王婧 陳燕 張劍萍 孫習鵬 盧進 霍炎 郭澄

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科 上海 200233）

中國傳統(tǒng)醫(yī)德文化中有“先知儒理，然后方知醫(yī)理”的說法。“藥王”孫思邈在傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來諸多醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德理念的基礎(chǔ)上，著《大醫(yī)精誠》，從“為人之德”和“為醫(yī)之德”兩個維度，闡釋“精”“誠”理念的醫(yī)德文化[1]。這種醫(yī)德文化與中國傳統(tǒng)儒家文化互相融合滲透，其核心價值是“仁愛救人”，與現(xiàn)代醫(yī)學提倡的“以患者為中心”的醫(yī)學倫理精神相貫通，即在治療疾病的同時，要加強對患者人格尊嚴、權(quán)利需求的關(guān)心和尊重。 然而，目前的醫(yī)學教育偏重于專業(yè)知識的傳授和技術(shù)能力的培養(yǎng)，缺乏與人文課程融合的醫(yī)德教育[2]。臨床藥師規(guī)范化培訓，各培訓基地也往往著重于藥物專業(yè)知識的培訓和臨床用藥實踐技能的培養(yǎng)，醫(yī)學人文教育和醫(yī)患溝通技能的教學較少涉及。

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科臨床藥師規(guī)范化培訓基地設(shè)有疼痛藥物治療專業(yè)，是迄今上海市唯一一家設(shè)置疼痛專業(yè)的臨床藥師培訓基地。疼痛專業(yè)的帶教老師通過多年實踐探索，在將傳統(tǒng)醫(yī)德文化融入臨床藥師培訓教學方面積累了豐富的經(jīng)驗。

1 疼痛患者的心理特征及在培訓教學中融合醫(yī)德文化的重要性

疼痛學科的最主要宗旨是盡最大努力減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。疼痛患者長期承受巨大的疾病痛苦，受到疼痛發(fā)作時間不一、疼痛程度不易控制、疼痛持續(xù)時間長等因素的影響，使得疼痛患者在臨床上普遍存在煩躁、易怒、不配合、抑郁甚至絕望輕生等表現(xiàn)。

約30% ～ 60%的抑郁癥患者有疼痛癥狀，而類風濕性關(guān)節(jié)炎等慢性疼痛患者表現(xiàn)出焦慮和抑郁癥狀的比例高達93%。抑郁、焦慮、慢性疼痛、睡眠障礙、認知功能損害和疲勞的共病不僅會增加疾病的診斷難度，也會增加治療的復(fù)雜性。疼痛和抑郁的關(guān)系不僅表現(xiàn)為多共病，而且它們還會互相促進，慢性疼痛是隨后抑郁發(fā)作的強預(yù)測因子，反之亦然。

有研究指出，抑郁、焦慮、疼痛閾值和疼痛處理方式是影響疼痛治療效果的重要因素[3]。抑郁癥的發(fā)生會促進慢性疼痛的發(fā)展，降低患者的疼痛承受度，從而加重患者的軀體損害[4]。不過，一項研究顯示，患者努力去適應(yīng)疼痛或通過疼痛管理來減輕疼痛的負面影響，有助于疼痛治療效果的改善[5]。對于慢性疼痛，若患者將疼痛災(zāi)難化，甚至直接視為重大災(zāi)難，采取極端的方式處理，其疼痛耐受性往往低于未將疼痛災(zāi)難化的患者[6]。

因此，在疼痛專業(yè)臨床藥師培訓教學過程中，除須教授學員對疼痛患者進行全面的疼痛評估，據(jù)此制定個體化的疼痛藥物治療方案外，還應(yīng)讓學員了解疼痛患者的心理特征，知曉患者及其家屬對疼痛的認知及治療的預(yù)期，理解患者因疼痛帶來的壓力和困擾，增強對患者疾病和痛苦的同理心，對患者表達情感關(guān)懷和對其家人的理解、尊重，耐心且熱情地對患者進行安慰、講解和心理疏導。

2 加強疼痛專業(yè)臨床藥師培訓師資團隊建設(shè)，探索以臨床實踐為中心的教學模式

疼痛專業(yè)涉及病種多、科室廣，常規(guī)的由一名帶教藥師和一名帶教醫(yī)生組成的教學團隊和藥師培養(yǎng)模式不能完全適應(yīng)疼痛專業(yè)臨床藥師培訓的客觀要求。為開展以臨床實踐為中心的疼痛專業(yè)臨床藥師培訓教學，我院將培訓分為線下、線上兩部分，其中線下培訓主要為院內(nèi)多科室聯(lián)合培訓，線上培訓則采用互聯(lián)網(wǎng)教學模式。

