PDCA模式在青少年脊柱側(cè)彎手術(shù)護理團隊建設(shè)中的應(yīng)用

張軒暢

摘要：目的：研究PDCA循環(huán)管理模式在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的護理團隊建設(shè)和培訓(xùn)中的應(yīng)用。方法：回顧性分析本院2019年6月至2021年7月開展的青少年兒脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)110臺。2019年6月初由于開展Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行小兒脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的需要而設(shè)立一個專科護理組，?？平M設(shè)置一名巡回護士和一名洗手護士。在2020年12月初為了解決手術(shù)量日益增加導(dǎo)致的護理人員不足的問題，設(shè)置了第二個專科組。在前50臺手術(shù)中采用的是常規(guī)的“傳”、“幫”、“帶”的方法開展骨科機器人手術(shù)的新技術(shù)教學(xué)，通過巡回護士記錄術(shù)前準(zhǔn)備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導(dǎo)航器械的時間、無菌操作的合規(guī)性以及能否熟練配合醫(yī)生進行手術(shù)來評價洗手護士是否掌握了該項新技術(shù)的手術(shù)護理配合。在經(jīng)歷50臺手術(shù)后根據(jù)以往出現(xiàn)的問題匯總后設(shè)立了一套PDCA循環(huán)管理模式。設(shè)立了一套機器人手術(shù)自檢表與互相評價表。通過PDCA質(zhì)量環(huán)對于每次的機器人手術(shù)的護理質(zhì)量進行Plan-Do-Check-Action的持續(xù)循環(huán)管理。結(jié)果：前50臺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導(dǎo)航器械的時間總體有所縮短。其后的手術(shù)通過PDCA循環(huán)管理將術(shù)前準(zhǔn)備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導(dǎo)航器械的時間持續(xù)穩(wěn)定地縮短，較之前50臺手術(shù)各項所消耗的時間降幅更顯著。通過持續(xù)的PDCA管理醫(yī)生對于手術(shù)配合的滿意度以及護士對于自身護理質(zhì)量的自我評價均有顯著提升。結(jié)論： PDCA循環(huán)管理模式在專科化復(fù)合型手術(shù)護理隊伍建設(shè)培訓(xùn)的方法對于以后的計算機輔助以及機器人手術(shù)手術(shù)開展以及提高手術(shù)效率具有積極意義，值得在臨床推廣。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)管理;計算機導(dǎo)航;手術(shù)護理團隊建設(shè);小兒脊柱側(cè)彎矯形

脊柱側(cè)彎是一種脊柱的三維畸形，輕度脊柱側(cè)凸無慢性的軀體畸形表現(xiàn)，但若持續(xù)發(fā)展，則會轉(zhuǎn)為加重的畸形表現(xiàn)，不僅影響患兒生長發(fā)育，還會影響心肺及胃腸功能，甚至累及脊髓，導(dǎo)致姿態(tài)不良或癱瘓。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)治療被稱為脊柱外科手術(shù)“皇冠上的明珠”，其難度及技術(shù)要求屬脊柱外科最高水平，也是目前研究的熱點與難點。我院通過Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的模式使得椎弓根螺釘?shù)闹萌敫拥陌踩c準(zhǔn)確。而如何建設(shè)好與之相對應(yīng)的專科護理團隊的問題是亟需解決的。

Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的模式在國內(nèi)外尚無相關(guān)的文獻報道，此110例手術(shù)的護理經(jīng)驗對于之后開展相關(guān)手術(shù)培訓(xùn)的護理同仁具有參考借鑒意義。

