非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)左心功能不全預(yù)后的影響分析

胡國(guó)智

[摘要] 目的 探討非體外冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療左心功能不全的預(yù)后影響。 方法 回顧性選取2018年3月至2020年12月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診的100例冠心病合并心功能不全患者，其中接受OPCABG治療48例與接受CCABG治療52例。分析患者術(shù)后NT-proBNP水平及心功能變化，比較患者的臨床指標(biāo)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)變化及預(yù)后情況。 結(jié)果 術(shù)后OPCABG組左心室舒張末期內(nèi)徑、NT-proBNP水平下降，左心室射血分?jǐn)?shù)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;OPCABG組呼吸機(jī)使用時(shí)間比CCABG組使用時(shí)間短，出血量比CCABG組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后住院時(shí)間、移植血管支數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;OPCABG組ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及活性藥物應(yīng)用時(shí)間顯著短于CCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者心律失常、圍術(shù)期心肌缺血、手術(shù)切口愈合不良占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)患者心功能水平的保護(hù)均有改善，OPCABG組的改善情況和療效優(yōu)于CCABG組，安全性更高。

[關(guān)鍵詞] 非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù);心功能不全;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R654.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of off-pump coronary artery bypass grafting （OPCABG） on the prognosis of left heart dysfunction. Methods A total of 100 patients with coronary heart disease complicated with cardiac dysfunction who were admitted to Wuhan Asian Heart Hospital from March 2018 to December 2020 were retrospectively selected， including 48 patients who received OPCABG treatment and 52 patients who received common coronary artery bypass grafting （CCABG） treatment. The levels of postoperative NT-proBNP and changes in cardiac function were analyzed， and the changes of clinical indicators and operation-related indicators and prognosis of the patients were compared. Results In the OPCABG group， compared with before surgery， the postoperative left ventricular end-diastolic diameter and NT-proBNP level were decreased， and the left ventricular ejection fraction was increased， with statistically significant differences （P<0.05）. In the OPCABG group， the duration of ventilator use was shorter than that in the CCABG group， and the amount of blood loss was less than that in the CCABG group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospital stay and the number of grafted vessels between the two groups （P>0.05）. The ICU treatment time， mechanical ventilation time and active drug application time in the OPCABG group were significantly shorter than those in the CCABG group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. No statistically significant differences were observed in the percentage of arrhythmia， perioperative myocardial ischemia and bad wound healing between the two groups （P>0.05）. Conclusion Both off-pump coronary artery bypass grafting and common coronary artery grafting improved the protection of cardiac function level in patients， and the improvement and therapeutic efficacy of the OPCABG group were better than those of the CCABG group， with higher safety in the OPCABG group.

[Key words] Off-pump coronary artery bypass grafting; Common coronary artery bypass grafting; Cardiac dysfunction; Prognosis

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心血管的常見病，因機(jī)體內(nèi)血脂含量異常，血脂含量升高堆積在血管內(nèi)膜，造成血管硬化，影響心肌供血，常伴發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，引起心肌缺血及心臟病變[1-2]。目前治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要治療手段是手術(shù)治療，采用非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off-external coronary artery bypass grafting，OPCABG）和體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（cardiopulmonary bypass coronary artery bypass grafting，CCABG）治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。隨著微創(chuàng)的發(fā)展，OPCABG在臨床應(yīng)用廣泛，以減輕心肌損傷、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)得到臨床認(rèn)可。而CCABG可在動(dòng)脈附近兩端建立通道，使血液能夠在狹窄部位順利運(yùn)行，有效改善心肌缺血的癥狀，是臨床常用的治療方法，治療效果較好。但由于手術(shù)過程中牽拉心臟和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，會(huì)給心肌造成損傷[3-5]?；仡櫦韧墨I(xiàn)，有關(guān)OPCABG和CCABG對(duì)左心功能的預(yù)后研究仍較少。為了進(jìn)一步了解兩種手術(shù)對(duì)左心功能的療效和預(yù)后影響，提高手術(shù)成功率，本研究選取100例冠心病合并心功能不全者作為研究對(duì)象，比較兩種術(shù)式對(duì)心功能指標(biāo)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年3月至2020年12月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院就診的100例冠心病合并心功能不全者作為研究對(duì)象，分為OPCABG組48例，男27例，平均年齡（68.70±12.35）歲，女21例，平均年齡（66.37±11.48）歲，平均病程（3.48±0.95）年，急性心肌梗死14例，穩(wěn)定型心絞痛24例，不穩(wěn)定型心絞痛10例;CCABG組52例，男29例，平均年齡（63.10±10.02）歲，女23例，平均年齡（65.95±11.87）歲，平均病程（3.60±1.05）年，急性心肌梗死15例，穩(wěn)定型心絞痛20例，不穩(wěn)定型心絞痛17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈移植術(shù)者;②LVEF< 50%者;③嚴(yán)重左心功能不全和穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛者;④病歷資料完全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腫瘤者;②凝血功能障礙者;③嚴(yán)重肝腎功能異常者[8]。

