龍淑珍 郭靖 黎艷 藍(lán)丹 黃辛 檀倩影

【摘要】 目的：分析重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）住院患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的危險因素、病原菌分布及耐藥性。方法：回顧性分析2019年1月-2020年8月南寧市某醫(yī)院ICU接受機(jī)械通氣的128例患者的臨床資料，其中64例發(fā)生VAP的患者作為觀察組，64例未發(fā)生VAP的患者作為對照組。對比兩組臨床資料，分析VAP相關(guān)影響因素、病原菌分布及藥物敏感試驗結(jié)果。結(jié)果：觀察組氣管切開、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、低蛋白血癥、機(jī)械通氣≥7 d、抗菌藥物治療≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物≥3種比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。氣管切開、COPD、機(jī)械通氣≥7 d、抗菌藥物治療≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物≥3種均為發(fā)生VAP的危險因素（P<0.05）。64例VAP患者通過痰培養(yǎng)共檢出病原菌56株，其中革蘭陰性菌47株（83.9%），革蘭陽性菌6株（10.7%），真菌3株（5.4%）。前三位病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種及銅綠假單胞菌，構(gòu)成比分別為37.5%、25.0%、14.3%。鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率高（>80%），對頭孢唑啉的耐藥率為100%，對米諾環(huán)素和頭孢噻肟的耐藥率較低。肺炎克雷伯菌肺炎亞種對頭孢呋辛的耐藥率最高（92.9%），對慶大霉素、亞胺培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素的耐藥率較低。銅綠假單胞菌對頭孢唑啉耐藥率為100%，對磷霉素耐藥率較低。結(jié)論：氣管切開、COPD、機(jī)械通氣≥7 d、抗菌藥物治療≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物≥3種均為ICU患者發(fā)生VAP的危險因素，臨床應(yīng)重點關(guān)注VAP高危人群，制定針對性措施。VAP主要病原菌為革蘭陰性菌，對大部分常用抗菌藥物耐藥率較高，致病菌培養(yǎng)及藥敏試驗有助于選擇正確的抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 病原菌 耐藥性

Analysis of Risk Factors， Pathogen Distribution and Drug Resistance of Ventilator-associated Pneumonia in ICU/LONG Shuzhen， GUO Jing， LI Yan， LAN Dan， HUANG Xin， TAN Qianying. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -112

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors， pathogen distribution and drug resistance of ventilator-associated pneumonia （VAP） in hospitalized patients in intensive care unit （ICU）. Method： The clinical data of 128 patients receiving mechanical ventilation in ICU of a hospital in Nanning city from January 2019 to August 2020 were retrospectively analyzed， including 64 patients with VAP as the observation group and 64 patients without VAP as the control group. The clinical data of the two groups were compared， and VAP related factors， pathogen distribution and drug sensitivity test results were analyzed. Result： The proportions of tracheotomy， chronic obstructive pulmonary disease （COPD）， hypoproteinemia， mechanical ventilation ≥7 d， antibiotic treatment ≥7 d，

combined antibiotic treatment ≥3 in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Tracheotomy， COPD， mechanical ventilation ≥7 d， antibiotic treatment ≥7 d， combined antibiotic treatment ≥3 were risk factors for VAP （P<0.05）. A total of 56 strains of pathogenic bacteria were detected from 64 VAP patients by sputum culture， including 47 strains of Gram-negative bacteria （83.9%）， 6 strains of Gram-positive bacteria （10.7%） and 3 strains of fungi （5.4%）. The top three pathogens were Acinetobacter baumannii， Klebsiella pneumoniae subspecies pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa， with composition ratios of 37.5%， 25.0% and 14.3%， respectively. The resistance rates of Acinetobacter baumannii to most antibacterial drugs were high （>80%）， the resistance rate to Cefazolin was 100%， and the resistance rates to Minocycline and Cefotaxime were low. The drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae subspecies to Cefuroxime was highest （92.9%）， and the drug resistance rates to Gentamicin， Imipenem， Ceftazidime and Minocycline were lower. The drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to Cefazolin was 100%， and the drug resistance rate to Fosfomycin was low. Conclusion： Tracheotomy， COPD， mechanical ventilation ≥7 d， antibiotic therapy ≥7 d， combined antibiotic therapy ≥3 are the risk factors of VAP in ICU patients. Clinical should focus on VAP high-risk groups and formulate targeted measures. The main pathogenic bacteria of VAP are Gram-negative bacteria， which have high resistance rate to most commonly used antibacterial drugs. Culture of pathogenic bacteria and drug sensitivity test are helpful to select the correct antibacterial drugs.

