張學(xué)偉，李士春

(首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院，北京市石景山醫(yī)院骨科，北京 石景山 100043)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)的主要方式之一，能明顯的緩解腰背部疼痛癥狀[1-2]。經(jīng)典的PVP手術(shù)是骨水泥經(jīng)遠(yuǎn)端的末端開(kāi)口套管進(jìn)入椎體，其彌散方向難以把控，容易造成骨水泥彌散不佳及骨水泥滲漏。目前有少量文獻(xiàn)報(bào)道使用遠(yuǎn)端側(cè)開(kāi)口推注套管注入骨水泥，其療效尚不明確。本研究回顧性分析2016年5月到2020年4月在北京市石景山醫(yī)院骨科治療的72例單節(jié)段OVCF患者，采用側(cè)開(kāi)口推注套管行PVP手術(shù)治療，進(jìn)一步研究其療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例單節(jié)段OVCF患者，男24例，女48例；年齡62.0～83.0歲，平均(71.6±4.6)歲。脊柱骨折部位為T11～L2節(jié)段，其中T11椎體16例，T12椎體21例，L1椎體25例，L2椎體10例，所有椎體壓縮程度小于1/3。所有病例均有腰背部疼痛，無(wú)脊髓或神經(jīng)功能損害癥狀及體征，受傷后病程均小于2周。所有患者均行PVP手術(shù)，其中39例患者采用末端開(kāi)口骨水泥套管(對(duì)照組)，33例患者采用遠(yuǎn)端側(cè)開(kāi)口骨水泥套管(實(shí)驗(yàn)組)。比較兩組患者年齡、性別、骨密度、骨折部位及受傷后病程，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為骨質(zhì)疏松性脊柱骨折；(2)骨折節(jié)段為胸腰段，即T11～L2節(jié)段；(3)患者脊柱骨折受傷原因?yàn)榉潜┝π怨钦郏?4)患者癥狀為腰背部疼痛，伴或不伴有胸腹部不適。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)爆裂骨折，CT顯示椎管后壁不完整；(2)凝血功能障礙；(3)因腫瘤所致病理性骨折；(4)伴有脊髓神經(jīng)受壓或脊柱明顯畸形。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組：強(qiáng)化麻醉后，患者俯臥位。C型臂X線機(jī)前后位透視定位骨折椎體并體表標(biāo)記。消毒鋪巾，于標(biāo)記處棘突雙側(cè)旁開(kāi)2.5～3.5 cm局部麻醉后，各行皮膚切口約0.5 cm。穿刺套件進(jìn)針直達(dá)骨質(zhì)，前后位透視左右穿刺針末端的起始位置，分別位于椎弓根投影的8-11點(diǎn)及1-3點(diǎn)的位置，緩慢進(jìn)針并間斷透視，最終透視下明確穿刺針約位于椎體內(nèi)后1/3處。更換套筒，混合骨水泥，將骨水泥經(jīng)注射器注入末端開(kāi)口的套管內(nèi)，插入套筒內(nèi)，于骨水泥“拉絲期”開(kāi)始少量多次注入骨水泥，于骨水泥“牙膏期”增加每次推注量，間斷透視，監(jiān)測(cè)骨水泥彌散情況，如發(fā)生滲漏則延遲推注或停止推注。最終骨水泥椎體填充量為3～6 mL。

實(shí)驗(yàn)組：與對(duì)照組的操作及處理基本一致，不同點(diǎn)是使用的推注套管為遠(yuǎn)端側(cè)開(kāi)口的套管。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后予以臥床、止痛及消腫對(duì)癥治療，常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)；術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)；給予鈣爾奇D600口服、密蓋息肌肉注射進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)記錄并比較兩組患者的骨水泥滲漏情況及骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況。(2)采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)定患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月疼痛程度，兩組進(jìn)行比較。(3)記錄并比較兩組患者的骨水泥填充量。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成，無(wú)穿刺損傷脊髓、神經(jīng)及骨水泥向椎管內(nèi)滲漏并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)肺栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)照組有7例向椎旁或椎間隙滲漏，實(shí)驗(yàn)組有3例向椎旁或椎間隙滲漏。所有患者均隨訪1個(gè)月。

兩組患者治療前VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后1周及1個(gè)月較術(shù)前均有所緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者VAS治療后1周及治療后1個(gè)月組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

對(duì)照組骨水泥平均注入量(4.3±0.8)mL，實(shí)驗(yàn)組平均注射量(4.6±0.8)mL，兩組骨水泥注入量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.096)。骨水泥彌散情況：對(duì)照組有18例患者骨水泥在椎體內(nèi)未左右貫通，21例左右貫通；實(shí)驗(yàn)組有7例患者骨水泥在椎體內(nèi)未左右貫通，26例左右貫通；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。術(shù)中骨水泥滲漏情況：對(duì)照組有32例患者骨水泥未滲漏，7例滲漏；實(shí)驗(yàn)組有30例患者骨水泥未滲漏，3例滲漏；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.459)。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS比較分)

