鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)治療鼻咽癌放療后鼻咽壞死患者的療效

龔君，李曉梅，李艷萍

（江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330029）

鼻咽癌是一種常見的惡性腫瘤，目前主要采用手術(shù)、放療方法治療，疾病晚期通常以放療為主，旨在延長患者生存期[1-2]。但患者在接受放療治療后仍會存在較高的病死率，主要是由于癌細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。鼻咽壞死是一種常見的放療后并發(fā)癥，并伴有頭痛、鼻惡臭甚至鼻咽大出血等癥狀[3-4]。臨床上放療后鼻咽壞死通常給予抗感染藥物治療與手術(shù)治療，但是多數(shù)患者近期、遠(yuǎn)期的療效不佳，因此，尋找更高效、安全的治療方法已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。隨著鼻內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用，提高了耳鼻喉科外科手術(shù)的安全性。本研究旨在探究鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)治療鼻咽癌放療后鼻咽壞死患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月本院收治的47例鼻咽壞死患者的臨床資料，其中2017年1—12月收治的鼻咽壞死患者47 例采用常規(guī)鼻咽清洗治療（對照組），2018年1—12月收治的47例鼻咽壞死患者采用鼻內(nèi)鏡下清創(chuàng)+鼻咽清洗治療（觀察組）。對照組男26例，女21例；年齡26～71歲，平均（51.84±6.76）歲；鼻咽組織壞死時間2～7個月，平均（4.26±1.68）個月；鼻咽壞死Ⅰ期21例，軟組織壞死Ⅱ期19例，骨壞死Ⅲ期7例。觀察組男24例，女23 例；年齡28～78 歲，平均（53.21±7.55）歲；鼻咽組織壞死時間2～7 個月，平均（4.58±1.47）個月；鼻咽壞死Ⅰ期24 例，軟組織壞死Ⅱ期18 例，骨壞死Ⅲ期5例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：有鼻咽癌放療史患者；經(jīng)CT、病理活檢發(fā)現(xiàn)壞死鼻咽組織；對本研究內(nèi)容知情并自愿參與本研究；經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證患者；存在認(rèn)知障礙患者；合并其他嚴(yán)重心血管疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采取常規(guī)鼻咽清洗進(jìn)行治療，取50～100 ml 2.0%雙氧水溶液注入鼻咽沖洗壺中；指導(dǎo)患者取仰臥位，使用沖洗壺對準(zhǔn)患者的前鼻孔進(jìn)行反復(fù)沖洗，沖洗時間約為5 min，然后按照上述方式再次用0.9%氯化鈉溶液對患者的鼻咽部進(jìn)行沖洗。每天重復(fù)上述操作2～3次，連續(xù)沖洗治療3個月。