[Key words] ICU Ventilator associated pneumonia Pathogen Drug resistance

First-author’s address： Guangxi Health Vocational and Technical College， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.025

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是常見的醫(yī)院獲得性感染。VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎，機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP范疇。VAP可使患者的住院時間延長和治療費用增加，甚至?xí)够颊咚劳雎侍岣?。有研究表明，VAP患者的粗死亡率為24%～72%，其中因銅綠假單胞菌感染而引發(fā)VAP的死亡率最高[1]。本研究對VAP的相關(guān)影響因素、病原菌分別及耐藥情況進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年8月南寧市某醫(yī)院ICU接受機(jī)械通氣的128例患者的臨床資料，其中64例發(fā)生VAP的患者作為觀察組，64例未發(fā)生VAP的患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時間≥48 h;病案資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：依靠呼吸機(jī)維持生命者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 通過查閱病案資料，收集并比較兩組臨床資料，分析VAP相關(guān)影響因素，統(tǒng)計分析病原學(xué)檢查及藥物敏感試驗結(jié)果。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》，胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列的2項或以上，可建立臨床診斷，（1）發(fā)熱，體溫>38 ℃;（2）膿性氣道分泌物;（3）外周血白細(xì)胞計數(shù)>10×109/L或者<4×109/L[2]。病原學(xué)診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，滿足以下任一項，可作為確定致病菌的依據(jù)，（1）合格的下呼吸道分泌物、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液、肺組織或無菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符;（2）肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù);（3）非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。呼吸道病毒流行期間且有流行病學(xué)接觸史，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測或病毒培養(yǎng)陽性。藥敏試驗結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：抑菌圈直徑20 mm以上為極敏，15～20 mm為高敏，10～14 mm為中敏，10 mm以下為低敏，0 mm為不敏。全自動分析系統(tǒng)內(nèi)設(shè)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)委員會（NCCLS）判讀標(biāo)準(zhǔn)及分析系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。自變量對應(yīng)變量的影響采用非條件logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP相關(guān)影響因素的單因素分析 觀察組氣管切開、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、低蛋白血癥、機(jī)械通氣≥7 d、抗菌藥物治療≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物≥3種比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組年齡、住院天數(shù)、口腔護(hù)理次數(shù)、抗菌藥使用天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 VAP相關(guān)影響因素的多因素回歸分析 以是否發(fā)生VAP為應(yīng)變量，將表1中有統(tǒng)計學(xué)意義的氣管切開（無=0，有=1）、COPD（無=0，有=1）、低蛋白血癥（無=0，有=1）、機(jī)械通氣≥7 d（無=0，有=1）、抗菌藥物治療≥7 d（無=0，有=1）、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物≥3種（無=0，有=1）作為自變量進(jìn)行非條件logistic回歸分析。結(jié)果顯示，氣管切開、COPD、機(jī)械通氣≥7 d、抗菌藥物治療≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物≥3種均為發(fā)生VAP的危險因素（P<0.05）。見表2。

2.3 主要病原菌分布情況 64例VAP患者通過痰培養(yǎng)共檢出病原菌56株，其中革蘭陰性菌47株（83.9%），革蘭陽性菌6株（10.7%），真菌3株（5.4%）。前三位病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種及銅綠假單胞菌，構(gòu)成比分別為37.5%、25.0%、14.3%。見表3。

2.4 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥性 鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率高（>80%），對頭孢唑啉的耐藥率為100%，對米諾環(huán)素和頭孢噻肟的耐藥率較低。肺炎克雷伯菌肺炎亞種對頭孢呋辛的耐藥率最高（92.9%），對慶大霉素、亞胺培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素的耐藥率較低。銅綠假單胞菌對頭孢唑啉耐藥率為100%，對磷霉素耐藥率最低（12.5%）。見表4。

3 討論

研究顯示，國外的VAP發(fā)生率為15%～60%[3]，國內(nèi)的VAP發(fā)生率為9%～70%[4]。ICU患者伴發(fā)VAP，其死亡率為15%～45%[5-6]。本研究中128例呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者中有64例VAP，VAP發(fā)生率為50.0%。