對(duì)照組典型病例為一80歲女性患者，不慎摔傷后3 d入院，癥狀為腰背部疼痛，翻身及坐起時(shí)明顯，伴腹脹、便秘，患者雙下肢活動(dòng)感覺(jué)良好。入院完善檢查，明確診斷為L(zhǎng)2椎體OVCF，骨折壓縮程度未超過(guò)1/3，在局麻強(qiáng)化下行L2椎體骨水泥填充術(shù)。手術(shù)采用末端開(kāi)口的推注套管，術(shù)中椎體內(nèi)骨水泥未充分彌散，左右未貫通，骨水泥未向外滲漏?；颊咝g(shù)前疼痛VAS評(píng)分8分，術(shù)后4分，疼痛緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

實(shí)驗(yàn)組典型病例為一78歲女性患者，搬重物后腰背部疼痛1周入院，癥狀為腰背部疼痛，翻身及坐起時(shí)明顯，無(wú)腹脹，患者雙下肢活動(dòng)感覺(jué)良好。入院完善檢查，明確診斷為L(zhǎng)2椎體OVCF，骨折壓縮程度未超過(guò)1/3，在局麻強(qiáng)化下行L2椎體骨水泥填充術(shù)。采用側(cè)開(kāi)口的推注套管行椎體成形術(shù)，術(shù)中椎體內(nèi)骨水泥充分彌散，左右貫通?；颊咝g(shù)前疼痛VAS評(píng)分7分，術(shù)后2分，疼痛緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

3 討 論

PVP和椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療OVCF的常用方法，均能明顯的緩解疼痛癥狀。PVP較PKP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，且性價(jià)比高，其缺點(diǎn)為骨水泥滲漏及骨水泥彌散不佳的風(fēng)險(xiǎn)較高[1，3]。一般的骨水泥椎旁滲漏患者無(wú)明顯不適，但椎管內(nèi)滲漏及肺栓塞則可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]；而骨水泥彌散不佳短期內(nèi)一般不會(huì)影響患者的癥狀緩解，但由于其內(nèi)及相鄰椎體應(yīng)力分配不均，遠(yuǎn)期可致手術(shù)椎及鄰椎發(fā)生再骨折[6]。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示L2椎體變扁 圖2 術(shù)前MRI示L2椎體新鮮壓縮骨折 圖3 術(shù)后X線片示雙側(cè)骨水泥未左右貫通，右下方骨水泥填充欠充實(shí)

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示L2椎體變扁 圖5 術(shù)前MRI示L2椎體新鮮壓縮骨折 圖6 術(shù)后X線片示雙側(cè)骨水泥充分彌散，骨水泥未向外滲漏

經(jīng)典的椎體成形術(shù)中采用的骨水泥推注套管為遠(yuǎn)端末端開(kāi)口，骨水泥彌散方向單一，不能直接控制骨水泥的彌散方向。目前椎體成形術(shù)中有遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)為側(cè)開(kāi)口的推注套管，以期在不改變經(jīng)典椎體成形術(shù)的時(shí)間短、性價(jià)比高的優(yōu)勢(shì)下，進(jìn)一步改善骨水泥的彌散情況及降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。但目前相關(guān)的文獻(xiàn)資料報(bào)道不多，對(duì)其療效不明確，為此我們進(jìn)行了進(jìn)一步的研究。