2.1 多科室聯(lián)合培訓

結(jié)合我院特色，以骨科為平臺，由骨科帶教醫(yī)生和疼痛專業(yè)帶教藥師組成疼痛專業(yè)臨床藥師培訓主帶教，同時利用我院臨床藥師培訓基地的師資力量，由ⅠCU、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、產(chǎn)科等專業(yè)帶教藥師和帶教醫(yī)生組成多個輔帶教小組，涵蓋癌痛、圍手術(shù)期疼痛、慢性疼痛、重癥患者疼痛、幻肢痛、神經(jīng)病理性疼痛、分娩痛等多種疼痛類型。此外，臨床藥師培訓基地依托我院腫瘤藥學門診和骨痛多學科聯(lián)合診療門診，開展門診患者的疼痛專業(yè)臨床藥師培訓教學工作。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)教學模式

為了展示臨床藥師培訓基地學員的理論學習效果，加強學員臨床思維的培養(yǎng)，拓展培訓教學的活動形式，促進各培訓基地學員的學習、交流，疼痛專業(yè)臨床藥師培訓還嘗試采用了互聯(lián)網(wǎng)教學模式，取得較好反響。具體做法為：①與兩家或兩家以上外院臨床藥師培訓基地的帶教藥師商議，擬定匯報主題、匯報的學員名單；②選擇線上會議交流平臺，擬定線上教學流程；③學員線上匯報、交流，基地帶教藥師提問、點評，并在自由討論后作總結(jié)；④學員根據(jù)線上討論內(nèi)容，進一步完善自己的培訓作業(yè)；⑤分文字和視頻記錄、留存線上討論內(nèi)容，供后續(xù)學習參考。

3 在疼痛專業(yè)臨床藥師規(guī)范化培訓中加強醫(yī)德教育的具體措施

3.1 在具體培訓教學中，融入醫(yī)德教育內(nèi)容

藥物治療在疼痛管理中起著至關(guān)重要的作用，但鎮(zhèn)痛和輔助鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，以說教方式單向傳遞知識較為枯燥，學員參與度低，學習效果不佳。我院臨床藥師規(guī)范化培訓基地教學組在比較授課教學法、以問題為基礎(chǔ)的教學法和案例教學法的教學效果后，決定采用以問題為基礎(chǔ)的教學法主導的多元教學方法，這樣可以將醫(yī)藥學知識傳授和醫(yī)德教育有機結(jié)合起來，以問題為基礎(chǔ)，以學員為中心，鼓勵學員發(fā)散思維，從不同的立場分析案例，引導學員對問題進行多層次的思考和討論[7]。

3.2 于實踐中，培養(yǎng)對患者的仁愛之心

根據(jù)疼痛評估結(jié)果，臨床上有不少患者需要使用阿片類藥物、抗抑郁藥物治療?；颊呱钅芰妥饑赖膯适?，對藥物成癮性的擔心，往往使得患者存在不同程度的心理障礙。在疼痛專業(yè)臨床藥師培訓教學實踐中，我院始終將“醫(yī)德教育”列為培訓教學的第一課。讓學員樹立救死扶傷、濟世助人的理念是醫(yī)學教育的基礎(chǔ)。在與患者交流時，臨床藥師應(yīng)以更大的愛心、耐心和同理心對患者進行心理撫慰，踐行“有時能治愈，經(jīng)常去幫助，總是在安慰”的人文關(guān)懷。

3.3 加強培訓基地醫(yī)德文化建設(shè)，以學員為中心，培養(yǎng)醫(yī)德情感

在培訓教學過程中，帶教藥師要時刻提醒自己秉承“關(guān)愛、敬業(yè)、積極、進取”的職業(yè)精神，言傳身教，為學員樹立榜樣。同時，通過日常交流，了解學員在脫產(chǎn)培訓過程中的工作和生活情況，關(guān)心學員的切身感受，對學員面臨的實際困難和要求，如學習室、宿舍環(huán)境、圖書館資料借閱等，積極與醫(yī)院相關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通，解決他們的后顧之憂。此外，幫助學員了解醫(yī)院和科室文化，邀請學員參加各種形式的學術(shù)交流、學術(shù)會議和公益活動，提高學員的工作積極性。應(yīng)有計劃地舉辦座談會、戶外團隊建設(shè)活動、年終茶話會、結(jié)業(yè)歡送會等，以提高學員的歸屬感。

4 結(jié)語

疼痛專業(yè)臨床藥師需要有將“皆以醫(yī)之德事為立身之本，言行之準則”根植于心的人文素養(yǎng)，牢記“健康所系，性命相托”的崇高使命，加強對患者的人格尊嚴、權(quán)利需求的關(guān)心和尊重，為“除人類之病痛，助健康之完美”貢獻自己的一份力量。