀(guān)察組的臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

3 討論

PICC 置管術(shù)能夠?yàn)樾律鷥洪L(zhǎng)期輸液或者注射刺激性藥物提供靜脈通道，PICC 置管術(shù)不僅能夠減少新生兒并發(fā)癥，還能保證低重兒靜脈輸液和靜脈營(yíng)養(yǎng)通暢。由于新生兒個(gè)體發(fā)育不成熟，血管細(xì)小，靜脈穿刺難度較大，因此需要采取一定措施，保證穿刺效果。

腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)方法能夠在PICC置管中進(jìn)行實(shí)時(shí)定位，這樣能夠有效避免X 線(xiàn)定位反復(fù)調(diào)整反復(fù)攝片帶來(lái)的不良影響，還能夠減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，保證患者置管安全。自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)是利用金屬導(dǎo)絲或在導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水獲取腔內(nèi)心電信號(hào)，通過(guò)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)將獲取的腔內(nèi)心電信號(hào)顯示于心電監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī)等心電引導(dǎo)設(shè)備上，通過(guò)觀(guān)察P 波波形及振幅判斷導(dǎo)管尖端的位置。當(dāng)PICC尖端進(jìn)入上腔靜脈或者剛進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，P 波與體表心電記錄一致。PICC 尖端進(jìn)入到上腔靜脈，P 波逐漸增大，到達(dá)右心房上方交界連接處，正向P 波顯示增大，導(dǎo)管尖端超過(guò)右心房上方交界連接處進(jìn)入右心房時(shí)出現(xiàn)負(fù)向P波，正向P波則開(kāi)始下降。尖端達(dá)到右心房下部靠近下腔靜脈時(shí)P波完全倒置，無(wú)正向P波。

研究觀(guān)察組根據(jù)腔內(nèi)心電圖P 波以上的變化規(guī)律指導(dǎo)PICC 尖端到達(dá)理想位置，使得觀(guān)察組的置管一次性到位率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀(guān)察組24例患兒中仍有2例未一次性到位，1 例是使用高頻振蕩通氣患兒，使得波形受到干擾，X 線(xiàn)攝片提示尖端位于T3，位置過(guò)淺；1 例是難以鎮(zhèn)靜的煩躁不安患兒，導(dǎo)致心率過(guò)快不能分辨特異性P 波，X 線(xiàn)攝片顯示尖端異位至對(duì)側(cè)頭臂靜脈；以上可見(jiàn)，本研究的自制心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)在新生兒PICC 尖端定位的應(yīng)用容易受到患兒煩躁哭鬧不安、高頻振蕩呼吸機(jī)等影響，使引出的心電波形受到干擾。

自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)應(yīng)用于早產(chǎn)兒PICC 置管，能夠提高早產(chǎn)兒首次穿刺準(zhǔn)確性，觀(guān)察組患兒首次置管成功率明顯高于對(duì)照組，觀(guān)察組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王平藍(lán)[4]等人研究發(fā)現(xiàn)與此次研究?jī)?nèi)容相似，對(duì)108 例上肢或者頭部置管新生兒進(jìn)行分析，置管后采取腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)，分析P波振幅變化，置入效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有P波出現(xiàn)，幅度和導(dǎo)管深淺變化不明顯2 例，無(wú)特異性P波2例。一次置管成功率高達(dá)89.8%，PICC置管平均耗時(shí)（20.5±4.20）min，敏感度為97.9%。由此證明應(yīng)用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)能夠準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置。也側(cè)面證明本次研究中采取自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)具有較強(qiáng)臨床效果。

綜上所述，自制腔內(nèi)心電導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)能夠有效連接患兒與機(jī)器，在儀器上得到有效顯示，定位準(zhǔn)確率較高，操作簡(jiǎn)單，能夠提高患兒首次置管成功率，降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率，價(jià)格低廉，具有較深的價(jià)值意義，值得臨床推廣應(yīng)用。