范寶瑩，余新平，劉康，馬東華，何智勇

(中山市人民醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528403)

前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺后外側骨折是膝關節(jié)損傷的一種特殊類型[1-2]，主要是屈曲位時膝關節(jié)受到外翻旋轉暴力[3-5]，造成脛骨平臺后外側的劈裂或壓縮，多見于中低能量損傷，常見于電動車車禍。對于累及脛骨平臺后外側骨折的前交叉韌帶損傷，單純處理前交叉韌帶往往遺留膝關節(jié)不穩(wěn)定，導致重建韌帶失效，因此多數(shù)情況下需要同期手術。脛骨平臺后外側骨折存在結構復雜、暴露困難等問題，臨床常用的Carlson和Frosch入路可以達到對后外側平臺的解剖復位和堅強固定，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定和膝關節(jié)功能，做到早期功能鍛煉。本研究選取2018年8月至2020年5月中山市人民醫(yī)院通過關節(jié)鏡聯(lián)合Frosch入路治療的10例前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺后外側骨折患者，探討其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入10例患者，其中男6例，女4例；年齡24～51歲，平均(32.7±4.2)歲；左膝5例，右膝5例。受傷至手術時間2～5 d，平均(3.7±1.2)d。10例均為閉合性骨折，均無明顯腫脹。術前常規(guī)行CT、MRI檢查，明確骨折類型及前交叉韌帶損傷情況，其中前交叉韌帶斷裂8例，前交叉韌帶撕脫性骨折2例；伴前外側韌帶損傷2例，伴外側半月板撕裂3例；均未合并神經及血管損傷。

1.2 手術治療 術前制定詳細的手術計劃?；颊呦炔捎醚雠P位，常規(guī)關節(jié)鏡下探查，明確交叉韌帶和半月板等損傷情況。對于前交叉韌帶斷裂，取自體半腱肌1條4股全內重建；對于前交叉韌帶撕脫性骨折，予鋼絲或骨科縫線固定；對于半月板損傷，一期修復或成型。

再采用側臥位，取Frosch切口，游離腓總神經，切開后外側結構，保護腘肌腱，切斷腘腓韌帶，暴露后外側骨折塊，復位并植骨后以1枚防滑鋼板支撐。對于合并前外側韌帶撕脫骨折，則暴露Frosch切口前側窗，復位骨折后以門型釘固定。術中行側方應力試驗，若發(fā)現(xiàn)側副韌帶損傷，則一期行側副韌帶修補術。

C型臂透視復位滿意后，徹底沖洗，檢測患側肢體力線和膝關節(jié)穩(wěn)定性，逐層縫合切口并放置引流管。

1.3 術后處理 術后第1～2天拔除引流管。術后第3天開始不負重狀態(tài)下行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，重建前交叉韌帶患者按交叉韌帶損傷非負重情況行膝關節(jié)屈伸功能鍛煉；術后10～12周保護下部分負重；定期復查膝關節(jié)正側位X線片，局部無疼痛及叩痛且X線片示骨折愈合，則開始完全負重。

1.4 評價指標 (1)在髕骨上緣以上10 cm處用皮尺測量雙側大腿周徑，讀數(shù)3次，取平均值。(2)測量膝關節(jié)活動度，即用量角器測量患者的關節(jié)屈伸角度，每次讀數(shù)3次，取平均值。(3)采用lysholm評分評價膝關節(jié)功能，共8項，總分100分，包括跛行5分，拄拐5分，絞鎖15分，不穩(wěn)定25分，疼痛25分，腫脹10分，上樓梯10分和下蹲5分。(4)采用Lachman試驗、軸移和撥號試驗評價膝關節(jié)穩(wěn)定性。(5)測量脛骨外側平臺后傾角(posterior slopeangle，PSA)，即在膝關節(jié)標準側位X線片上測量脛骨解剖軸的垂線與外側脛骨平臺切線的夾角[6]。術后即刻關節(jié)面骨折塊移位≥2 mm、PSA≥15°或PSA≤-5°為復位不佳；相較術后即刻，末次隨訪時關節(jié)面骨折塊移位≥2 mm或PSA增加≥5°為繼發(fā)骨折移位[7]。(6)行美國特種外科醫(yī)院(the hospital for specia surgery，HSS)膝關節(jié)評分，包括疼痛、功能、肌力、關節(jié)活動度、膝關節(jié)屈曲畸形及膝關節(jié)不穩(wěn)定。

