外傷性白內(nèi)障不同手術(shù)時(shí)機(jī)的術(shù)后并發(fā)癥及療效的Meta分析

龔迪 蔡藝嫻 陳加第 丁勇 盧嘉琪

【摘要】 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)外傷性白內(nèi)障后選擇不同手術(shù)時(shí)機(jī)的術(shù)后并發(fā)癥及療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，查找關(guān)于不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于外傷性白內(nèi)障的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，由兩位研究員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)和提取資料后，應(yīng)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入文獻(xiàn)10篇（中文9篇，英文1篇），共計(jì)患者550例，其中試驗(yàn)組275例，對(duì)照組275例。Meta分析結(jié)果顯示，外傷性白內(nèi)障患者選擇Ⅱ期白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），術(shù)后最佳矯正視力更好（P<0.05）。結(jié)論：外傷性白內(nèi)障患者選擇Ⅱ期白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后最佳矯正視力更好。

【關(guān)鍵詞】 外傷性白內(nèi)障 手術(shù)時(shí)機(jī) Meta分析

A Meta-analysis of Postoperative Complications and Curative Effect of Traumatic Cataract with Different Surgical Timing/GONG Di， CAI Yixian， CHEN Jiadi， DING Yong， LU Jiaqi. //Medical Innovation of China， 2022， 19（04）： -171

[Abstract] Objective： To evaluate the postoperative complications and curative effect of traumatic cataract with different surgical timing. Method： PubMed， Embase， Cochrane Library， China Zhiwang and Wanfang database were retrieved by computer and were used to search for randomized controlled trials of different surgical timing for traumatic cataract. After two researchers independently screened of literature， quality evaluation and extraction of data according to inclusion criteria and exclusion criteria， Review Manager 5.3 software was performed using for Meta-analysis. Result： A total of 10 articles （9 articles in Chinese and 1 article in English） were included， involving 275 cases in the experimental group and 275 cases in the control group. Meta-analysis showed that the incidence of complications after stage Ⅱ cataract extraction and intraocular lens implantation was lower （P<0.05）， the best corrected visual acuity was better （P<0.05）. Conclusion： The patients of traumatic cataract who choose stage Ⅱ cataract extraction and intraocular lens implantation have lower incidence of postoperative complications， better best corrected visual acuity.

[Key words] Traumatic cataract Surgical timing Meta-analysis

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Ji’nan University， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.04.039

外傷性白內(nèi)障是眼科常見(jiàn)的急癥之一，多繼發(fā)于眼球鈍挫傷及穿透?jìng)?，偶也有電擊性白?nèi)障的報(bào)道[1-2]。眼球在發(fā)生鈍挫時(shí)，虹膜瞳孔緣色素上皮脫落可致晶體前囊出現(xiàn)Vossius環(huán)形混濁與淺層皮質(zhì)的混濁[3]。當(dāng)眼球挫傷嚴(yán)重或穿通傷時(shí)，晶狀體前囊膜可發(fā)生破裂，較小的囊膜破口可致房水進(jìn)入晶狀體而形成局限性的混濁，而較大的囊膜破口則可致晶狀體完全混濁，甚至皮質(zhì)溢出至前房中。在一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究中，研究人員使用透射電子顯微鏡（transmission electron microscope，TEM）證實(shí)了外傷性后晶狀體上皮的功能障礙可導(dǎo)致淺層皮質(zhì)晶狀體纖維水腫，隨后該水腫變性并產(chǎn)生局部的空泡區(qū)域，從而導(dǎo)致晶狀體渾濁的發(fā)生[4]。同時(shí)，外傷性白內(nèi)障中常伴有角鞏膜裂傷、前房積血、玻璃體積血、視網(wǎng)膜下出血等復(fù)雜情況，同時(shí)伴隨著健側(cè)眼發(fā)生交感性眼炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此，采取精準(zhǔn)的評(píng)估手段和治療方案對(duì)于患眼的預(yù)后尤為重要[5]。長(zhǎng)久以來(lái)，對(duì)于外傷性白內(nèi)障的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇一直未有定論[6]。本文通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)外傷性白內(nèi)障后選擇不同手術(shù)時(shí)機(jī)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及療效，為后續(xù)的外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供循證研究依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬(wàn)方與維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年10月，中文關(guān)鍵詞：外傷性白內(nèi)障、手術(shù)時(shí)機(jī)、療效，英文關(guān)鍵詞：traumatic cataract，surgical timing，curative effect。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）2010年1月-2020年10月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的一次性文獻(xiàn)。（2）臨床診斷為外傷性白內(nèi)障。（3）試驗(yàn)組為傷后1周內(nèi)行Ⅰ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體（intraocular lens，IOL）植入術(shù)，對(duì)照組為傷后立即予Ⅰ期清創(chuàng)縫合+傷后2～8周行Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+IOL植入術(shù)。（4）結(jié)局指標(biāo)為術(shù)后最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、并發(fā)癥發(fā)生率等。（5）隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非人類(lèi)研究。（2）綜述、報(bào)告類(lèi)以及未完整發(fā)表的研究。（3）重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄的研究。

