畢雷　黃培祿　閉雪蘭

【摘要】 目的：探究微創(chuàng)不同深度分次大劑量肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的價(jià)值。方法：選取欽州市婦幼保健院2020年3月-2021年4月60例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各30例。對(duì)照組應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)常規(guī)方式給藥治療，觀察組應(yīng)用持續(xù)呼吸道正壓通氣下微創(chuàng)微管不同深度分次大劑量肺表面活性物質(zhì)治療。比較兩組患兒給藥前及給藥后1、12 h呼吸功能[吸入氧氣濃度分?jǐn)?shù)（FiO₂）、呼氣末正壓（PEEP）]、并發(fā)癥（血氧飽和度下降、藥物反流、心動(dòng)過緩、顱內(nèi)出血、氣胸、支氣管發(fā)育不良）發(fā)生率、死亡率、預(yù)后情況（用藥后12 h胸片Ⅱ級(jí)以上、二次使用肺表面活性物質(zhì)、72 h內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣占比）、康復(fù)指標(biāo)（用氧時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）。結(jié)果：給藥前，兩組PEEP、FiO₂水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;給藥后1、12 h，觀察組PEEP、FiO₂水平均較對(duì)照組更低（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，較對(duì)照組40.00%更低（P<0.05）;觀察組死亡率為0，與對(duì)照組3.33%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組用藥后12 h胸片Ⅱ級(jí)以上、二次使用肺表面活性物質(zhì)、72 h內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣占比分別為13.33%、3.33%、3.33%，均較對(duì)照組的36.67%、26.67%、20.00%更低（P<0.05）;觀察組用氧時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，住院費(fèi)用較對(duì)照組更低（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒，應(yīng)用微創(chuàng)不同深度分次大劑量肺表面活性物質(zhì)治療，可改善其呼吸功能、改善肺功能狀態(tài)、降低二次肺表面活性物質(zhì)使用頻率、縮短康復(fù)用時(shí)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征 肺表面活性物質(zhì) 給藥方式

Study on the Value of Minimally Invasive Treatment of Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants with High-dose Pulmonary Surfactant in Different Depths/BI Lei， HUANG Peilu， BI Xuelan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（07）： 00-005

[Abstract] Objective： To explore the value of minimally invasive treatment of respiratory distress syndrome （RDS） in premature infants with high-dose pulmonary surfactant in different depths. Method： From March 2020 to April 2021， 60 cases of premature infants with respiratory distress syndrome in Qinzhou Maternal and Child Health Hospital were selected as the research objects. They were randomly divided into control group and observation group， with 30 cases in each group. The control group was treated with conventional administration of pulmonary surfactant， and the observation group was treated with high-dose pulmonary surfactant at different depths with minimally invasive microtubules under continuous positive airway pressure ventilation. The respiratory function [fractional inspired oxygen concentration （FiO₂）， positive end expiratory pressure （PEEP）] before and 1 h and 12 h after administration， the incidence of complications （decrease of blood oxygen saturation， drug reflux， bradycardia， intracranial hemorrhage， pneumothorax and bronchial dysplasia）， mortality， prognosis （proportion of chest radiograph above grade Ⅱ 12 h after administration， proportion of secondary use of pulmonary surfactant， proportion of invasive mechanical ventilation within 72 h）， rehabilitation indicators （oxygen consumption time， hospitalization time and hospitalization expenses） were compared between the two groups. Result： Before administration， there were no significant differences in the levels of PEEP and FiO₂between the two groups （P>0.05）; 1 and 12 h after administration， the levels of PEEP and FiO₂in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）; the incidence of complications in the observation group was 13.33%， which was lower than 40.00% in the control group （P<0.05）; the mortality of the observation group was 0， there was no significant difference compared with 3.33% of the control group （P>0.05）; the proportion of chest radiograph above grade Ⅱ 12 h after administration， secondary use of pulmonary surfactant and invasive mechanical ventilation within 72 h in the observation group were 13.33%， 3.33% and 3.33% respectively， which were lower than 36.67%， 26.67% and 20.00% in the control group （P<0.05）; compared with the control group， the oxygen consumption time and hospitalization time of the observation group were shorter， and the hospitalization expenses of the observation group were lower （P<0.05）. Conclusion： For premature infants with respiratory distress syndrome， the application of minimally invasive treatment with high-dose of pulmonary surfactant in different depths can improve its respiratory function， improve the state of pulmonary function， reduce the frequency of secondary use of pulmonary surfactant， shorten the rehabilitation time， and reduce the incidence of complications.gzslib202204021530

[Key words] Respiratory distress syndrome of premature infants Pulmonary surfactant Mode of administration

