右美托咪定聯(lián)合帕瑞昔布鈉對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的影響

何國尊，葉青，馬歡，張春喜，史創(chuàng)國

（西安航天總醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710100）

慢性鼻竇炎為臨床常見病，國內(nèi)總患病率為8%[1]，受環(huán)境污染及其他因素的影響，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是治療鼻竇炎的主流技術(shù)[3-4]，但手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后鼻腔填塞均可能引起患者頭面部脹痛不適[5]。有研究[6-7]表明，術(shù)后疼痛和氣管插管是蘇醒期躁動(dòng)的最重要原因，而耳鼻喉手術(shù)是額外的危險(xiǎn)因素，其躁動(dòng)的發(fā)生率高達(dá)55.4%。蘇醒期躁動(dòng)是患者在麻醉蘇醒過程中出現(xiàn)的一種暫時(shí)性的行為和意識(shí)分離狀態(tài)，是最常見的并發(fā)癥之一[8]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)涉及上呼吸道，手術(shù)后，氣道受血液污染，鼻氣道被海綿、棉球等堵塞，可在清醒時(shí)拔管，但會(huì)加重患者躁動(dòng)。蘇醒期躁動(dòng)可能引起創(chuàng)面出血和氣管導(dǎo)管脫出，增加反流誤吸甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，疼痛管理并不完善，68.9%的患者術(shù)后存在中度至重度疼痛。其中，34.4%的患者需要使用鎮(zhèn)痛藥[9-10]。在尋求良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)，應(yīng)盡量避免呼吸抑制的發(fā)生。因此，探尋有效、安全的鎮(zhèn)痛措施十分必要。完善圍術(shù)期疼痛管理有利于減輕甚至避免蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。阿片類藥物具有呼吸抑制和導(dǎo)致惡心嘔吐等副作用，給臨床應(yīng)用帶來了一些困擾[11]。隨著加速康復(fù)外科（enhance recovery after surgery，ERAS）中“最小用量”或“減少阿片類藥物用量”等理念的推廣，多模式鎮(zhèn)痛已成為減輕術(shù)后疼痛公認(rèn)的方法之一[12]。

非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）與阿片類藥物合用可以減少阿片類藥物的副作用，同時(shí)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[13]。NSAID通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）活性，產(chǎn)生抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛的作用。相關(guān)研究[5，14]表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中超前鎮(zhèn)痛可以減輕患者的躁動(dòng)程度，但樣本量偏少。帕瑞昔布鈉作為一種新型的NSAID 藥物，是特異性COX-2 受體阻滯劑伐地昔布的前體[15]，其鎮(zhèn)痛效果確切，持續(xù)時(shí)間長，可以減少肺癌患者術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生[16]，但在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用罕有報(bào)道。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且無呼吸抑制的副作用，作為全身麻醉的輔助用藥在臨床中應(yīng)用廣泛。有研究[17]表明，輸注DEX 可以預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，但在手術(shù)結(jié)束前需提前停藥，鎮(zhèn)痛作用不足，常導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加重。因此，將帕瑞昔布鈉與DEX 聯(lián)合應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，可以減少躁動(dòng)，為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了新的選擇。本研究將帕瑞昔布鈉的起效時(shí)間和DEX的停藥時(shí)間相結(jié)合，觀察兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響，并評(píng)估術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以期為鼻內(nèi)鏡患者圍手術(shù)期安全及加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供一種有效的用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月-2021年2月本院擇期行全身麻醉下鼻內(nèi)鏡手術(shù)的患者104例。采用隨機(jī)數(shù)表法分為實(shí)驗(yàn)組（DEX+帕瑞昔布鈉組，DP 組）和對(duì)照組（DEX，D 組），各52 例。DP 組年齡19～63 歲，鼻竇手術(shù)30 例，鼻中隔手術(shù)22 例；D 組年齡18～64 歲，鼻竇手術(shù)37 例，鼻中隔手術(shù)15 例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、合并癥和手術(shù)類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65 歲；②ASA 分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)；③擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前心電圖顯示竇性心動(dòng)過緩或束支傳導(dǎo)阻滯者；②有NSAID 藥過敏史者；③合并有精神類疾病者；④有長期飲酒或藥物濫用史者；⑤有消化道潰瘍病史或凝血功能異常者；⑥合并腦卒中或冠心病等病史者；⑦參與其他研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)科學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法