3.1 VAP的危險因素 了解VAP發(fā)生的危險因素對有效預(yù)防VAP十分必要。VAP的危險因素眾多，學(xué)者的研究結(jié)果不盡相同[7-11]。常見的VAP相關(guān)因素有年齡、性別、體位、住院天數(shù)、意識障礙、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣時長、合并疾病、低蛋白血癥、預(yù)防性使用抗菌藥、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥、使用制酸劑、使用糖皮質(zhì)激素、留置胃管、胃內(nèi)容物反流、APACHE Ⅱ評分等。本研究結(jié)果顯示，氣管切開、慢性阻塞性肺疾病、機(jī)械通氣≥7 d、抗菌藥物治療≥7 d及聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物≥3種為VAP的獨立危險因素（P<0.05）。通過氣管插管和氣管切開實施機(jī)械通氣是ICU患者輔助通氣的重要途徑。有創(chuàng)機(jī)械通氣可使口咽部定植細(xì)菌下移，氣管導(dǎo)管長時間壓迫刺激導(dǎo)致氣道黏膜損傷、局部纖毛功能和咳嗽反射減弱，而且機(jī)械通氣時間越長，吸痰次數(shù)越多，發(fā)生VAP的危險性會顯著增加。慢性阻塞性肺疾病患者肺功能下降及低氧血癥容易引發(fā)VAP。葉龍強(qiáng)等發(fā)現(xiàn)低氧血癥程度越嚴(yán)重，肺功能越差，持續(xù)時間較長，可引發(fā)VAP[12]?？咕帪E用或不規(guī)范使用均可導(dǎo)致多重耐藥。目前的研究結(jié)果顯示，細(xì)菌的耐藥機(jī)制包括降低細(xì)胞膜通透性機(jī)制、外排泵機(jī)制、藥物靶標(biāo)位點突變機(jī)制、酶解作用機(jī)制及生物被膜機(jī)制[13]。降低細(xì)胞膜通透性機(jī)制是由于細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變使抗菌藥不能進(jìn)入菌體內(nèi)。外排泵機(jī)制是細(xì)菌具有一種依賴于能量的主動轉(zhuǎn)運機(jī)制，可將已進(jìn)入胞內(nèi)的藥物泵至胞外。藥物靶標(biāo)位點突變機(jī)制是抗菌藥的靶位由于發(fā)生突變或被細(xì)菌產(chǎn)生的某種酶修飾而使抗菌藥無法發(fā)揮作用，以及抗菌藥作用的靶酶結(jié)構(gòu)發(fā)生改變使之與抗菌藥的親和力下降。酶解作用機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生水解酶或鈍化酶來水解或修飾進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi)的抗菌藥物使之失去生物活性。細(xì)菌生物被膜是由細(xì)菌及其產(chǎn)生的胞外大分子多聚物形成的一種特殊細(xì)菌群落，它具有很強(qiáng)的屏障作用能抵抗抗菌藥的殺菌作用，并且可以加強(qiáng)群落內(nèi)細(xì)菌的交流，傳遞耐藥基因。

3.2 VAP病原菌以革蘭陰性菌為主，耐藥率較高 由于地域條件、人群生活習(xí)性及抗菌藥物使用情況有差異，不同研究結(jié)果呈現(xiàn)的VAP病原菌譜有差異，研究本地區(qū)、本院的VAP病原菌流行病學(xué)及耐藥情況對提高VAP臨床治療效果有重要價值。本研究結(jié)果顯示，革蘭陰性菌為VAP主要病原菌（占83.9%），前三位病原菌為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，約10%病原菌為金黃色葡萄球菌，約5%病原菌為白色念珠菌，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致或相似[14-20]。

藥物敏感試驗是評估病原菌耐藥性的重要手段，可反映抗菌藥物的敏感性和耐藥性。本研究中，鮑曼不動桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率高（>80%），對頭孢唑啉的耐藥率為100%，對米諾環(huán)素和頭孢噻肟的耐藥率較低。肺炎克雷伯菌肺炎亞種對頭孢呋辛的耐藥率最高（92.9%），對慶大霉素、亞胺培南、頭孢他啶、米諾環(huán)素的耐藥率較低。銅綠假單胞菌對頭孢唑啉耐藥率為100%，對磷霉素耐藥率較低。

3.3 VAP防治建議 針對VAP相關(guān)因素，做好VAP預(yù)防措施。護(hù)理干預(yù)措施包括對患者及其家庭開展VAP健康教育，體位管理，口腔護(hù)理，氣管插管或氣管切開護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作等措施。對醫(yī)務(wù)人員定期開展感染監(jiān)控教育，加強(qiáng)感控管理。臨床治療過程中，避免濫用及不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥。盡量減少有創(chuàng)通氣時長。

開展經(jīng)驗性抗感染治療需結(jié)合患者的臨床特征、細(xì)菌耐藥特征、本地區(qū)或本院的抗菌藥物耐藥率及耐藥趨勢來選擇抗菌藥物，后續(xù)治療應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果來選擇有效的抗菌藥物。應(yīng)避免選用高耐藥率的藥物，單用或聯(lián)用低耐藥率的抗菌藥物以提高治療有效率。病原菌檢查的培養(yǎng)周期較為漫長，且培養(yǎng)過程中易受到其他因素影響，可能出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象，可結(jié)合其他輔助檢查指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原協(xié)助VAP診斷。除基于藥敏試驗選擇合理用藥方案外，還需要對有VAP獨立危險因素的高風(fēng)險患者人群加強(qiáng)治療期間的癥狀、體征及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測以減少不良預(yù)后。

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（收稿日期：2021-8-17） （本文編輯：田婧）