本研究中比較兩組患者術(shù)后1周及1個(gè)月時(shí)疼痛緩解情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩個(gè)治療方法對(duì)疼痛的緩解無(wú)差異，與既往的相關(guān)研究結(jié)果[7-8]一致。椎體成形術(shù)緩解疼痛的機(jī)制：穩(wěn)固患椎，增加椎體機(jī)械穩(wěn)定性；承擔(dān)部分軸向應(yīng)力，減少對(duì)椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激；骨水泥聚合時(shí)的熱效應(yīng)致椎體內(nèi)部與周圍神經(jīng)組織變性甚至壞死[9]。由于都填入了有效量的骨水泥，故均可明顯緩解疼痛。在骨水泥彌散情況方面，實(shí)驗(yàn)組兩側(cè)貫通的彌散效果較對(duì)照組要好，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葉林強(qiáng)等[10]一項(xiàng)靶向椎體成形術(shù)的研究中也采用了側(cè)開(kāi)口推桿推注骨水泥，取得了較好的填充效果。原因可能為：改變了骨水泥的流注方向，直接減輕了其彌散壓力；在最開(kāi)始時(shí)即向希望彌散的方向推注骨水泥，即側(cè)方開(kāi)口指向內(nèi)側(cè)，容易實(shí)現(xiàn)骨水泥彌散。需提及的是，雖然側(cè)方開(kāi)口是改善骨水泥彌散的一個(gè)重要因素，但其他因素亦不能忽視。本研究開(kāi)始注入骨水泥的時(shí)間是骨水泥拉絲期，而不是牙膏期，這也有利于骨水泥的彌散，這在薛厚軍等[11]的研究中也有重點(diǎn)提及。本研究評(píng)估骨水泥彌散的標(biāo)準(zhǔn)是兩側(cè)是否貫通，在實(shí)際操作中側(cè)開(kāi)口套管也有利于控制向四周的彌散。骨水泥良好彌散的意義在于充分緩解疼痛、平衡手術(shù)椎及鄰近椎的應(yīng)力分布，否則容易造成應(yīng)力分配不均及脊柱正常的力學(xué)傳導(dǎo)、加速椎間盤的退變[12-13]。研究表明，PVP中骨水泥于傷椎內(nèi)的位置分布是影響其生物力學(xué)的重要因素，當(dāng)骨水泥呈中位分布時(shí)，可使椎體兩側(cè)的剛度均衡增加，促進(jìn)椎體抵抗變形的能力大大增加，有效防止PVP術(shù)后遠(yuǎn)期椎體的力學(xué)偏轉(zhuǎn)，進(jìn)而防止再骨折的發(fā)生[14]；Tan等[15]的研究顯示，在PVP手術(shù)中骨水泥充分彌散可降低傷椎及鄰椎骨折的再發(fā)生率，且傷椎前緣的高度更容易保留；王芳芳等[16]的一項(xiàng)隨訪研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥彌散越好的患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)骨丟失量越小，脊柱Cobb角丟失的也越少，且預(yù)后更好。因此，實(shí)現(xiàn)骨水泥在椎體內(nèi)的均勻分布對(duì)預(yù)防再骨折的發(fā)生及傷椎的骨丟失有積極意義。

理論上側(cè)開(kāi)口套管能實(shí)現(xiàn)良好的骨水泥彌散，從而可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)更多的骨水泥填充及低滲漏風(fēng)險(xiǎn)。Heini等[17]在尸體研究中應(yīng)用側(cè)方開(kāi)口的骨水泥推桿，結(jié)果顯示除了骨水泥彌散更佳外，還有更多的骨水泥填充量和較低的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。李繼剛等[7]在一項(xiàng)研究中也得出了使用側(cè)方開(kāi)口骨水泥套管可降低骨水泥的滲漏率的結(jié)論，認(rèn)為其原因是在注入骨水泥時(shí)主要朝著椎體的中心方向打入，從而避開(kāi)了椎體骨折裂縫或骨缺損處。但本研究中兩組患者骨水泥填注量及骨水泥滲漏差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與葉林強(qiáng)等[10]的研究結(jié)果一致。我們分析原因可能包括：(1)手術(shù)中骨水泥的填注標(biāo)準(zhǔn)有較大的主觀性，一般都追求比較充分的彌散效果，只有在出現(xiàn)了骨水泥滲漏或者患者不適的情況下才停止注入骨水泥。這就可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)組在達(dá)到了初始合格的彌散效果后繼續(xù)注入骨水泥，而對(duì)照組未到達(dá)兩側(cè)貫通時(shí)也繼續(xù)注入，綜合比較兩者的注入量沒(méi)有顯著差異。(2)雙側(cè)穿刺下側(cè)開(kāi)口套管可能未對(duì)骨水泥滲漏產(chǎn)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的降低，是因?yàn)殡m然側(cè)開(kāi)口套管有利于骨水泥的彌散，但一旦彌散相對(duì)均勻或者低壓區(qū)被填充后，骨水泥再均勻彌散的壓力則進(jìn)一步增大。由于PVP手術(shù)中沒(méi)有像PKP手術(shù)中一樣的球囊擴(kuò)張過(guò)程，在椎體內(nèi)不存在明顯的空腔低壓區(qū)，繼續(xù)注入骨水泥則骨水泥仍會(huì)向其他低壓區(qū)流動(dòng)從而造成血管內(nèi)、椎旁或椎間隙滲漏，這個(gè)過(guò)程與經(jīng)典的末端開(kāi)口的套管是基本一致的。綜合上述分析，作者認(rèn)為術(shù)中使用側(cè)開(kāi)口骨水泥套管治療OVCF仍需高度警惕骨水泥滲漏的發(fā)生。

本研究的不足之處：研究病例較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行系統(tǒng)及更深入的分析；沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，盡管初步的研究結(jié)果顯示側(cè)開(kāi)口套管能實(shí)現(xiàn)較好的彌散效果，理論上可降低椎體再骨折的發(fā)生率，但仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

總之，在椎體成形術(shù)中采用側(cè)開(kāi)口骨水泥套管治療OVCF取得了較好療效，患者的疼痛程度明顯緩解，骨水泥更容易實(shí)現(xiàn)兩側(cè)的貫通彌散，值得臨床推廣。但是骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)仍存在，在使用過(guò)程中仍需謹(jǐn)慎。