溫 燕，朱德康，傅尚希，鄧 易，張 鳳，陳萬生 （海軍軍醫(yī)大學：. 第二附屬醫(yī)院藥劑科, 上海 200003, b.教務處, 上海 200433, c. 第二附屬醫(yī)院器官移植科, 上海 200003）

鈣調神經磷酸酶抑制劑（CNI）于20世紀90年代引入器官移植領域，是大多數(shù)實體器官移植免疫抑制方案的基石[1-2]。目前，94%的腎移植受者在移植后使用基于CNI的免疫抑制方案出院，90%以上的受者接受他克莫司治療[3-4]。他克莫司主要通過細胞色素P450（如CYP3A4和CYP3A5等）代謝，由P-糖蛋白（P-gp）進行轉運。研究表明，CYP3A5酶是他克莫司在人體主要的代謝酶，MDR1（編碼P-gp的基因）的基因多態(tài)性也是腎移植術后他克莫司血藥濃度的影響因素[5-6]。

《器官移植免疫抑制劑臨床應用技術》（2019版）建議他克莫司服藥后一個月內血藥濃度需控制在8～12 ng/ml[7]，各移植中心的靶濃度根據(jù)具體給藥方案、血藥濃度檢測試劑盒的規(guī)定而確定。我院器官移植中心靶濃度為10～15 ng/ml。但由于通常器官移植術后 5～7 d他克莫司的藥物濃度達到穩(wěn)態(tài)，這使得他克莫司首次給藥劑量與首次的血藥濃度檢測值可能存在一定的時間差，因此需要盡早對給藥劑量進行干預，以達到提高他克莫司的療效和減少其不良反應的目的。

由于腎功能通常不會在腎移植術后完全恢復，移植受者具有慢性腎臟病第2或第3期的特征[8]，因此，本研究對我院在2013年至2017年做腎移植手術的尿毒癥患者的CYP3A5（CYP3A5*3，6986A＞G）及MDR1（C3435＞T，G2677 ＞T/A，C1236＞T）基因型進行檢測，探討其對于他克莫司血藥濃度、血藥濃度/劑量比值的影響，以及與最佳治療濃度范圍和患者肌酐水平的相關性，為開展早期腎移植患者的免疫抑制劑個體化管理，避免濃度過低造成免疫不足或濃度過高產生不良反應提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年7月至2017年7月在上海長征醫(yī)院被診斷為尿毒癥，并接受同種異體腎移植的131例受者。其中男性患者89例，女性患者42例，年齡區(qū)間在6～68歲，無其他嚴重疾病。所有被選取的研究對象均簽署了知情同意書。

入選標準：①首次進行腎移植手術的患者；②在治療過程中使用他克莫司作為免疫抑制劑；③符合診斷標準，無其他嚴重疾病。排除標準：排除術前術后使用CYP3A酶誘導劑或抑制劑。

用藥方案：臨床診斷患者為慢性腎衰竭尿毒癥期，后接受腎移植手術，術后采用他克莫司+霉酚酸類藥物+激素的三聯(lián)方案作為免疫抑制治療方案。他克莫司初始劑量為0.1 mg/（kg·d），分2次給藥。

1.2 研究方法

1.2.1 基因測序

患者于入院檢查時抽取外周血2 ml（EDTA-2K抗凝管），焦磷酸測序方法檢測CYP3A5（CYP3A5*3，6986A＞G）及MDR1（C3435＞T，G2677＞T/A，C1236＞T）的基因型。

1.2.2 他克莫司血藥濃度測定

患者前1晚8時服用他克莫司，次日早晨8時服藥前抽取外周血2 ml（EDTA-2K抗凝管），通過微粒子酶免疫分析（美國雅培公司ARCHITECT i1000SR）檢測他克莫司濃度。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集

收集整理以上患者的他克莫司血藥濃度、給藥劑量、肌酐水平、紅細胞比容，使用統(tǒng)計學方法比較患者基因型對于血藥濃度的影響，研究免疫抑制劑最佳濃度范圍。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 腎移植受者血藥濃度、給藥劑量以及濃度/劑量比情況