1.3.1 入室準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)禁食10 h，禁飲8 h?；颊呷胧液?，建立靜脈通路，常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)三導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓（blood pressure，BP）、經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）和腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前，靜脈輸注DEX 0.5 μg/kg（生產(chǎn)批號(hào)：20061031，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）10 min，然后持續(xù)泵注0.4 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前30 min停藥。DP組在DEX 停藥的同時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)批號(hào)：192101041，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：20 mg）40 mg。

1.3.2 麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg 靜注，3 min 后靜脈注射依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，睫毛反射消失后給予羅庫溴銨0.6 mg/kg，待BIS 值降至40～50，肌松完全起效（約90 s）后，將達(dá)克羅寧膠漿涂抹于氣管導(dǎo)管前段及氣囊部位，行氣管插管，連接麻醉機(jī)行容量控制機(jī)械通氣。

1.3.3 麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉七氟醚（1.5%～2.0%）吸入，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.1 mg/kg。根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整麻醉藥劑量，維持BIS值在40～60（BIS 值的意義：100～85：清醒；85～65：鎮(zhèn)靜；65～40：合適的全麻深度；＜40：腦電爆發(fā)性抑制）。手術(shù)結(jié)束前10 min，靜脈注射昂丹司瓊4 mg，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。麻醉過程中，患者若出現(xiàn)明顯竇性心動(dòng)過緩[心率（heart rate，HR）＜50次/min]，則給予阿托品0.5 mg靜注；如果患者出現(xiàn)低血壓[收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP） ＜基礎(chǔ)值30%]，則給予麻黃堿10 mg 靜注；患者出現(xiàn)高血壓[SBP ＞160 mmHg 或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＞110 mmHg或MAP ＞基礎(chǔ)值30%]，則給予鹽酸烏拉地爾10～15 mg 靜注。整個(gè)麻醉過程均由同一名高年資主治醫(yī)師完成。

1.3.4 麻醉復(fù)蘇手術(shù)結(jié)束后停藥，待自主呼吸恢復(fù)，呼之睜眼，符合拔管條件后，拔出氣短導(dǎo)管。面罩吸氧，出室前對(duì)患者進(jìn)行Steward 評(píng)分，包括：①清醒程度：完全清醒2 分，對(duì)刺激有反應(yīng)1 分，對(duì)刺激無反應(yīng)0 分；②呼吸通暢度：可按醫(yī)師吩咐咳嗽2分，可自主維持呼吸道通暢1分，呼吸道需予以支持0 分；③肢體活動(dòng)度：肢體能做有意識(shí)的活動(dòng)2 分，肢體無意識(shí)活動(dòng)1分，肢體無活動(dòng)0分。總評(píng)分≥4分可以出室返回病房。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入室時(shí)（間隔3 min 測(cè)量3 次，取平均值，T0）、靜注帕瑞昔布鈉時(shí)（T1）、拔管時(shí)（T2）、拔管后5 min（T3）和出室時(shí)（Steward評(píng)分＞4分，T4）的SBP、DBP、HR、PetCO2和BIS。記錄手術(shù)麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、出室時(shí)間、術(shù)中液體出入量、舒芬太尼、七氟醚、瑞芬太尼和羅庫溴銨等麻醉藥用量。采用Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（Ricker sedation-agitation scale，RSAS）評(píng)估患者T2和T3時(shí)點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分，包括：不能喚醒（1分）、非常鎮(zhèn)靜（2分）、鎮(zhèn)靜（3 分）、安靜合作（4 分）、躁動(dòng)（5 分）、非常躁動(dòng)（6分）和危險(xiǎn)躁動(dòng)（7分）。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者術(shù)后2、4、8、12 和24 h 的疼痛情況，標(biāo)準(zhǔn)為：0 分為無任何疼痛；1～3 分為輕度疼痛，不影響患者的睡眠質(zhì)量；4～6分為中度疼痛，睡眠質(zhì)量受到影響；7～10 分為重度疼痛，患者因疼痛無法入眠；10 分為劇痛。記錄患者術(shù)后24 h惡心嘔吐、鼻出血及胃腸不適的發(fā)生情況。各項(xiàng)評(píng)分及麻醉手術(shù)時(shí)間均由同一位麻醉主管護(hù)師記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)和麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