1.2 方法

1.2.1 CCABG組? 術(shù)者全身麻醉后，在胸骨正中切開，暴露心臟，小劑量肝素，切開心包，同時(shí)建立不同程度的體外循環(huán)，用胸骨牽開器撐開胸骨，做心包牽引，靶血管部位心肌用局部心肌固定器固定，切開冠狀動(dòng)脈，用中空的冠狀動(dòng)脈內(nèi)分流管阻止冠脈吻合口血流，創(chuàng)造無血手術(shù)視野，采用心臟固定器吻合血管，先吻合冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，再根據(jù)手術(shù)情況隨時(shí)進(jìn)行近端吻合，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合順序是先將作胸廓內(nèi)動(dòng)脈與左前降支吻合，后降支再到鈍緣支以及對(duì)角支，再將大隱靜脈或橈動(dòng)脈與其余靶血管吻合。術(shù)中麻醉要求血壓低、心率慢，有必要時(shí)運(yùn)用血管活性物質(zhì)。待生命體征恢復(fù)穩(wěn)定后送回重癥監(jiān)護(hù)病房。

1.2.2 OPCABG組? 患者仰臥，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)作長(zhǎng)切口，顯露大隱靜脈，剝離后各分支盡可能切斷，靜脈主干1 cm處用金屬夾切斷，再在近側(cè)結(jié)扎，在卵圓窩處用4號(hào)線切斷大隱靜脈。在靜脈遠(yuǎn)端注射含有肝素的生理鹽水，無外膜糾纏引起的管腔狹窄后，剝離靜脈兩端外膜。顯露各支冠狀動(dòng)脈，在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端找出血管，選擇吻合部位，切開與血管直徑兩倍寬的切口，吻合大隱靜脈冠狀動(dòng)脈，吻合完畢之后注射肝素，于移植的大隱靜脈段內(nèi)，大隱靜脈吻合穩(wěn)定后，鉗住部分升主動(dòng)脈前壁，在前壁上切小塊橢圓形切口，隨后在大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端按所需長(zhǎng)度修整齊，在兩端做褥式吻合，在吻合口的半周連續(xù)縫合;在對(duì)側(cè)也做連續(xù)縫合，松開血管鉗，無心率紊亂之后送回重癥監(jiān)護(hù)病房[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）及采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定術(shù)后B型氨基酸端利鈉肽原（N-terminal pronatriuretic peptide，NT-proBNP）水平的變化;②記錄兩組患者臨床指標(biāo)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括呼吸機(jī)使用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及血管移植數(shù);③記錄兩組患者的預(yù)后情況，包括ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、活性藥物應(yīng)用時(shí)間、術(shù)后心律失常數(shù)、圍術(shù)期心肌缺血、手術(shù)切口愈合不良數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后NT-proBNP水平及心功能比較

OPCABG組患者術(shù)后LVEF水平高于CCABG組（P<0.05）;OPCABG組LVEDD、NT-proBNP水平顯著低于CCABG組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

OPCABG組呼吸機(jī)使用時(shí)間顯著短于CCABG組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），OPCABG組出血量顯著少于CCABG組（P<0.05）;兩組術(shù)后住院時(shí)間、移植血管數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

OPCABG組患者的ICU治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和活性藥物使用時(shí)間短于CCABG組患者（P<0.05），兩組患者心律失常、圍術(shù)期心肌缺血、手術(shù)切口愈合不良占比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3討論

