白忠旭，李廣偉，王紅軍，孫曉智

(鄭州市第二人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷外科，河南 鄭州 450006)

脊柱內鏡下髓核摘除術是近年流行的腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術方法[1-2]，減壓區(qū)域術后癥狀性椎間盤假性囊腫(post-discectomy discal pseudocyst，PDP)形成是罕見的術后并發(fā)癥，2009年Young[3]首次報道該并發(fā)癥，定義為椎管內硬膜外的囊性病變，囊腔和手術節(jié)段椎間盤相通。

目前，報道PDP的中外文獻少之又少，對PDP發(fā)病機制、病程和治療方法的研究報道更是罕見。臨床上癥狀性PDP出現(xiàn)時間約為術后1個月，其臨床癥狀與術前癥狀相似，保守治療能緩解大部分PDP患者的癥狀[4-5]。但是，仍有少數(shù)PDP患者保守治療無效，且癥狀可呈快速進行性加重[5-8]。我們對2015年1月至2020年12月間治療的8例PDP患者進行回顧性調查分析，以明確PDP的臨床特征、形成機制和治療策略，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 (1)2015年1月至2020年12月行脊柱內鏡手術的腰椎間盤突出癥患者。(2)術后疼痛減輕，但經(jīng)過一段時間后，無誘因下肢根性疼痛癥狀復發(fā)者。(3)MRI表現(xiàn)：原手術節(jié)段有T1加權像(T1WI)呈低信號、T2加權像(T2WI)呈高信號囊性占位影[2]，并與椎間盤相通。(4)行保守治療或翻修手術治療者。

1.2 臨床資料 2015年1月至2020年12月共有1 955例腰椎間盤突出癥患者接受脊柱內鏡手術治療，按納入標準共有8例患者被納入研究，男性7例，女性1例；年齡15～62歲，平均(27.63±14.99)歲。其中L3～4椎間盤1例，L4～5椎間盤5例，L5S1椎間盤2例；6例患者第一次手術時采用椎間孔入路，2例采用椎板間入路。記錄患者臨床特點、影像學特征、癥狀復發(fā)的時間間隔、翻修手術的時間間隔和翻修手術方法。癥狀復發(fā)的時間間隔定義為從第一次手術到癥狀復發(fā)的天數(shù)；翻修手術的時間間隔定義為從癥狀復發(fā)到翻修手術的天數(shù)。

1.3 療效評價 使用數(shù)字評分法(numeric rating scale，NRS)評估患者疼痛強度，并根據(jù)改良MacNab標準評價翻修術后臨床效果。

2 結 果

8例患者癥狀復發(fā)的時間間隔為18～90 d，平均(47.13±22.95)d。所有患者確診為PDP后均采用臥床休息、應用鎮(zhèn)痛藥和理療等保守治療，保守治療過程中，2例患者疼痛程度無改變，6例患者疼痛呈進行性加重。翻修手術的時間間隔為6～90 d，平均(26.25±27.99)d。7例患者疼痛NRS評分均在7分及以上，短期內部分患者評分較前增加，接受不到1個月的保守治療后即行翻修手術。在MRI圖像中，7例PDP較之前突出的腰椎間盤增大，2例PDP向上或向下游離；6例PDP位于側隱窩區(qū)，2例PDP位于椎管中央?yún)^(qū)。病例7患者在行經(jīng)皮C型臂引導抽吸術過程中，抽吸出約3 mL的黃色液體，其下肢疼痛即刻緩解，手術終止；病例8患者行經(jīng)皮C型臂引導抽吸術后癥狀無緩解，和其他6例患者一樣最終進行了翻修手術，其中經(jīng)椎間孔入路6例，椎板間入路1例。經(jīng)治療后NRS評分從平均(7.50±0.76)分降至(1.38±1.06)分(t=13.301，P<0.001)；改良MacNab標準評價翻修手術療效，優(yōu)2例(25.00%)，良6例(75.00%)。8例患者詳細情況見表1。