患者在術后3周內的平均血藥濃度趨近于14 ng/ml，如圖1?；颊咝g后每周他克莫司的平均給藥劑量均在逐步減少，分別為（3.7±1.4）、（3.4±1.6）、（3.0±1.5）、（2.7±1.4）mg/d，如圖2，但是不同患者的給藥劑量差異較大，每周最大差異分別達到6.15倍、16.6倍、9.86倍和11.67倍。患者在術后1個月內的血藥濃度與給藥劑量的比值存在一個逐漸增大的過程，如圖3，在第3周左右出現(xiàn)最大值。

圖1 腎移植受者他克莫司血藥濃度與時間的變化趨勢

圖2 腎移植受者他克莫司給藥劑量與時間的變化趨勢

圖3 腎移植受者他克莫司血藥濃度/給藥劑量與時間的變化趨勢

2.2 基因型檢測結果

CYP3A5*3（A6986G）常見基因型為AA、AG、GG；MDR1（C1236T）常見基因型為CC、CT、TT；MDR1（G2677T/A）常見基因型為GG、GA、AA、GT、TT、AT；MDR1（C3435T）常見基因型為CC、CT、TT。在131例接受腎移植手術的尿毒癥患者中，通過焦磷酸測序法測得患者CYP3A5和MDR1基因型的分布情況，詳情見表1。經過χ2檢驗，結果顯示以上各基因型的分布均符合Hardy-Weinberg平衡定律（P＞0.05）。

2.3 CYP3A5基因多態(tài)性對他克莫司血藥濃度的影響（表2）

表2 CYP3A5基因多態(tài)性與腎移植患者他克莫司血藥濃度、給藥劑量以及濃度/劑量比的關系

術后1～2周內基因型為CYP3A5*1/*1（AA）和基因型為CYP3A5*1/*3（AG）的腎移植受者在血藥濃度、給藥劑量和濃度劑量比方面無顯著性差異（P＞0.05）。第3周和第4周劑量濃度比值方面存在顯著性差異（P＜0.05），基因型為*1/*1（AA）的濃度劑量比較小，其他各組在血藥濃度和給藥劑量方面無顯著性差異（P＞0.05）。

術后1～4周內基因型為CYP3A5*1/*1（AA）和基因型為CYP3A5*3/*3（GG）的腎移植受者在血藥濃度方面無顯著性差異（P＞0.05），第1周內基因型為*1/*1（AA）與*3/*3（GG）的患者在給藥劑量和濃度劑量比方面無顯著性差異（P＞0.05），但前者的平均給藥劑量大于后者。在第2周到第4周*1/*1（AA）和*3/*3（GG）的患者在給藥劑量和濃度劑量比值存在顯著性差異（P＜0.05）。

術后1～4周內基因型為CYP3A5*1/*3（AG）和基因型為CYP3A5*3/*3（GG）的腎移植受者在血藥濃度方面無顯著性差異（P＞0.05），在給藥劑量和濃度劑量比方面具有顯著性差異（P＜0.05）。

2.4 MDR1基因多態(tài)性對血藥濃度的影響

術后1～4周 MDR1（C1236T）（表3），MDR1（G2677T/A）（表4）以及MDR1（C3435T）（表5）各基因的基因型患者，僅在MDR1（G2677T/A）基因型的患者術后第2周的血藥濃度方面存在顯著性差異（P＜0.05），其余各基因的基因型患者血藥濃度，給藥劑量和濃度/劑量比方面均無顯著性（P＞0.05）。

表3 MDR1（C1236T）基因多態(tài)性與他克莫司血藥濃度、給藥劑量以及濃度/劑量比的關系

表4 MDR1（G2677T/A）基因多態(tài)性與他克莫司血藥濃度、給藥劑量以及濃度/劑量比的關系

表5 MDR1（C3435T）基因多態(tài)性與他克莫司血藥濃度、給藥劑量以及濃度/劑量比的關系

2.5 他克莫司血藥濃度對血肌酐水平的影響

以患者術后1個月的血藥濃度為依據(jù)，將患者分為5組，由表6可知：各組的肌酐水平存在顯著性差異（P＜0.05），而各組患者紅細胞比容、年齡及性別則無顯著性差異（P＞0.05）?？梢钥闯鏊四狙帩舛瓤刂圃?0～13 ng/ml時患者的肌酐水平最接近于正常值。