此次借用的管理模式-PDCA最早是由美國質(zhì)量管理專家休哈特博士提出的，隨后由戴明采納、宣傳，獲得廣泛的認(rèn)同和采納，所以又稱戴明環(huán)、質(zhì)量環(huán)。PDCA由四步組成：1、Plan（計劃）2、Do（執(zhí)行）3、Check（檢查）4、Action（處置）。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。護理技術(shù)、業(yè)務(wù)及管理的提高其最終反映在護理質(zhì)量上，所以護理質(zhì)量是護理管理的核心。在預(yù)防手術(shù)物品不良事件的發(fā)生和術(shù)前物品的準(zhǔn)備方面已經(jīng)有充分的臨床經(jīng)驗證明了PDCA循環(huán)管理的可靠性。劉紅衛(wèi)等將質(zhì)量環(huán)管理模式應(yīng)用到了手術(shù)物品安全管理中。通過PDCA質(zhì)量環(huán)管理后手術(shù)物品不良事件發(fā)生率從0.82‰下降到了0.49‰。陳菊珍等將PDCA運用到術(shù)前用物的準(zhǔn)備中，通過這一管理模式杜絕了因為手術(shù)器械的準(zhǔn)備不充分或錯誤導(dǎo)致的取消手術(shù)或延緩手術(shù)，避免了醫(yī)患護患之間因此可能發(fā)生的糾紛。在借鑒大量護理同仁借助PDCA管理模式的經(jīng)驗上，我們決定將PDCA管理模式引入到Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的護理團隊建設(shè)和培訓(xùn)中來。

2019年6月至2021年7月期間通過PDCA循環(huán)管理模式建設(shè)了一支從最初的2人到目前的6人的?？苹瘡?fù)合型護士隊伍，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析本院2019年6月～2021年7月開展的Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)110臺。手術(shù)患者中男性占比為45.5%，女性占比為54.5%，平均年齡為（14.85±3.088）歲。

2019年6月初設(shè)立一個專科護理組，設(shè)置一名巡回護士和一名洗手護士，共計兩名名護。我院手術(shù)室護士人數(shù)為154人，骨科?？谱o士為67人占比為43.5%，其中工作10年以上的護士為15人占比為22.38%，工作時間大于5年未滿10年的護士為人占比為%。骨科?？谱o士為巡回護士在年資大于10年的護士中隨機抽取。洗手護士為年資為年滿5年但未滿10的護士中隨機抽取。

1.2方法? 2019年8月初設(shè)置一個?？平M，其中巡回護士在年資大于10年的護士中隨機抽取。洗手護士為年資為年滿5年但未滿10的護士中隨機抽取。在前50臺手術(shù)中，采用了傳統(tǒng)的“傳”、“幫”、“帶”的方法開展Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的新技術(shù)教學(xué)。并且根據(jù)經(jīng)驗開始初步設(shè)立PDCA質(zhì)量環(huán)。?？谱o士同醫(yī)生一起參加了對于BRAINLAB計算機導(dǎo)航和Artis ZeeGo的培訓(xùn)。手術(shù)過程中專設(shè)一名護士記錄各項護理操作所花費的時間。專科護士通過PPT教學(xué)培訓(xùn)、手術(shù)回顧性總結(jié)記錄的方法縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導(dǎo)航器械的時間。經(jīng)過手術(shù)情景預(yù)演設(shè)計出了一套評分表格。該表格包括術(shù)前常規(guī)用物準(zhǔn)備齊全、術(shù)前BRAINLAB耗材選擇正確、術(shù)前camera擺放位置正確、術(shù)前計算機顯示屏擺放位置正確、術(shù)前檢測機器人工作站軟件、術(shù)前快速正確為導(dǎo)航工具安裝示蹤球、術(shù)前快速準(zhǔn)確注冊導(dǎo)航工具、術(shù)中正確前饋式選擇導(dǎo)航工具、術(shù)中快速正確將標(biāo)尺移到建模透視區(qū)域、術(shù)后及時將器械進行分類、清洗、消毒共計10個類目，每個類目從1分（非常不滿意）至10分（非常滿意）的區(qū)間進行打分。通過每臺手術(shù)記錄的內(nèi)容避免在下次手術(shù)中出因為camera擺放位置的不正確而導(dǎo)致無法捕捉到示蹤器脊突夾上的信號球的位置等一系列增加手術(shù)耗時的情況。在每次手術(shù)結(jié)束后詢問醫(yī)生對于該臺手術(shù)配合中有什么不滿意的地方在之后的手術(shù)中進行改進。最后在?？平M的微信群內(nèi)對該臺次的手術(shù)進行回顧性總結(jié)和分析。在第50臺手術(shù)后PDCA質(zhì)量環(huán)日趨完善，將前50臺手術(shù)護理配合經(jīng)驗和情境預(yù)演評分表相結(jié)合完成了手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作手冊供新組建的第二個專科組參考和學(xué)習(xí)。再將第二個?？谱o理組的術(shù)前準(zhǔn)備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導(dǎo)航器械的時間同第一個?？平M進行比較。