表1 8例癥狀性PDP患者的臨床特征和統(tǒng)計學指標

典型病例1(表1中病例2)：27歲女性患者，因“腰痛伴雙側臀部酸痛半年，加重伴左小腿麻木10 d”入院。查體：NRS評分6分，L4～5棘突旁左側壓痛，左下肢有放射痛，左下肢L5皮節(jié)支配區(qū)淺感覺減退，左側直腿抬高試驗10°陽性，加強試驗陽性，雙側股四頭肌萎縮，左側明顯，左足拇指背伸肌力Ⅲ級。MRI示L4～5椎間盤旁中央型突出，略偏向左側，L5神經(jīng)根受壓，雙側側隱窩狹窄(見圖1)。入院后保守治療無效，在局麻下行經(jīng)左側椎間孔入路椎間孔鏡下L4～5髓核摘除術，術中見左側L5神經(jīng)根受壓解除，硬膜囊搏動良好，探查雙側神經(jīng)根管通暢，無殘余髓核，術中左側直腿抬高試驗陰性，術后左下肢麻木癥狀明顯緩解，NRS評分1分，術后5 d復查CT示原突出髓核摘除徹底(見圖2)。術后第4周，患者無誘因出現(xiàn)雙側臀部及雙小腿前外側酸痛，左側小腿前外側麻木，程度較術前嚴重，NRS評分7分，再次收入院。查體：L4～5棘突旁壓痛，左下肢有放射痛，左側直腿抬高試驗20°陽性，右側40°陽性，加強試驗陽性，雙側股四頭肌肌力Ⅳ級，雙足足母指背伸肌力Ⅲ級。MRI：L4～5椎間盤層面T1WI低信號、T2WI高信號硬膜囊腹側囊性占位，與椎間盤相通(見圖3)。保守治療6 d癥狀無緩解，再次在局麻下行左側椎間孔入路椎間孔鏡下L4～5囊性占位切除術，術中取出長約25 mm梭形囊性腫物并送病理檢查，術后病理學示致密結締組織，部分囊壁含有新生血管，未見椎間盤組織和上皮組織(見圖4)。術后癥狀明顯緩解，NRS評分1分，3個月后復查MRI示L4～5囊腫消失，硬膜囊及神經(jīng)根無受壓(見圖5)。

典型病例2(表1中病例6)：23歲男性患者，因“反復腰部疼痛2年，再發(fā)伴右下肢疼痛1周”入院。查體：右下肢放射痛，NRS評分8分，L4～5棘突旁壓痛，右側明顯，右小腿前外側淺感覺減退，右側直腿抬高試驗20°陽性，加強試驗陽性，右側股四頭肌輕度萎縮，右側脛前肌肌力Ⅳ級，雙下肢腱反射正常引出。MRI示L4～5椎間盤向右后方突出(見圖6)。在局麻下行經(jīng)右側椎間孔入路椎間孔鏡下L4～5髓核摘除術，術中右側直腿抬高試驗陰性，術后即刻右下肢疼痛癥狀明顯緩解，NRS評分1分，術后1周復查MRI示原突出髓核摘除徹底(見圖7)。術后第42天，患者彎腰提水時再發(fā)腰部酸痛伴右下肢放射痛，疼痛劇烈難忍，臥床休息后稍緩解，休息3 d疼痛仍難以忍受，來院就診。查體：右下肢放射痛，NRS評分8分，L4～5右側椎旁壓痛明顯，伴右下肢放射痛，右小腿前外側淺感覺稍減退，右下肢肌力正常，右下肢直腿抬高試驗30°陽性，加強試驗陽性。MRI示原手術區(qū)出現(xiàn)硬膜外腫塊，與椎間盤相通，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號(見圖8)。給予臥床制動、消炎止痛、脫水消腫等保守治療1周后癥狀無緩解，且患者要求再次手術，再次在局麻下行右側椎間孔入路椎間孔鏡下L4～5假性囊腫切除術，術中見原椎間盤手術區(qū)域有一囊性腫塊，壓迫L5右側神經(jīng)根，腫塊內含陳舊性血性液，術中完整切除假性囊腫，術后患者右下肢癥狀顯著緩解，NRS評分為2分。翻修術后6個月復查MRI示原假性囊腫消失(見圖9)。

