達(dá)娃

西藏自治區(qū)第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 西藏拉薩 850000

直接抗人球蛋白試驗(yàn)（Direct Antiglobulin Tests 以下簡(jiǎn)稱DAT）又稱 Coomb's 試驗(yàn)，是檢測(cè)紅細(xì)胞不規(guī)則抗體的經(jīng)典方法，其陽(yáng)性既可以證實(shí)不規(guī)則抗體的存在也可以成為交叉配血不合的重要證據(jù)。筆者認(rèn)為如果我們充分認(rèn)識(shí)DAT 陽(yáng)性患者血清中存在的不規(guī)則抗體，對(duì)DAT 陽(yáng)性患者得到更安全有效的治療有著重要的意義。尤其在我們高原，檢驗(yàn)水平相對(duì)落后，很多醫(yī)院還沒(méi)有條件開(kāi)展不規(guī)則抗體篩查相關(guān)實(shí)驗(yàn)，所以更應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)不規(guī)則抗體的存在，讓DAT 陽(yáng)性患者得到更安全有效的治療。本文基于閱讀大量關(guān)于DAT 陽(yáng)性案例的相關(guān)研究，旨在更全面認(rèn)識(shí)DAT 陽(yáng)性患者的疾病類型、不規(guī)則抗體分型，最終對(duì)于DAT 陽(yáng)性患者的輸血給予指導(dǎo)。

1 直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性患者的疾病類型

1.1 DAT 陽(yáng)性患者的疾病類型

由多種共同所導(dǎo)致，包括有自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune Hemolytic Anemia，AIHA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE）及白血病[1]，同時(shí)更涉及到內(nèi)分泌疾病以及腎臟疾病以及重度感染、藥物引發(fā)的疾病等[2，3]。新生兒溶血?。℉emolytic Disease of Newborn，HDN）、肝臟疾病、COPD、肺癌、食道癌、結(jié)腸癌也可見(jiàn)DAT陽(yáng)性的病例[4，5]。

1.2 根據(jù)參考文獻(xiàn)內(nèi)容

筆者認(rèn)為DAT 陽(yáng)性患者的疾病類型可分為AIHA和非AIHA，后者可包括HDN、SLE、COPD、白血病、肝腎疾病及內(nèi)分泌疾病，還有藥物引起的疾病，外傷和重度感染、癌癥等。

1.3 結(jié)論

引起DAT 陽(yáng)性的疾病并非只有我們認(rèn)知中的AIHA，還有更多常見(jiàn)的疾病。所以我們?cè)诠ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)DAT 陽(yáng)性后不能武斷其為AIHA 患者，還應(yīng)多與臨床醫(yī)生溝通，最終幫助此類患者得到最有效的治療。

2 直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性患者的不規(guī)則抗體分類及臨床意義

2.1 DAT 陽(yáng)性患者的不規(guī)則抗體類型是可以進(jìn)行分類

一般可以分為：IgG 型、C3 型及IgG+C3 型[5]；但在AIHA 及SLE 患者中，抗體類型包括IgG、IgA、IgM及C3d 和C3c。

2.2 不同的不規(guī)則抗體有著不一樣的臨床意義

IgG +C3 型溶血較嚴(yán)重,認(rèn)為不同免疫亞型對(duì)臨床治療方案的選擇、判斷預(yù)后有很重要價(jià)值[6，7]。IgG +C3 型對(duì)紅細(xì)胞的破壞最強(qiáng)，IgG 型居中，單純C3 型則危害最小[8]。這與Chaudhary RK,Das SS 在研究中提出的：不規(guī)則抗體C3 型溶血最輕，IgG 型次之，而IgG+C3 型溶血最嚴(yán)重相符。也有研究顯示：經(jīng)過(guò)治療后免疫分型可以相互轉(zhuǎn)化，IgG+C3 型可轉(zhuǎn)化為單IgG 型或 C3 型,也有單IgG 型或C3 型轉(zhuǎn)為IgG+C3 型者。

2.3 結(jié)論

DAT 陽(yáng)性患者的不規(guī)則抗體一般可分為：IgG型、C3型及IgG+C3型,在AIHA、SLE患者中還有IgA、IgM和C3d、C3c型的報(bào)道。不僅如此，我們還可根據(jù)抗體的類型對(duì)疾病的預(yù)后進(jìn)行預(yù)判：IgG +C3 型較其他抗體類型溶血更嚴(yán)重，也表示發(fā)現(xiàn)此類抗體的患者預(yù)后更差。因此，有條件的醫(yī)院可以將DAT 陽(yáng)性患者的不規(guī)則抗體進(jìn)行分類，有助于臨床對(duì)此類患者的病情進(jìn)行預(yù)判。如若像我們高原沒(méi)有條件進(jìn)行不規(guī)則抗體分類，那么我們檢驗(yàn)人員也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到不規(guī)則抗體不僅可以進(jìn)行分類還能預(yù)判疾病的預(yù)后，為臨床醫(yī)生指明方向。