1.2.2 觀察組 觀察組采取鼻內(nèi)鏡下清創(chuàng)術(shù)+鼻咽清洗治療，①根據(jù)患者的MRI 檢查結(jié)果，掌握患者病灶大小、位置、壞死程度等并制定清創(chuàng)方案。②指導(dǎo)患者采取仰臥位，然后使用3%麻黃素對鼻甲進(jìn)行收縮，用1.0%地卡因進(jìn)行表面麻醉。③麻醉完成后，在鼻內(nèi)鏡（Olympus clh-250）系統(tǒng)的監(jiān)視下，根據(jù)患者的實(shí)際情況及操作習(xí)慣采用經(jīng)患者下鼻道或中鼻道路徑進(jìn)鏡。根據(jù)視野情況選用30°、90°鏡以確保能充分暴露病灶，擴(kuò)大手術(shù)視野。④在操作時，緩慢用活檢鉗將壞死的組織清除，禁止?fàn)坷B固壞死組織，而應(yīng)改用沖洗的方式；清創(chuàng)時盡量避開頸內(nèi)動脈，盡量將壞死組織清除干凈直至創(chuàng)面顯露出新鮮的組織。⑤手術(shù)完成后，使用2.0%雙氧水對創(chuàng)口進(jìn)行局部浸泡，時間約為5 min，每天1次。之后使用康復(fù)新及表皮生長因子滴鼻，兩種藥物交替使用；完成上述操作后，用薄荷油涂抹創(chuàng)面，每天涂抹3～4 次。⑥每周1 次重復(fù)上述步驟清創(chuàng)術(shù)，持續(xù)清創(chuàng)3 個月。兩組患者均由同一醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行治療，術(shù)后均接受1年的隨訪，定期回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。根據(jù)兩組患者治療前后的CT、病理活檢情況評定療效：顯效，CT 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽壞死創(chuàng)面完全愈合且無新增壞死組織，頭痛、鼻惡臭等癥狀消失；有效，CT 檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽壞死創(chuàng)面基本愈合且無新增壞死組織，頭痛、鼻惡臭等癥狀基本無感；無效，CT 檢查發(fā)現(xiàn)，鼻咽壞死創(chuàng)面無改善甚至壞死組織出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，頭痛、鼻惡臭等癥狀明顯?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)中大出血、損傷頸內(nèi)動脈及視力下降。③比較兩組患者隨訪1年后的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后，對照組出現(xiàn)手術(shù)中大出血2例，損傷頸內(nèi)動脈1例，視力下降1 例，并發(fā)癥率為8.51%（4/47）；觀察組術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥率為0.00%。兩組并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.35，P=0.13）。對照組并發(fā)癥經(jīng)過積極治療均消失，并未造成其他嚴(yán)重后果。兩組患者術(shù)后均接受隨訪1年，對照組鼻咽壞死復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率為36.17%；觀察組患者復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為14.89%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.60，P=0.02）。

3 討論

鼻咽癌患者的生存質(zhì)量普遍較差[5-6]。放療治療給患者帶來了希望，但放療后鼻咽壞死的高發(fā)生率仍嚴(yán)重困擾鼻咽癌放療患者。因此，臨床上在給予鼻咽癌患者放療治療的同時不僅要警惕鼻咽壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，也要積極治療鼻咽壞死[7-8]。針對鼻咽壞死的治療，常規(guī)的治療手段是采用沖洗的方式，旨在通過沖洗的方式剝離壞死組織與正常組織。但該治療方式對于壞死組織的清洗不徹底，易殘留壞死組織，進(jìn)而具有較高的復(fù)發(fā)率[9]。此外，常規(guī)鼻咽沖洗方式視野較差，清除效果不佳。同時，由于視野問題在剝離壞死組織的同時也容易對周圍的正常組織造成傷害，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。如在操作過程中力度控制不當(dāng)，易造成顱腦、視覺神經(jīng)等嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。此外，沖洗方式僅依靠沖洗壺，難以有效清除壞死組織，特別是較頑強(qiáng)的壞死組織。為達(dá)到清洗效果，患者每天需接受2～3 次的鼻咽沖洗，不僅增加患者的治療費(fèi)用，也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，臨床上對于鼻咽壞死組織的清除操作也更細(xì)致、安全[10]。在鼻內(nèi)鏡下，主刀醫(yī)生能獲得最佳的術(shù)手視野，可在不損傷正常組織的情況下清除壞死組織。此外，在鼻內(nèi)鏡的指引下，主刀醫(yī)生能安全地使用活檢鉗將患者鼻咽的壞死組織剪切，再利用沖洗壺清除脫落的壞死組織。相比于常規(guī)沖洗方法，該方式能在保證患者安全的情況下，最大限度地清除壞死組織。此外，該清創(chuàng)方式無需每天進(jìn)行，只需每周進(jìn)行1 次，不僅能減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量。鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)安全、可靠，符合患者的治療要求，已得到越來越多患者及家屬的認(rèn)可。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示，鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)的療效確切，能有效改善患者的癥狀。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究樣本量少有關(guān)，對照組出現(xiàn)術(shù)中出血、視力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組并未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需引起臨床關(guān)注。隨訪1年后，對照組復(fù)發(fā)率為36.17%，觀察組復(fù)發(fā)率為14.89%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)清除壞死組織的效果更顯著。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻咽壞死清創(chuàng)術(shù)能在保障安全性的情況下提高壞死組織的清除療效，復(fù)發(fā)率低，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。