圖1 術前MRI T2加權像示L4～5椎間盤向右后方突出 圖2 術后5 d CT示突出髓核摘除徹底

圖3 術后第4周MRI示原手術區(qū)域出現(xiàn)T2高信號類圓形信號影，邊界清楚 圖4 翻修術后病理示致密結締組織，未見椎間盤組織和上皮組織，部分囊壁含有新生血管 圖5 翻修術后3個月MRI示原囊腫消失

圖6 術前MRI T2加權像示L4～5椎間盤向右后方突出 圖7 術后1周復查MRI示突出髓核摘除徹底

圖8 術后45 d復查MRI示原手術區(qū)域出現(xiàn)T1低信號，T2高信號類圓形信號影，邊界清楚 圖9 翻修術后6個月復查MRI示原囊腫消失

3 討 論

Kang等[5]報道腰椎內鏡手術后PDP發(fā)生率為1%，但是該研究所有患者均為年輕、男性士兵，可能存在偏倚。Shiboi等[2]報道PDP的發(fā)生率僅為0.28%。在我國，并非每位患者術后都復查MRI，實際上卻有一定數(shù)量的有輕微癥狀或無癥狀的PDP患者，因此PDP實際發(fā)生率無法預測。本研究從1 955例患者中僅觀察到8例PDP患者，發(fā)病率為0.41%，由于存在輕微或無癥狀PDP而未確診的患者或發(fā)生PDP但在其他醫(yī)院治療的患者，因此我們認為PDP實際發(fā)病率高于0.41%。

對PDP的診斷和鑒別診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查，其中MRI檢查表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號囊性占位影并與椎間盤相通是確診PDP的主要影像學方法。本研究8例患者其病情發(fā)展過程具有以下特點：(1)多數(shù)為青年男性，均接受內鏡手術治療；(2)初次手術后癥狀均緩解；(3)癥狀緩解一段時間后無明顯誘因再次出現(xiàn)與術前相似的下肢根性疼痛；(4)疼痛劇烈或快速加重，NRS評分達7分或以上且疼痛持續(xù)存在，或者短時間內NRS評分快速升高，并且保守治療無效；(5)MRI表現(xiàn)：囊腫位于原椎間盤切除部位，與椎間盤相通，MRI呈現(xiàn)T1WI低信號，T2WI高信號表現(xiàn)，囊腫壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，且囊腫較大、向上或向下游離、位于側隱窩或中央?yún)^(qū)域；(6)患者短時間內接受翻修手術，術中見囊液多為血性或血清，翻修術后結果令人滿意。

我們檢索到12篇關于PDP的文獻[2-3，5-14]，共報道43例PDP，其中男性患者38例，年齡16～60歲，平均(26.4±9.2)歲；女性5例，年齡14～57歲，平均(30.6±16.9)歲；L3～4水平者3例(7.0%)，L4～5水平者25例(58.1%)，L5S1水平者15例(34.9%)。分析文獻我們發(fā)現(xiàn)，年輕男性患者L4～5水平發(fā)生PDP更常見。本研究中共有7例男性，平均年齡(27.7±16.2)歲，其中L4～5水平者4例，占總研究對象的一半，總體上與文獻報道一致。分析原因，我們認為青年男性工作量、運動量大，發(fā)生腰椎間盤突出癥后這類人群傾向于微創(chuàng)治療，微創(chuàng)術后其制動、休息時間短，造成纖維環(huán)修復不良，且L4～5椎間盤突出多采用椎間孔入路，該入路對后縱韌帶側方損傷較多，上述因素導致青年患者容易發(fā)生PDP。