DP組出室時(shí)間（Steward ＞4分）較D組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（17.9±2.7） 和（19.8±2.9） min，P＜0.01]。兩組患者麻醉及手術(shù)時(shí)間、麻醉藥用量、出血量、尿量和補(bǔ)液量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)和麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation and anesthesia related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)和麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of operation and anesthesia related indexes between the two groups （±s）

組別麻醉時(shí)間/min 手術(shù)時(shí)間/min 拔管時(shí)間/min 出室時(shí)間/min DP組（n=52）D組（n=52）t值P值147.2±44.7 142.1±39.8 0.62 0.540 127.6±43.5 122.1±39.3 0.67 0.502 11.4±2.0 11.7±2.3-0.88 0.384 17.9±2.7 19.8±2.9-3.40 0.001補(bǔ)液量/mL晶體1 101.9±335.2 1 028.8±322.0 1.13 0.260膠體513.5±200.0 490.4±158.7 0.65 0.516組別出血量/mL 尿量/mL DP組（n=52）D組（n=52）t值P值66.0±34.8 61.7±37.2 0.60 0.551 240.4±118.0 214.8±107.3 1.16 0.250舒芬太尼/[μg/（kg·h）]0.3±0.1 0.2±0.1-0.06 0.952鹽酸瑞芬太尼/[μg/（kg·h）]7.4±1.1 7.4±1.2 0.16 0.870羅庫溴銨/[mg/（kg·h）]0.4±0.1 0.3±0.2-0.27 0.785七氟醚/[mL/（kg·h）]0.2±0.2 0.2±0.1 0.07 0.941

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

DP組T3和T4時(shí)點(diǎn)的SBP和HR較D組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups （±s）

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups （±s）

注：?與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別SBP/mmHg DP組（n=52）D組（n=52）DBP/mmHg DP組（n=52）D組（n=52）MAP/mmHg DP組（n=52）D組（n=52）HR/（次/min）DP組（n=52）D組（n=52）PetCO2/mmHg DP組（n=52）D組（n=52）BIS DP組（n=52）D組（n=52）T0 T1 T2 T3 T4 132.1±12.9 134.9±13.4 113.8±8.8 116.1±7.5 127.3±11.6 126.3±10.9 121.9±8.9?125.5±8.9 123.2±5.7?125.9±6.9 75.6±9.9 76.5±10.5 67.8±7.2 69.8±7.2 71.6±8.7 73.5±9.4 72.5±8.4 75.3±7.4 75.6±5.6 75.9±6.5 94.4±10.0 96.0±10.2 83.2±6.9 85.3±6.6 90.2±8.2 91.1±9.3 89.0±7.8?92.1±7.1 91.5±4.9 92.6±6.0 74.6±10.9 75.9±11.8 64.1±9.3 66.0±8.4 72.9±6.3 74.6±6.2 66.9±6.7?70.7±7.2 67.2±5.4?70.5±6.0 34.8±0.7 34.8±0.5 34.8±1.3 34.7±0.8 35.9±1.7 35.9±1.6 35.3±1.1 35.2±1.2 35.0±0.5 35.0±0.3 94.8±1.5 94.6±1.4 98.8±0.6 98.8±0.5 45.3±3.3 44.1±3.5 84.8±3.0 85.5±3.0 90.7±1.9 90.8±2.1

2.3 兩組患者RSAS和VAS比較

DP 組T2和T3時(shí)點(diǎn)RSAS 低于D 組[T2時(shí)點(diǎn)：（3.6±0.7）和（4.0±0.8）分，T3時(shí)點(diǎn)：（3.8±0.4）和（4.0±0.2）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DP 組術(shù)后2、4 和8 h 的VAS 明顯低于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12 和24 h 的VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)RSAS和VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of RSAS and VAS at different time points between the two groups （points，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)RSAS和VAS比較 （分，±s）Table 4 Comparison of RSAS and VAS at different time points between the two groups （points，±s）

RSAS VAS組別T3 DP組（n=52）D組（n=52）t值P值T2 3.6±0.7 4.0±0.8-2.34 0.021 3.8±0.4 4.0±0.2-3.56 0.001術(shù)后2 h 0.9±0.8 2.0±0.9-6.29 0.000術(shù)后4 h 2.0±0.6 3.8±0.7-13.72 0.000術(shù)后8 h 3.5±0.5 4.6±0.6-10.06 0.000術(shù)后12 h 3.9±0.6 4.0±0.7-0.60 0.550術(shù)后24 h 2.8±0.7 3.0±0.7-1.13 0.269

