黃 亞 刁星飛

江油市第二人民醫(yī)院放射科(四川 江油 621701)

脊柱供血豐富，被認(rèn)為是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最為多見的受累位置，大約占90%，脊柱轉(zhuǎn)移瘤可侵犯骨質(zhì)、硬膜外間隙、軟脊膜以及脊髓[1]。故對脊柱轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行準(zhǔn)確判斷有助于指導(dǎo)選擇合理的治療措施。脊柱轉(zhuǎn)移瘤既往通常依賴于X線平片檢查，該檢查方法雖經(jīng)濟(jì)、便利，但檢出率和評估敏感度較低[2]。目前，臨床診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤多以電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)檢查方法為主[3]?；诖?，本研究通過回顧性分析醫(yī)院62例經(jīng)過臨床病理確診的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者的CT影像學(xué)資料，以期進(jìn)一步提高對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷以及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月至2019年10月期間醫(yī)院收治且經(jīng)病理證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者62例，其中，男性37例，女性25例，年齡35～79歲，平均年齡(55.16±7.42)歲。原發(fā)腫瘤患者中肺癌20例，乳腺癌9例，肝癌6例，胃癌、甲狀腺癌、食道癌以及前列腺癌各4例，子宮癌、膀胱癌以及鼻咽癌各3例，另外2例未找到原發(fā)腫瘤，經(jīng)椎體穿刺活檢證實(shí)為脊柱轉(zhuǎn)移瘤。大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者初期并無明顯臨床癥狀，當(dāng)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癥狀時，主要表現(xiàn)為腰背部疼痛，以及相應(yīng)的脊髓與神經(jīng)根壓迫癥狀，并伴隨有原發(fā)病灶表現(xiàn)和病史。

1.2 檢查方法 使用64排128層螺旋CT機(jī)(飛利浦Ingenuity core 128)進(jìn)行常規(guī)平掃，電壓120kV，電流150mA，層厚和層距胸椎、腰椎、骶椎均為5mm，頸椎為3mm，椎體通常取3個掃描平面，間盤則取1個層面，矩陣為512×512，掃描完成后，使用骨雙窗、軟組織窗對骨質(zhì)以及軟組織情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 62例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者CT表現(xiàn)分為溶骨型、成骨型和混合型。溶骨型40例，占比64.52%，包括肺癌17例，乳腺癌7例，肝癌4例，其他較為分散；成骨型9例，占比14.52%，包括前列腺癌4例，肺癌3例，食道癌2例；混合型13例，占比20.96%，來源較為分散。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 62例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者CT表現(xiàn)為溶骨型病灶，呈現(xiàn)局灶性骨破壞或者骨缺損；成骨型病灶呈現(xiàn)彌漫性或者局部斑片狀密度增高；混合型病灶主要表現(xiàn)為低密度質(zhì)破壞和高密度成骨結(jié)節(jié)間雜存在。病灶可呈現(xiàn)跳躍式分布，易累及椎弓根，受累椎體間隙無明顯狹窄，骨質(zhì)破壞可造成椎體塌陷，并可形成局限軟組織腫塊，椎間盤多不受累。病變累及腰椎32例、胸椎15例、頸椎7例，胸腰段交界3例，骶腰段交界3例，骶椎2例，病變累及部位以腰椎、胸椎以及頸椎占大多數(shù)(87.10%)。單椎體、2個椎體、3個椎體以及3個以上椎體分別累及10例、22例、25例以及5例。椎體累及部位依次為椎體前部、后部、椎弓根、附件。

圖1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤CT影像學(xué)表現(xiàn)。CT橫斷面。圖1A：椎體前緣有一圓形溶骨性骨破壞區(qū)；圖1B：右側(cè)椎板、椎弓后結(jié)構(gòu)溶骨性破壞，無硬化邊，軟組織腫塊。

3 討 論

3.1 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移機(jī)理 脊柱是骨轉(zhuǎn)移瘤的常見部位，其受累以腰椎最為常見，其次為胸椎、頸椎、骶椎[4]。骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于脊柱主要與以下因素有關(guān)：第一，因椎體中富含紅骨髓，毛細(xì)血管豐富，血供充足，易于腫瘤栓子的生長，逐漸累積椎弓根以及附件結(jié)構(gòu)，故椎體相比附件更加容易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移；第二，脊柱靜脈叢能夠為腫瘤轉(zhuǎn)移提供通道，該處缺乏靜脈瓣，血流較為緩慢，且與頸胸腹盆以及四肢靜脈廣泛交通，瘤栓除了可以經(jīng)過豐富的脊柱供血動脈，還可以經(jīng)脊柱靜脈叢逆方向種植于脊柱[5-6]。轉(zhuǎn)移性腫瘤能夠破壞正常骨組織，繼而引起病理骨折，最終導(dǎo)致椎弓根的破壞的缺損[7]。