1.3 方法 由兩名研究者根據(jù)已制定的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)單獨(dú)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與篩選，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)進(jìn)行討論決定或第三方仲裁。數(shù)據(jù)提取由一名研究者單獨(dú)完成后交由另一名研究者進(jìn)行核對(duì)。納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量依據(jù)Cochrane手冊(cè)中評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的7條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Review Manager5.3版本軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用比值比（odds ratio，OR）為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，連續(xù)性變量采用均數(shù)差值（mean difference，MD）為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，各統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。各研究結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)采用字2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量，P>0.05，I2<50%時(shí)，使用固定效應(yīng)模型（Mantel-Haenszel法，M-H法）進(jìn)行分析;P<0.05，I2>50%時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型（DerSimonian-Laird法，D-L法）進(jìn)行分析。通過(guò)選擇不同效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略初步檢索出文獻(xiàn)1 121篇，通過(guò)閱讀主題、摘要，根據(jù)制定標(biāo)準(zhǔn)篩出35篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步仔細(xì)閱讀全文，最終10篇文獻(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)而被納入，其中中文9篇，英文1篇。納入文獻(xiàn)的基本特征，見(jiàn)表1。

2.2 方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià) 本研究納入的10篇文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，采用Cochrane手冊(cè)中評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的7條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果，見(jiàn)圖1。所納入10個(gè)研究均采用隨機(jī)分配的方法進(jìn)行研究以及數(shù)據(jù)均完整，9項(xiàng)研究提及分配方案隱藏，1項(xiàng)研究提及參與者設(shè)盲，2項(xiàng)研究提及分析者設(shè)盲，9項(xiàng)研究存在低選擇性報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)，所有10項(xiàng)研究均未提及是否存在其他偏倚來(lái)源。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后BCVA比較 納入研究中有4個(gè)研究進(jìn)行了觀察期結(jié)束后術(shù)后BCVA的比較且報(bào)道了均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差值，各研究行異質(zhì)性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05，I2=63%），對(duì)各研究行敏感性分析，未找出明顯的異質(zhì)來(lái)源，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.39，P<0.05），即對(duì)于外傷性白內(nèi)障患者選擇Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)術(shù)后觀察將獲得更高的BCVA（圖2）。

2.3.2 術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率比較 所納入10個(gè)研究均報(bào)道了外傷性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中包括角膜及虹膜炎癥、后囊膜渾濁、繼發(fā)性青光眼、睫狀體脫離等，對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P>0.05，I2<50%時(shí)，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;當(dāng)P<0.05，I2>50%時(shí)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組各種術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即對(duì)于外傷性白內(nèi)障患者選擇Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)術(shù)后各類(lèi)短期并發(fā)癥發(fā)生率均比選擇Ⅰ期白內(nèi)障摘除術(shù)+IOL植入術(shù)低（圖3、4、5、6）。