2.4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

兩組患者術(shù)后24 h惡心、嘔吐、鼻部出血和胃腸不適的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

ERAS 的目的為：減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者更快恢復(fù)。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為慢性鼻竇炎的主要治療方法，但鼻內(nèi)鏡手術(shù)涉及呼吸道，圍手術(shù)期的氣道安全是非常關(guān)鍵的問題。蘇醒期躁動(dòng)是全身麻醉手術(shù)后常見的并發(fā)癥，躁動(dòng)可能導(dǎo)致氣管插管脫出和創(chuàng)面出血，增加誤吸甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[6]指出，術(shù)后疼痛、氣管插管和耳鼻喉科手術(shù)是蘇醒期躁動(dòng)的危險(xiǎn)因素。目前，鼻內(nèi)鏡術(shù)后的疼痛管理并不完善[9]。本研究分析鼻內(nèi)鏡手術(shù)中靜脈注射帕瑞昔布鈉聯(lián)合DEX 對(duì)患者蘇醒期的影響，結(jié)果顯示：DP 組蘇醒期RSAS 和術(shù)后8 h 內(nèi)VAS 均低于D組（P＜0.05）。說明：圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用DEX和帕瑞昔布鈉相較于單獨(dú)給予DEX 可以減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，且術(shù)后早期就具有良好的鎮(zhèn)痛效果。兩組患者拔管時(shí)間、出室時(shí)間和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在鼻竇手術(shù)后最初的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，疼痛最為劇烈，常需全身用藥來緩解[10]。疼痛是蘇醒期躁動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素，良好的鎮(zhèn)痛可以降低躁動(dòng)發(fā)生率。鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)創(chuàng)傷引起炎癥因子釋放，導(dǎo)致疼痛閾值下調(diào)，痛覺敏化；②全身麻醉術(shù)中瑞芬太尼的使用引起停藥后痛覺過敏；③鼻腔手術(shù)后填塞止血引起頭痛不適[18]。因此，針對(duì)這些因素，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)，抑制瑞芬太尼所致的痛覺過敏，均可以減輕鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的疼痛。鼻內(nèi)鏡術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致鼻腔出血，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇必須兼顧對(duì)呼吸的影響。DEX 具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，且無呼吸抑制作用，可以通過抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)，還能通過抑制外周神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放與促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放，讓大腦接受的傷害性刺激信號(hào)減少，起到調(diào)節(jié)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的作用[19]。DEX還可通過抑制P物質(zhì)的產(chǎn)生來抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，改善瑞芬太尼所致的痛覺過敏[20]。但術(shù)中持續(xù)泵注DEX直至手術(shù)結(jié)束，可能延長拔管時(shí)間和出室時(shí)間[21]，而且DEX 的半衰期約為2 h，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用可能不足。NSAID藥物鎮(zhèn)痛、抗炎和抑制應(yīng)激作用確切，且無阿片類藥物成癮和呼吸抑制等副作用，在圍手術(shù)期具有重要作用。目前，以NSAID 為基礎(chǔ)，減少阿片類藥物使用的多模式鎮(zhèn)痛方案已成為ERAS疼痛管理中的主流趨勢(shì)[22]。NSAID通過抑制COX的活性，減少前列腺素的合成與聚集，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。前列腺素可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，敏化外周感受器，促進(jìn)中樞系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感性。非選擇性NSAID 對(duì)COX-1 和COX-2 均有抑制作用，而COX-1 的主要作用是保護(hù)消化道黏膜，防止血小板聚集，對(duì)維持機(jī)體自穩(wěn)態(tài)有重要作用。