1.2.1初期PDCA質(zhì)量環(huán)的設(shè)立 Plan-Do-Check-Action的質(zhì)量管理流程，洗手護士與巡回護士在術(shù)前共同認(rèn)真閱片并且做好術(shù)前訪視。Plan：根據(jù)病人脊柱側(cè)彎角度、胖瘦程度、術(shù)中是否需要喚醒及時與醫(yī)生溝通并且填寫術(shù)前計劃表格。DO：術(shù)中按照術(shù)前進行的手術(shù)護理計劃執(zhí)行，巡回護士及時提醒術(shù)中護理注意要點。Check：術(shù)中執(zhí)行Plan時將與之有出入，需要改進的部分進行詳盡的記錄。Action：對于需要改進的地方記錄在下一份的術(shù)前計劃表格備注上，并將多次記錄到的相似的需要改進的護理措施進行深入的討論提出改進的措施，將共性問題永久增加到術(shù)前護理計劃中。

1.2.2中期PDCA質(zhì)量環(huán)的優(yōu)化在70臺手術(shù)后護理計劃表格未出現(xiàn)新增計劃項，確定了最終的手術(shù)護理質(zhì)量評分表。該評分表較之前設(shè)計的手術(shù)情景預(yù)演評分表格多了術(shù)中準(zhǔn)確評估脊突夾放置的位置以及術(shù)中因?qū)Ш角蛘慈狙E無法使用的情況的評估。?？平M對于每臺手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備時間、移動camera到指定位置的時間、注冊導(dǎo)航器械的時間進行準(zhǔn)確的記錄。記錄開始的時間為洗手或巡回護士開始為手術(shù)準(zhǔn)備用物，結(jié)束記錄時間為主刀醫(yī)生可以開始手術(shù)的時間此時間記為t1。移動camera到指定位置并且正確固定機械臂的時間為t2，記錄注冊導(dǎo)航器械的時間為t3。記錄當(dāng)術(shù)中因為camera擺放位置不合理需要重新調(diào)整而增加的手術(shù)時間記為A1。當(dāng)術(shù)中因為注冊導(dǎo)航器械失敗或錯誤而增加的手術(shù)時間記為A2。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)因為導(dǎo)航器械器械選擇錯誤而需要重新選擇合適的器械而增加的手術(shù)時間記為A3。時間超過30s的按照1mins進行記錄，未超過30S的按照0.5mins記錄。記錄單位為分鐘。分別記錄并統(tǒng)計 t1、t2、t3、A1、A2、A3的趨勢。根據(jù)前50臺的手術(shù)經(jīng)驗和數(shù)據(jù)統(tǒng)計的結(jié)果（見圖1），?？谱o理組決定在PDCA質(zhì)量環(huán)中增加一套標(biāo)準(zhǔn)的護理配合流程并且將該配合流程投入到后期的?？谱o士培訓(xùn)中。術(shù)后對醫(yī)生護士發(fā)放滿意度調(diào)查表（見表1）。最后數(shù)據(jù)采用 SPSS 19. 0 統(tǒng)計軟件包處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x±s） 表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異間具有統(tǒng)計學(xué)意義。對比前后醫(yī)生、護士的滿意度（見表2、3）。第51臺手術(shù)至110臺手術(shù)的 t1、t2、t3、A1、A2、A3的趨勢見圖2。