3.2 不同類型脊柱轉(zhuǎn)移瘤對原發(fā)腫瘤的提示作用 脊柱轉(zhuǎn)移瘤中最為常見的原發(fā)腫瘤分別為乳腺癌、肺癌以及前列腺癌，患者可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)定或者脊神經(jīng)根、脊髓受壓等情況，從而引起劇烈疼痛，乃至癱瘓，極其不利于患者生存[8]。本研究中，62例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者有肺癌20例，其中溶骨型17例，成骨型2例，提示脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的原發(fā)腫瘤最為多見的類型為肺癌，分析可能原因為肺癌發(fā)病率高以及惡性轉(zhuǎn)移性高。這與文獻(xiàn)報道的內(nèi)容相符合[9-10]。因此，臨床上CT檢查觀察到脊柱骨破壞，且未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤時，應(yīng)該提示其原發(fā)性腫瘤為肺癌的可能性較大，此外女性患者還應(yīng)考慮為乳腺癌，男性患者還應(yīng)考慮為前列腺癌。但僅從CT影像學(xué)表現(xiàn)難以推測原發(fā)性腫瘤的具體型別，還應(yīng)該結(jié)合臨床以及根據(jù)實(shí)驗室檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

3.3 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的CT影像學(xué)特點(diǎn) 脊柱轉(zhuǎn)移瘤通常包括溶骨型、成骨型以及混合型，不同類型的脊柱轉(zhuǎn)移瘤具有不同的CT影像學(xué)特點(diǎn)[11]。脊柱轉(zhuǎn)移瘤CT影像學(xué)表現(xiàn)主要以溶骨型為主，本研究病例占比64.52%，體現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性瘤栓彌漫性分布或者局部聚集再生長，從而取代正常骨組織所導(dǎo)致。溶骨型包括以下兩種類型：彌漫性溶骨型骨破壞，呈現(xiàn)廣泛性斑片狀或者蟲蝕樣骨破壞；局灶性骨破壞或者骨缺損，呈現(xiàn)團(tuán)狀或者大片狀骨破壞，病灶邊界清楚，可見單個橢圓形透亮區(qū)，或者見多個透亮區(qū)，絕大多數(shù)病變會導(dǎo)致椎體以及椎弓根附件受累，并且不會導(dǎo)致椎間隙狹窄發(fā)生明顯變化[12]。其次為成骨型與混合型，成骨型體現(xiàn)為病灶周緣彌漫不清，骨質(zhì)密度表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀增高，且不出現(xiàn)正常骨小梁結(jié)構(gòu)，少數(shù)的成骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在椎體附件；混合型大多數(shù)表現(xiàn)為同一脊柱內(nèi)同一時間段出現(xiàn)溶骨與成骨[13]。本研究中，病變累及部位依次為腰椎、胸椎、頸椎，占比87.10%，與大多數(shù)文獻(xiàn)報道的基本一致。此外，本研究病例椎體累及部位依次為椎體前部、后部、椎弓根，最后為附件，提示成骨型病變多位于椎體，極少累及附件。

3.4 鑒別診斷 脊柱轉(zhuǎn)移瘤的CT特點(diǎn)為局灶性骨破壞或者斑點(diǎn)狀密度增高，易累及椎弓根，具有跳躍特征，骨質(zhì)破壞可伴局限軟組織腫塊，椎間盤多不受累，病灶大多數(shù)大小不一，邊緣模糊，呈現(xiàn)單個或者多個橢圓形透亮區(qū)，骨質(zhì)疏松癥狀不明顯，轉(zhuǎn)移瘤病灶間有正常的骨質(zhì)密度[14]。多發(fā)性骨髓瘤的CT特點(diǎn)為多椎體病變，廣泛性骨質(zhì)疏松，病灶的大小一致性較強(qiáng)，穿鑿塊，銳利且清晰，周圍無骨膜反應(yīng)和新骨形成，患者尿液中有凝溶蛋白，血清球蛋白增高，骨髓穿刺能夠發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞[15]。脊柱結(jié)核的CT特點(diǎn)為兩個以上椎體溶骨性破壞，椎間隙變狹窄或者消失，脊柱后突畸形，椎旁膿腫形成、死骨形成?；撔约怪椎腃T特點(diǎn)鄰近椎間盤的椎體前部骨破壞并累及終板，反應(yīng)性骨形成、椎間隙狹窄和自發(fā)性融合[16]。壓縮性骨折的CT特點(diǎn)為單發(fā)椎體，呈現(xiàn)楔形改變，椎體前緣可有骨片，無椎間隙狹窄[17]。故需對脊柱轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。

綜上所述，CT檢查對于顯示脊柱轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)變化具有明顯優(yōu)勢，可成為優(yōu)先選擇的影像學(xué)檢查方法，為臨床診斷提供可靠、有效的診斷信息，從而改善患者治療和預(yù)后。