PDP的常見臨床表現(xiàn)是術后復發(fā)性神經(jīng)根痛，臨床上多被認為是椎間盤突出復發(fā)[15]，因此，需行MRI檢查和手術病理檢查與術后椎間盤再次突出鑒別。突出的椎間盤MRI在T1WI和T2WI上都呈現(xiàn)低信號，而PDP在T2WI上呈邊界清晰、囊性變化的高信號。本研究中8例患者MRI均符合PDP信號改變；術中見PDP多具有暗紅色的囊膜，不含椎間盤碎片；術后病理切片多為致密結締組織和炎性細胞浸潤。

Young[3]和Chung等[14]認為椎間盤突出誘發(fā)炎癥反應，肉芽組織在椎間盤周圍形成假膜，如沒有去除假膜，術后椎間盤內的液體、血液外滲、積聚，最終和假膜共同形成PDP。我們傾向認同該PDP形成機制，因為在本研究中大多數(shù)是年輕患者，其纖維環(huán)自身修復能力強，且手術僅摘除突出的髓核組織，局部形成囊性空腔，術后椎間盤內的液體、滲出的血液吸收不完全，在此空腔內積聚，最終形成PDP。脊柱內鏡下腰椎間盤切除術常規(guī)有椎間孔和椎板間兩種入路方式，據(jù)報道[5]，與經(jīng)椎間孔入路相比，椎板間入路對組織干擾和損傷較多，與PDP形成相關。但是本研究病例中首次手術入路為經(jīng)椎間孔入路6例，椎板間入路2例，因此我們認為手術入路與PDP的形成可能沒有明顯關系。

PDP的治療方法仍有爭議，在所有回顧性研究中，保守治療、C型臂/CT引導抽吸和/或注射、微創(chuàng)手術是治療PDP的主要方法，大部分患者通過保守治療癥狀可緩解，囊腫吸收[4，16-17]。但是，本研究中所有患者初期均采取保守治療，患者癥狀緩解不明顯，部分患者疼痛呈持續(xù)性加重趨勢。在病例7中，行經(jīng)皮抽吸治療后患者疼痛減輕，未進一步行翻修手術，這表明經(jīng)皮抽吸治療是一種創(chuàng)傷較小的治療方法，與文獻報道基本一致[9，14]。但是，C型臂/CT引導的抽吸和/或注射不能取出囊壁，如果PDP是多囊結構，經(jīng)皮抽吸難以抽吸完全，可能導致PDP復發(fā)?；仡櫸墨I顯示抽吸和/或注射短期隨訪效果較好，但復發(fā)率較高[3，7，18]。在病例8中，經(jīng)皮抽吸后患者癥狀沒有改善，最后進行了翻修手術。我們認為由MRI證實的囊性病變較前突出椎間盤增大、發(fā)生上下游離等情況，會導致硬膜囊或神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，這種情況保守治療可能難以奏效，翻修手術是一種有效的治療方法。

本研究中7例患者均接受翻修手術，術后恢復良好。在行翻修手術時，我們發(fā)現(xiàn)PDP和硬膜囊、黃韌帶及椎間盤組織周圍黏連嚴重，且血供豐富，在去除PDP時易出血，因此，行翻修手術時應仔細分離黏連組織，并盡可能取出PDP所有囊腔和包膜，如果囊腫難以完全去除，可通過射頻凝集術進行纖維環(huán)成形術，以降低PDP復發(fā)的可能性[7]。由于PDP為罕見的脊柱內鏡術后并發(fā)癥，因此本研究存在樣本量小的局限，僅觀察到8例患者的局限性，后期仍需大樣本的數(shù)據(jù)進一步研究。

綜上所述，脊柱內鏡術后PDP形成是一種罕見的術后并發(fā)癥，有癥狀的PDP多見于年輕男性患者，脊柱外科醫(yī)生應將其與腰椎間盤突出癥術后復發(fā)區(qū)別開來，其鑒別主要依靠MRI檢查。行翻修手術的PDP患者主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、進展迅速，并至少具有以下三個MRI特征之一：PDP較大、向上或向下游離、位于側隱窩或椎間孔區(qū)域。對于癥狀典型的PDP患者，建議及時行翻修手術，在翻修手術時盡可能完全切除囊腫。