表6 他克莫司血藥濃度與患者性別、年齡、紅細胞比容和肌酐值的關系

3 討論

在《中國腎移植后免疫抑制治療指南》中，他克莫司+霉酚酸類藥物+激素類藥物的三聯(lián)療法已經成為臨床上治療腎移植后免疫排斥反應的默認療法。指南中規(guī)定，以腎移植受者服用他克莫司后次日晨服藥前的谷濃度作為檢測指標，在接受手術后1個月內血藥濃度要控制在10～15 ng/ml，3個月以內為8～15 ng/ml，一年以內為5-12 ng/ml[1]。本研究發(fā)現(xiàn)腎移植術后1個月時，為了維持目標血藥濃度，不同受者之間他克莫司所需要的劑量差異最高可高達16.6倍，此情況與前期文獻報道的最大差異可高達12倍的情況一致[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A5*3的基因型突變出現(xiàn)在中國人群中的概率高達78.8%[10]，因此， CYP3A5基因型檢測已經成為目前器官移植患者使用他克莫司個體化給藥的必備手段。本研究的結果表明，術后1～4周基因型為AG的患者在給藥劑量及濃度劑量比方面與基因型為GG的患者存在顯著性差異（P＜0.05），術后2～4周基因型為AA的患者在給藥劑量及濃度劑量比方面與基因型為GG的患者存在顯著性差異（P＜0.05）。CYP3A5*3等位基因的存在對他克莫司血藥濃度具有顯著性影響?？梢钥闯霾煌蛐偷幕颊咴谒四狙帩舛染S持在治療濃度的時候，帶有CYP3A5*3等位基因的患者給藥劑量小于帶有CYP3A5*1等位基因的患者。濃度/劑量比也反映了CYP3A5等位基因的出現(xiàn)會導致他克莫司代謝的降低，而且CYP3A5*3等位基因的數(shù)量越多，對代謝的影響就越大。即對他克莫司的代謝速率，純合子＞雜合子＞野生型，野生型的基因型代謝速率可能近似于雜合子和純合子的50%～70%。因此，在臨床上對這類患者需要降低他克莫司的給藥劑量，以避免出現(xiàn)毒副作用。

對于不同MDR1基因型的患者，僅發(fā)現(xiàn)患者為MDR1（G2677T/A）基因的情況下，術后第2周他克莫司血藥濃度具有顯著性差異（P＜0.05），其余均無顯著性差異。在131例腎移植受者中，僅有1例MDR1（G2677T/A）AA的患者，可能導致分析的不準確?，F(xiàn)有關于MDR1基因多態(tài)性對他克莫司血藥濃度的影響意見也各不相同。Meta分析顯示亞洲人群腎移植患者術后他克莫司血藥濃度/劑量值與MDR1基因C3435T多態(tài)性相關, 其相關性為TT＞CT＞CC。有報道認為MDR1基因G2677T/A突變型的患者中, 他克莫司的血藥濃度比野生型個體高44.7%[11]。本研究表明，CYP3A5（*1*1）每日對他克莫司劑量需求最高，CYP3A5（*3*3）最低，與文獻報道一致[12]。以往的研究表明，當CYP3A5基因型出現(xiàn)突變時，MDR1基因對他克莫司血藥濃度的影響很小[13-14]。如果將研究局限于CYP3A5基因型為AA的患者中，則攜帶4～6個MDR1等位基因的患者較攜帶0～3個等位基因的患者具有較高的劑量要求[15]。由于本研究中CYP3A5基因型為AA的患者僅有7例，受限于樣本量過小，難以說明MDR1基因型對于他克莫司血藥濃度的影響。

臨床實踐和眾多的文獻表明，遺傳因素是造成腎移植受者他克莫司谷濃度及濃度/劑量比個體差異的重要原因，我們的研究結果也與之一致。更重要的是，我們發(fā)現(xiàn)同一基因型的患者，他克莫司的濃度/劑量比在早期呈現(xiàn)逐漸減小的趨勢，與之對應的給藥劑量隨著移植時間延長逐漸減小，且肌酐逐漸降低接近至正常人水平，說明患者腎功能處于恢復期。當患者血藥濃度為10～13 ng/ml的時候，患者移植的腎功能最接近正常人腎功能水平。因此，采用現(xiàn)代分子生物學技術在移植術前檢測患者的基因型，這對依據(jù)其基因型確定器官移植術后免疫抑制劑的劑量、改善患者預后有重要的指導意義。