1.2.3后期PDCA質(zhì)量環(huán)的試推行：擬將成熟的PDCA質(zhì)量管理環(huán)模版運用在新加入機器人護理團隊的人員培訓(xùn)中。之前的PDCA質(zhì)量環(huán)中的評價表與計時評價體系將在之后的手術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用。

2 結(jié)果

在如實記錄前50臺手術(shù)t1、t2、t3、A1、A2、A3統(tǒng)計成曲線圖后發(fā)現(xiàn)如下：

2.1在1臺手術(shù)至第50臺手術(shù)期間的各項數(shù)據(jù)有所降低在前50臺的手術(shù)中t1、t2、t3、A1、A2、A3各項數(shù)值雖然有隨著臺數(shù)的增加有所降低但是效果并不顯著并且各項數(shù)值總體并不穩(wěn)定。傳統(tǒng)的“傳、幫、帶”以及傳統(tǒng)的口述經(jīng)驗以及初期不完善的PDCA質(zhì)量環(huán)對于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)護理配合質(zhì)量提升效果并不顯著。在前50臺手術(shù)期間醫(yī)師滿意度的均值為1.88，護士滿意度為2.20。

2.2在第51臺手術(shù)至第110臺手術(shù)期間各項數(shù)據(jù)較之前50臺手術(shù)變化顯著在之后的手術(shù)中t1、t2、t3、A1、A2、A3各項數(shù)值隨著臺數(shù)的增加有了非常明顯的降低并且數(shù)值保持相對穩(wěn)定。在PDCA質(zhì)量環(huán)質(zhì)檢完善并且經(jīng)過多元化的培訓(xùn)介入后醫(yī)師滿意度均值最終為1.05，護士滿意度為1.05，提升顯著。

3討論

PDCA質(zhì)量環(huán)對于在Artis ZeeGo配合BRAINLAB計算機導(dǎo)航下進行青少年脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)護理配合質(zhì)量提升有著顯著的提升。術(shù)前準(zhǔn)備時間、移動camera到指定位置并且正確固定機械臂的時間和注冊導(dǎo)航器械的時間經(jīng)過PDCA的質(zhì)量環(huán)持續(xù)改進后都得到了大幅的降低。因為camera擺放位置不合理需要重新調(diào)整而增加的手術(shù)時間、術(shù)中因為注冊導(dǎo)航器械失敗或錯誤而增加的手術(shù)時間記為和當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)因為導(dǎo)航器械器械選擇錯誤而需要重新選擇合適的器械而增加的手術(shù)時間在經(jīng)過PDCA的質(zhì)量環(huán)持續(xù)改進后也同樣得到了降低并且在后期保持了長時間的穩(wěn)定。

由于時間地域的限制PDCA質(zhì)量環(huán)有一定的限制，且此PDCA質(zhì)量環(huán)只針對于術(shù)中的護理質(zhì)量改進并未涵蓋術(shù)前與術(shù)后的質(zhì)量環(huán)。后續(xù)將在此質(zhì)量環(huán)上持續(xù)進行改進。

參考文獻：

[1]安曉燕，顧則娟，王巧桂.醫(yī)護一體化模式用于青少年脊柱側(cè)彎手術(shù)的效果評價[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2017，24（2）：277-280.

[2]武文亞，劉釹嫡，廖潔瓊，等.青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎經(jīng)后路截骨矯形術(shù)圍手術(shù)期護理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2018，26（7）：73-75.

[3]曹正霖，禤天航，于淼，羅榮森，陸偉豪. 天璣骨科手術(shù)機器人在青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用[J]. 醫(yī)療裝備，2021，34（17）：3-6.

[4]楊團真.ISO 9000族標(biāo)準(zhǔn)護理質(zhì)量管理實施手冊[M].第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005，7：4

[5]劉紅衛(wèi)，王惠平.PDCA循環(huán)在手術(shù)物品安全管理中的應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志，2014，29（6）：42-43

[6]陳菊珍，盧塞芳，周正華.PDCA循環(huán)在完善術(shù)前準(zhǔn)備中的應(yīng)用[J].護理與健康，2014，13（11）1083-1085