3 直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性患者臨床輸血指導(dǎo)

3.1 在對(duì)異體紅細(xì)胞進(jìn)行破壞

自身抗體所發(fā)揮的破壞作用和人體自身紅細(xì)胞所發(fā)揮的破壞作用并不存在有明顯的差異，患者的溶血程度并不會(huì)因?yàn)樽陨砜贵w的進(jìn)入而增加，輸血對(duì)于幫助該部分患者恢復(fù)依舊有一定的作用[9]。在進(jìn)行反復(fù)且多次進(jìn)行輸血的過(guò)程中，很容易促使患者體內(nèi)產(chǎn)生大量的血小板以及白細(xì)胞、對(duì)應(yīng)的抗體，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的輸血反應(yīng)等。在實(shí)際治療的過(guò)程中，為促使患者可以得到更加安全的治療，在進(jìn)行輸血治療的過(guò)程中更應(yīng)當(dāng)輸注洗滌紅細(xì)胞。洗滌紅細(xì)胞已經(jīng)將血液中的白細(xì)胞以及血小板、血漿等進(jìn)行有效的清除，可以有效降低患者在輸血治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)[10]。但是，針對(duì)DAT陽(yáng)性的患者，在進(jìn)行洗滌紅細(xì)胞進(jìn)行輸注的過(guò)程中依舊存在有一定的問(wèn)題。洗滌后的紅細(xì)胞脆性存在有明顯的提升，且和未洗滌的紅細(xì)胞相比，其壽命相對(duì)較短，一般其存放時(shí)間在24 小時(shí)以內(nèi)。此外在進(jìn)行洗滌的過(guò)程中更會(huì)增加紅細(xì)胞污染的概率，同樣可能促使患者在輸血的過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)[11]。

3.2 非AIHA 的DAT 陽(yáng)性患者是否需要輸注洗滌紅細(xì)胞

需結(jié)合患者的實(shí)際情況而異，DAT 陽(yáng)性的非AIHA患者輸注洗滌紅細(xì)胞除了提升血紅蛋白外，還會(huì)加速紅細(xì)胞破壞，增加肝臟轉(zhuǎn)化膽紅素的負(fù)擔(dān),影響患者康復(fù)進(jìn)程,建議此類患者能不輸血盡量不輸血,即使是洗滌紅細(xì)胞[12]。也有學(xué)者指出：為DAT 陽(yáng)性非AIHA 患者選擇少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，而非洗滌紅細(xì)胞。因少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液較洗滌紅細(xì)胞保存期更長(zhǎng)，可以有足夠時(shí)間根據(jù)患者的情況考慮輸注何種血液成分。為AIHA 患者選擇非常相合的血液成分非常困難，建議能不輸血時(shí)盡量不輸。徐靜[13]老師則指出：不規(guī)則抗體篩查陽(yáng)性、交叉合血主次側(cè)均為陽(yáng)性的AIHA 患者,適合選擇不規(guī)則抗體對(duì)應(yīng)抗原陰性的濾白洗滌紅細(xì)胞。丁琴麗老師[14]則通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)：有些DAT 陽(yáng)性患者在找出其病因，積極治療基礎(chǔ)疾病，并采用激素沖擊治療后，即使在不輸血的情況下血紅蛋白也有顯著提升。

3.3 結(jié)論

在給DAT 陽(yáng)性患者選擇血液制品時(shí)，我們檢驗(yàn)人員應(yīng)該主動(dòng)聯(lián)系臨床并給予建議：在能不輸血的情況盡量不輸血，首先應(yīng)積極找出病因并治療基礎(chǔ)疾病，如果患者病情允許使用激素沖擊治療也能使血紅蛋白有效提升[15-18]。不得不輸血時(shí)，建議在有條件情況下選擇不規(guī)則抗體對(duì)應(yīng)抗原陰性的洗滌紅細(xì)胞，前提是洗滌紅細(xì)胞為嚴(yán)格按照操作規(guī)程配置并且在有效期內(nèi)，如若實(shí)驗(yàn)室無(wú)條件鑒定不規(guī)則抗體的類型，則可以選擇少白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液，如果后者也滿足不了的情況下，則可以選用交叉合血時(shí)凝集最弱的血液成分輸注，但輸注速度一定要慢，且要嚴(yán)密觀察患者是否有輸血反應(yīng)。