3 討論

根據(jù)1998年世衛(wèi)組織預(yù)防失明規(guī)劃中報(bào)道[17]，全球每年發(fā)生超過(guò)5 500萬(wàn)眼眼外傷，大約有160萬(wàn)人因外傷而失明，另有230萬(wàn)人因外傷而雙眼視力低下，還有近1 900萬(wàn)人因外傷單眼失明或視力低下。該數(shù)據(jù)在進(jìn)入21世紀(jì)后未再更新，目前Bian等[18]正致力于全球眼外傷的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)。但從各個(gè)地區(qū)的報(bào)道中可知悉[19-21]，目前眼外傷的年發(fā)生率為2%～5%，根據(jù)全球最大的美國(guó)嚴(yán)重眼外傷資料庫(kù)（the united states eye injury registry，USEIR）數(shù)據(jù)顯示，幾乎一半的嚴(yán)重眼外傷都涉及晶狀體的損傷[22]。目前臨床上多采用伯明翰眼外傷術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)（Brimingham eye trauma terminology system，BETTS）對(duì)眼外傷病例進(jìn)行分型[23]，同時(shí)也可通過(guò)掃頻光學(xué)相干斷層掃描（swept source-optical coherence tomography，SS-OCT）、超聲生物顯微鏡（ultrasonic biological microscope，UBM）等先進(jìn)手段對(duì)晶狀體懸韌帶及后囊膜的完整性進(jìn)行檢測(cè)[24]，囊袋張力環(huán)的應(yīng)用、前段玻璃體切割技術(shù)以及人工晶體懸吊技術(shù)在復(fù)雜外傷性白內(nèi)障手術(shù)中也相當(dāng)重要。

對(duì)于外傷性白內(nèi)障摘除手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，過(guò)去觀點(diǎn)普遍認(rèn)為Ⅰ期進(jìn)行創(chuàng)口清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，具有盡早達(dá)到眼球組織的解剖復(fù)位而恢復(fù)患者視功能的優(yōu)點(diǎn)，人工晶體的植入還可避免因晶狀體纖維增生導(dǎo)致的后囊機(jī)化和虹膜后粘連等，同時(shí)避免了二次住院以及手術(shù)，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。然而，在嚴(yán)重外傷性的病例中，往往伴有創(chuàng)面模糊、角膜水腫、前房積血、虹膜睫狀體炎癥反應(yīng)等，不僅無(wú)法對(duì)患眼進(jìn)行正確的評(píng)估以及人工晶體度數(shù)的計(jì)算，而且手術(shù)中也難以獲得較好的手術(shù)視野及操作空間，增加了手術(shù)的難度以及效果的不確定性[6]。由于至今仍缺少大量可比的研究數(shù)據(jù)，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可能取決于醫(yī)師自身的喜好和經(jīng)驗(yàn)以及患者對(duì)視覺(jué)康復(fù)的需求。本研究結(jié)果表明，外傷性白內(nèi)障采用Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)不僅降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后還可獲得會(huì)更佳的BCVA和更好的前房深度及角膜評(píng)分。

關(guān)于患者術(shù)后的BCVA，本研究結(jié)果顯示選擇Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)術(shù)后觀察將獲得更高的BCVA，此結(jié)果與彭濤等[8]和Tabatabaei等[7]結(jié)論不符，造成該結(jié)果的原因可能是由于本研究納入數(shù)據(jù)中僅有4個(gè)研究提供了術(shù)后BCVA的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，其他數(shù)據(jù)則采用有序分類(lèi)變量對(duì)術(shù)后BCVA進(jìn)行比較，因此本研究無(wú)法獲取較為完整的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料進(jìn)行分析。且根據(jù)USEIR的未公開(kāi)數(shù)據(jù)中顯示，48%的外傷性白內(nèi)障患眼同時(shí)遭受了眼后段的傷害，顯然患者術(shù)后BCVA結(jié)果主要取決于傷后視網(wǎng)膜的狀況，而較少取決于晶狀體創(chuàng)傷的后果[6]。因此，鑒于臨床上外傷性白內(nèi)障病情的復(fù)雜性，可針對(duì)性的應(yīng)用眼外傷評(píng)分（ocular trauma score，OTS）及小兒穿通性眼外傷評(píng)分（pediatric ocular trauma score，POTS）對(duì)術(shù)后視覺(jué)效果預(yù)測(cè)進(jìn)行評(píng)估[25-26]，絕不應(yīng)認(rèn)為單憑手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇即可提高患者術(shù)后BCVA。