2 結 果

手術時間113～192 min，平均(134.8±16.8)min；住院時間10～14 d，平均(12.8±0.3)d；術中均無輸血。術后脛骨平臺塌陷均恢復高度，關節(jié)面平整，力線正常。所有患者均行關節(jié)面下異體骨植骨；前外側韌帶撕脫性骨折2例，伴外側半月板撕裂3例，均一期修復。

10例患者均獲隨訪，隨訪時間8～13個月，平均(10.6±2.2)個月。術后6個月Lachman試驗、軸移和撥號試驗顯示膝關節(jié)穩(wěn)定性良好。術后6個月大腿周徑縮小，與術后即刻比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；末次隨訪時脛骨外側平臺后傾角與術后即刻比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪時膝關節(jié)HSS評分和lysholm評分與術后下地時比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。末次隨訪時測量膝關節(jié)活動度，屈膝130°～140°，平均(132.7±3.5)°；伸膝0°～10°，平均(6.3±2.2)°。無感染、皮膚壞死、內同定松動或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例為一32歲男性患者，因“騎摩托車扭傷左膝1周”入院。術前X線片提示Segmond骨折，未發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后外側骨折；MRI及CT提示后外側骨折并塌陷，關節(jié)面塌陷3 mm，范圍較大。關節(jié)鏡下見前交叉韌帶斷裂，行全內重建術；Frosch切口內固定治療脛骨平臺后外側骨折。術后骨折復位滿意，關節(jié)面恢復良好。術后1個月、3個月、6個月、12個月復查無再塌陷、移位情況。影像學資料見圖1～6。

表1 術后PAS、大腿周徑、HSS評分、lysholm評分

圖1 術前X線片示Segmond骨折，未發(fā)現(xiàn)脛骨平臺后外側骨折 圖2 術前CT示脛骨平臺后外側骨折并塌陷

圖3 術前MRI示脛骨平臺后外側骨折，關節(jié)面塌陷3 mm

圖4 術后2 d X線片示骨折復位滿意，前交叉韌帶重建，關節(jié)面恢復良好

圖5 術后1個月X線片示骨折固定滿意 圖6 術后12個月X線片示骨折無再塌陷、移位情況

3 討 論

本研究顯示，對于需要手術治療的前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺后外側骨折，一期關節(jié)鏡下修復韌帶并聯(lián)合Frosch切口內固定治療后外側骨折可以取得良好的臨床療效，降低前叉韌帶術后失效率。

3.1 前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺后外側骨折分型 前交叉韌帶損傷在臨床較為常見[8]，合并脛骨平臺后外側骨折是膝關節(jié)損傷的一種特殊類型[1-2]，主要是屈曲位膝關節(jié)同時受到外翻旋轉暴力[3-5]，多見于中低能量損傷，在中國常見于電動車車禍，造成脛骨平臺后外側的劈裂或壓縮，在國外也被學者稱為“蘋果咬傷”型損傷[9-11]。前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺后外側骨折是膝關節(jié)損傷骨折類型比較少見，多數(shù)為臨床病例報道，臨床上容易漏診，CT、MRI掃描可以發(fā)現(xiàn)累及脛骨平臺后外側的骨折情況。Bernholt教授[11]詳細描述了前交叉韌帶損傷合并后外側骨折的不同形態(tài)學變異，并根據后外側骨折的形態(tài)將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，臨床可以根據此分型提前判斷半月板、髕骨內側副韌帶等結構損傷；然而對于治療方式、手術指征、內固定放置等問題，并沒有詳細闡述。另外，Bernholt分型是基于后外側骨折的形態(tài)學，未根據受傷機制分型，其對臨床治療的指導意義有待商榷。Menzdorf等[3]對其分型做了改進，將合并的后外側骨折根據推測的受傷機制分型，具體分為分離型、壓縮型、剪切型，并根據受傷機制選擇不同的治療及內固定方式，更具合理性，對臨床選擇治療方式提供一定的指導意義。本研究中也是采用此類分型方法。另外，本研究認為膝關節(jié)在屈伸活動中運動方式較為復雜，后外側平臺骨折也往往是多種外力共同作用的結果[12]，臨床上應該選擇不同的治療方式。