冠狀動(dòng)脈病變等各種原因引起的心肌收縮功能下降，心臟排血量減少，在體循環(huán)引起血液瘀堵，導(dǎo)致患者心功能不全[8-9]。心臟如果無法足夠地供給身體血液，會(huì)影響人體正?；顒?dòng)的運(yùn)行，在臨床上常見的癥狀多為心悸、氣短乏力、呼吸困難，如不重視將會(huì)威脅患者生命安全[10]。近年來，冠心病等治療手段一般為手術(shù)治療和藥物治療，對(duì)于有缺血性心力衰竭伴有心絞痛，左室功能低下并有存活心肌的患者，需要進(jìn)行手術(shù)治療[11]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備的不斷創(chuàng)新，使其運(yùn)用到心功能不全的治療中。其中OPCABG和CCABG作為血管治療的主要治療手段被廣泛應(yīng)用在冠心病心功能不全患者的治療上[12]。有研究表明，OPCABG和CCABG 手術(shù)的成功率高、安全性高等優(yōu)點(diǎn)被臨床認(rèn)可[13]。而OPCABG的推廣運(yùn)用占冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)總數(shù)的93%，對(duì)于在前降支、對(duì)角支、右冠狀動(dòng)脈近端和第一鈍緣支處進(jìn)行吻合手術(shù)比較容易，但對(duì)后支和其他鈍緣支血管化就相當(dāng)困難，因需要心臟移動(dòng)暴露血管，可能引起缺血性心肌改變，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生房室顫動(dòng)和心臟驟停[14]。CCABG技術(shù)發(fā)展成熟，它給外科醫(yī)生提供了無血的、靜止的視野下進(jìn)行手術(shù)，可以更加精準(zhǔn)地進(jìn)行冠狀動(dòng)脈吻合。但CCABG出于控制性休克狀態(tài)，心臟停跳時(shí)的缺血需要灌注血液，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)和多器官損害，尤其是老年患者，身體免疫力低下，圍術(shù)期容易產(chǎn)生心肝腎功能損害。而術(shù)后檢測(cè)不及時(shí)還會(huì)造成患者心律失常、心力衰竭甚至死亡。故此，術(shù)后的檢測(cè)工作對(duì)于手術(shù)是否成功和預(yù)后情況有著重要意義。本研究探討OPCABG和CCABG應(yīng)用于冠心病合并心功能不全患者的治療中，比較兩種冠狀動(dòng)脈移植術(shù)的療效，及對(duì)心功能的預(yù)后影響。

本研究結(jié)果中，OPCABG組術(shù)后的LVEF、LVEDD、NT-proBNP的改善程度優(yōu)于CCABG組，反映了OPCABG術(shù)后心功能恢復(fù)得更快，與丁志威等[15]討論一致。OPCABG組術(shù)者呼吸機(jī)使用時(shí)間和出血量明顯低于CCABG組，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，術(shù)后住院時(shí)間和移植血管數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。OPCABG組患者的ICU治療時(shí)間和活性藥物使用時(shí)間相對(duì)于CCABG組患者更短，心律失常數(shù)、圍術(shù)期心肌缺血、手術(shù)切口愈合不良數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。OPCABG在跳動(dòng)和無體循環(huán)支持心臟下可以開展手術(shù)，不需心搏暫停，不會(huì)污染到血液，減少了術(shù)后感染和并發(fā)癥的發(fā)生，OPCABG也可避免全身的炎癥反應(yīng)，減少對(duì)心肌的損傷[16]。由于減少血液破壞和肝素的使用，因此對(duì)術(shù)者的凝血功能影響降低，可以有效地減少術(shù)中的滲血及輸血量[17-18]。CCABG術(shù)后的心律失常、圍術(shù)期心肌缺血、切口愈合不良的發(fā)生率相對(duì)于OPCABG組并不高，但需要更長(zhǎng)的呼吸機(jī)使用時(shí)間和更多的輸血量，比較結(jié)果反映OPCABG可以使患者術(shù)后心功能得到良好改善，增加手術(shù)耐受，減低輸血風(fēng)險(xiǎn)和減少輸血量。

綜上所述，兩種手術(shù)均可以改善患者的心功能情況，OPCABG的心功能改善情況較CCABG更明顯，兩組預(yù)后情況大致相當(dāng)，均可產(chǎn)生滿意的治療效果。

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（收稿日期：2021-04-27）