針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及長(zhǎng)期療效結(jié)果的比較，本研究統(tǒng)計(jì)了所納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)其中并發(fā)癥中較為常見(jiàn)的角膜及虹膜炎癥、后囊膜渾濁、繼發(fā)性青光眼、睫狀體脫離發(fā)生情況進(jìn)行了總結(jié)與分析，表明選擇Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)術(shù)后不僅并發(fā)癥發(fā)生率較低。分析其原因，可能在于在眼外傷發(fā)生后，患眼角膜、虹膜等組織存在非感染性炎癥，同時(shí)房水成分也會(huì)發(fā)生變化，因此在患眼炎癥反應(yīng)尚未充分消退情況下即進(jìn)行Ⅰ期創(chuàng)口清創(chuàng)縫合+白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，患眼對(duì)手術(shù)耐受程度較低，因此術(shù)后角膜及虹膜炎癥發(fā)生率更高。同時(shí)，由于傷后患眼常存在角膜組織水腫以及內(nèi)皮細(xì)胞的缺失，透明度下降，手術(shù)醫(yī)生難以獲得良好的操作視野，在手術(shù)難度增大的同時(shí)也增加了對(duì)組織的損害，尤其是采用超聲乳化能量吸除白內(nèi)障時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失更是延長(zhǎng)了術(shù)后患眼的恢復(fù)期。因此，對(duì)外傷性白內(nèi)障患者進(jìn)行Ⅰ期創(chuàng)口清創(chuàng)縫合后，待患眼炎癥消退以及組織穩(wěn)定后再進(jìn)行Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)將可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

本薈萃分析中審查的研究總體質(zhì)量較好，發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低。對(duì)于本研究異質(zhì)性較大的原因，可從以下幾方面探討：首先，在本研究中，試驗(yàn)的樣本量均較小，在未來(lái)的試驗(yàn)里，應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)格的大規(guī)模研究，以獲得更佳的研究結(jié)果。第二，本研究樣本中，最終納入的研究數(shù)量較少，在以后的研究中，應(yīng)盡量進(jìn)行更多的關(guān)于外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的對(duì)照試驗(yàn)。第三，在手術(shù)方式及技能方面存在很大的差異，雖然術(shù)式一致，但手術(shù)者手術(shù)水平能力及標(biāo)準(zhǔn)可能存在一定差異。最后，發(fā)生外傷性白內(nèi)障患者受傷的機(jī)制、部位以及嚴(yán)重程度不同，這對(duì)研究產(chǎn)生一定異質(zhì)性也有一定影響，在未來(lái)的研究里，盡可能對(duì)不同受傷機(jī)制及嚴(yán)重程度進(jìn)行亞組分析。

本研究并非沒(méi)有局限性，由于本研究納入資料中有部分研究?jī)H針對(duì)角鞏膜穿通傷所致外傷性白內(nèi)障患者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果難以應(yīng)用到所有的外傷性白內(nèi)障患者;同時(shí)，對(duì)于術(shù)后患者BCVA各研究并沒(méi)有采用統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，因此對(duì)研究結(jié)果造成不良影響;因此，仍需針對(duì)上述局限性進(jìn)行更多的試驗(yàn)，以研究關(guān)于外傷性白內(nèi)障手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。

這是一篇針對(duì)外傷性白內(nèi)障選擇不同手術(shù)時(shí)機(jī)術(shù)后療效對(duì)比的Meta分析，結(jié)果表明，外傷性白內(nèi)障患者選擇Ⅱ期白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后最佳矯正視力更好。

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（收稿日期：2021-05-31） （本文編輯：程旭然）