3.2 前交叉韌帶合并脛骨平臺后外側骨折的治療 脛骨平臺后傾對前交叉韌帶重建的重要影響已是共識[13]，對于合并前交叉韌帶損傷的脛骨平臺后外側骨折的保守治療及手術處理的指征及意義目前仍未明確。Singleton等[11]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，脛骨平臺后外側關節(jié)面塌陷2.5 mm以上，膝關節(jié)功能受影響較大。而Parkinnen等[12]則認為脛骨平臺后外側關節(jié)面塌陷2 mm以上發(fā)展為重度關節(jié)炎的可能性更大。對于此類損傷，Herbort等認為超過外側半月板后角50%的關節(jié)面壓縮和超過2 mm的關節(jié)面壓縮或分離都將造成后外側的不穩(wěn)定，引起膝關節(jié)不穩(wěn)及前交叉韌帶重建的失效。Menzdorf等[3]基于眾多臨床觀察及生物力學實驗，將前交叉韌帶損傷合并的脛骨平臺后外側骨折按受傷機制分為3型，并根據累及關節(jié)面是否超過50%半月板后角及壓縮程度是否超過2 mm進一步分型，提出來相應的治療方案，對于Ⅰb、Ⅱb型分離及壓縮骨折可以通過關節(jié)鏡輔助下經皮復位前方內固定治療，對于Ⅰc、Ⅱc、Ⅲb型粉碎性骨折建議切開復位內固定；同時指出，對于這種處理后期是否可以阻止骨關節(jié)炎的發(fā)生仍不得而知。可能是由于后外側復雜的解剖結構和毗鄰的腓總神經腘血管限制了關節(jié)面的暴露以及內固定的放置[16-17]，Menzdorf等[3]只于Ⅲb型剪切粉碎性骨折、面積及壓縮較大的病例采用切開復位鋼板支撐內固定。臨床上其他學者也多采用了類似的方法通過關節(jié)鏡處理此類病例[9，18]。然而，目前的生物力學實驗表明，后外側直接放置的butress支撐鋼板對比前路經皮螺釘，在防止后外側骨折再塌陷、維持復位方面具有更大的優(yōu)勢[19-20]。基于上述研究，對于前交叉韌帶合并脛骨平臺后外側骨折患者的臨床分型，作者團隊更傾向于采用Menzdorf等提出的按損傷機制分類法，對于脛骨平臺后外側骨折的處理則更傾向于直接后外側放置butress支撐鋼板植骨內固定處理，以防止其后期再移位和塌陷的發(fā)生。2005年Carlson教授提出的后外側直接入路(Carlson入路)[4]、2010年提出的Frosch入路，可以很好地處理后外側骨折的暴露及固定問題[5]，直視下復位固定，達到解剖復位堅強固定、后期減少復位丟失[21]。

本研究中，一期通過節(jié)鏡修復前交叉韌帶、聯(lián)合Frosch入路處理脛骨平臺后外側骨折，直接對后外側骨折塊進行解剖復位和鋼板固定，同時處理損傷的前外側韌帶撕脫性骨折或髕骨內側副韌帶，術后較好恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性。沒有選擇Carlson入路的直接原因是因為術中變換體位較浪費時間，影響手術進程，另外Frosch入路可以同時處理可能合并的Segond骨折、髕骨內側副韌帶損傷。如果患者并未合并前外側韌帶撕脫性骨折，認為Carlson直接入路也是一種較為合適的選擇。由于后外側平臺的解剖輪廓并不規(guī)則，目前臨床上仍無符合該處應用的鎖定鋼板，后外側應用防滑鋼板只是一種權宜之策[22]。本研究中采用1枚橈骨遠端鎖定鋼板作防滑支持直行或斜行植入維持復位，療效尚滿意。

綜上所述，應用本研究所使用采用Menzdorf分型方法和butress手術方法治療前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺后外側骨折，取得較為滿意的療效。臨床上前交叉韌帶損傷合并脛骨平臺后外側骨折發(fā)病率不是很高，本研究納入病例數(shù)偏少，且沒有做對比性研究，隨訪時間尚短，試驗結論存在一定的局限性。將繼續(xù)此方案的治療，并設立對比試驗，加強臨床隨訪，期待進一步研究結果。