非選擇性NSAID在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，常伴隨明顯的胃腸道不適等副作用。有研究[23]表明，非選擇性NSAID 在腦脊液中的濃度不到血漿濃度的1%～5%，難以直接抑制中樞敏化，而選擇性NSAID具有作用時(shí)間長、胃腸道副作用小和易透過血腦屏障等優(yōu)點(diǎn)。帕瑞昔布鈉是一種特異性COX-2抑制劑，靜脈注射后快速轉(zhuǎn)換為具有鎮(zhèn)痛效果的伐地昔布，可通過抑制外周和中樞COX-2表達(dá)，減少外周前列腺素的合成，從而減輕炎癥，防止外周及中樞敏化，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究[24]表明，圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛給予帕瑞昔布鈉，可以明顯降低短期內(nèi)VAS，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中，DP組T2和T3時(shí)點(diǎn)RSAS以及T3和T4時(shí)點(diǎn)的SBP 和HR 均低于D 組，表明：蘇醒期良好的鎮(zhèn)痛有利于降低躁動(dòng)評(píng)分，維持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)水平。患者安靜配合的狀態(tài)，有利于麻醉醫(yī)生各項(xiàng)全身麻醉復(fù)蘇措施的實(shí)施，降低墜床和窒息等不良事件的發(fā)生率。因此，DP 組從手術(shù)結(jié)束到出手術(shù)室（Steward 評(píng)分＞4 分）的時(shí)間更短。DP 組術(shù)后8 h 內(nèi)疼痛程度明顯輕于D組，表明：術(shù)中提前靜注帕瑞昔布鈉對(duì)于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛具有良好的效果。兩組患者術(shù)后12 和24 h 疼痛程度及術(shù)后24 h 并發(fā)癥（惡心、嘔吐、鼻部出血和胃腸道不適）發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明：在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，單次靜注帕瑞昔布鈉并沒有對(duì)患者的血小板及凝血功能造成影響，且不會(huì)損傷胃腸道功能。多數(shù)研究[5，18]均在手術(shù)開始前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，但M?INICHE等[25]認(rèn)為，在皮膚切開前先行鎮(zhèn)痛沒有優(yōu)越性。帕瑞昔布鈉靜脈注射后，可以快速轉(zhuǎn)化為具有鎮(zhèn)痛作用的伐地昔布，在注射后0.43 h伐地昔布達(dá)到最大血藥濃度，其消除半衰期為7.81 h[26]。本研究中，于手術(shù)結(jié)束前30 min 停止輸注DEX，同時(shí)靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，既保證了手術(shù)結(jié)束時(shí)帕瑞昔布鈉能起到良好的鎮(zhèn)痛效果，又縮短了拔管時(shí)間（DEX 會(huì)導(dǎo)致拔管時(shí)間延長）。有研究[15]表明，單次靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于4 mg嗎啡，并且可以延長補(bǔ)救用藥的起效時(shí)間，甚至可避免阿片類藥物的使用。阿片類藥發(fā)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)高，如惡心、嘔吐、頭暈和呼吸抑制等。疼痛管理中減少術(shù)后阿片類藥物的使用是必要的，特別是對(duì)于涉及呼吸道的手術(shù)更應(yīng)該慎重。帕瑞昔布鈉無阿片類藥物類似的副作用。因此，在使用阿片類藥物治療的同時(shí)或之后，給予帕瑞昔布鈉可能會(huì)使患者獲得更多益處[13]。此外，本研究通過Steward 蘇醒評(píng)分對(duì)患者出室情況進(jìn)行評(píng)估，確?；颊咴赥4時(shí)點(diǎn)具備良好的氣道保護(hù)能力。

本研究存在一些局限性：①帕瑞昔布鈉聯(lián)合DEX 能夠減少蘇醒期躁動(dòng)，但未對(duì)單獨(dú)應(yīng)用帕瑞昔布鈉的情況進(jìn)行討論，雖然有相關(guān)研究[5]證實(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用NSAID 可以減輕躁動(dòng)程度，但是帕瑞昔布鈉的作用有待進(jìn)一步研究；②術(shù)后鎮(zhèn)痛僅進(jìn)行了疼痛評(píng)分，未記錄解決術(shù)后疼痛的補(bǔ)救措施，不良反應(yīng)的發(fā)生可能與術(shù)后補(bǔ)救措施混雜有關(guān)，且本研究只隨訪到術(shù)后24 h，隨訪時(shí)間偏短。有待將來在完善對(duì)照組的情況下，延長隨訪時(shí)間，完善相關(guān)記錄，為臨床用藥提供更好的參考依據(jù)。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合DEX 可以減少蘇醒期躁動(dòng)，在術(shù)后早期提供良好的鎮(zhèn)痛，為鼻內(nèi)鏡手術(shù)蘇醒期管理提供了新的參考方案。