First-authors address： Qinzhou Maternal and Child Health Hospital， Guangxi， Qinzhou 535099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.07.001

隨著近年來(lái)二胎政策開放，二胎高齡自然孕產(chǎn)婦、試管嬰兒輔助懷孕高齡產(chǎn)婦逐漸增多，早產(chǎn)兒出生率逐漸上升。受早產(chǎn)兒肺部功能發(fā)育狀態(tài)影響，早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率逐漸提升，死亡率較高[1]。肺表面活性物質(zhì)（PS）不足為該病主要發(fā)病原因，需在輔助通氣治療基礎(chǔ)上聯(lián)合PS治療，以促進(jìn)患兒肺功能發(fā)育，改善其肺功能狀態(tài)[2]。常規(guī)PS給藥方法為氣管插管-使用肺表面活性物質(zhì)-拔管使用持續(xù)呼吸道正壓通氣（INSURE），但在給藥期間患兒自主呼吸暫停，可能會(huì)增加其肺功能損傷及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用頻率。微創(chuàng)PS給藥可保證患兒治療期間呼吸功能穩(wěn)定，但在PS大劑量給藥期間可能會(huì)發(fā)生藥物反流、氣道堵塞等情況，因此目前在微創(chuàng)PS給藥中多為小劑量給藥，但難以滿足臨床治療需求[3]。為保證給藥效果、避免藥物不良反應(yīng)，考慮使用大劑量分次給藥以滿足治療效果，但目前關(guān)于微創(chuàng)不同深度分次PS給藥研究較少。為此，本次研究選取欽州市婦幼保健院2020年

3月-2021年4月60例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對(duì)象，探究微創(chuàng)不同深度分次PS給藥臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月-2021年4月60例早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（2）無(wú)嚴(yán)重先天性疾病;（3）孕婦未使用過糖皮質(zhì)激素治療;（4）患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)障礙，需接受持續(xù)性機(jī)械通氣治療;（2）出生后即實(shí)施氣管內(nèi)插管;（3）使用PS后仍需氣管內(nèi)插管輔助通氣時(shí)間≥6 h;（4）研究期間退出。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患兒家長(zhǎng)對(duì)研究知情同意。

1.2 方法 PS（商品名：固爾蘇，生產(chǎn)廠家：意大利凱西制藥公司，批準(zhǔn)文號(hào)：注冊(cè)證號(hào)H20080429，規(guī)格：1.5 mL︰120 mg）用藥劑量標(biāo)準(zhǔn)為200 mg/kg;給藥前藥品預(yù)熱，以5 mL無(wú)菌注射器抽取全部藥物后備用;給藥前清理呼吸道，保持呼吸道通暢。對(duì)照組（肺表面活性物質(zhì)常規(guī)方式給藥治療）：仰臥位，直接喉鏡暴露聲門，插入氣管導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位置（插入深度為剛到氣管插管下口）后，使用膠布將導(dǎo)管與患兒上唇固定，接復(fù)蘇囊正壓通氣，將已抽取好藥物的注射器連接5.5號(hào)頭皮針，以30°～40°刺入氣管插管內(nèi)，沿氣管插管下行繼續(xù)進(jìn)針至針頭2/3或完全進(jìn)入，緩慢推注PS，同時(shí)予復(fù)蘇囊正壓通氣。給藥完畢后再予復(fù)蘇囊正壓通氣5 min，拔除氣管導(dǎo)管，重新予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nCPAP）輔助通氣。觀察組采用微創(chuàng)不同深度分次PS給藥：使用6FG胃管給藥，患兒始終保持在nCPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣下，取仰臥位，用無(wú)菌剪剪掉有側(cè)孔的胃管前端4 cm，將胃管與吸取豬肺表面活性物質(zhì)的注射器連接;直接喉鏡暴露聲門，使用Magill鉗將胃管插入聲門，確認(rèn)插管深度（插入深度為剛到氣管插管下口+1.5 cm），并在上唇固定，移除喉鏡，保持患兒口閉合以保證nCPAP的呼氣末正壓維持在6 cmH₂O及以上;將已抽取好藥物的注射器連接在胃管末端，1 min內(nèi)緩慢推注一半劑量的PS（100 mg/kg），向外退出一部分胃管，使其深度為氣管插管下口時(shí)，以45°左側(cè)臥位1 min內(nèi)緩慢推注剩余一半劑量的PS，用注射器推1 mL空氣到胃管以確保藥物完全注入氣管內(nèi)。藥物注射完后，拔除胃管，繼續(xù)nCPAP無(wú)創(chuàng)輔助通氣。兩組患兒給藥后，若吸入氧氣濃度分?jǐn)?shù)（FiO₂）>0.5時(shí)癥狀無(wú)明顯緩解或持續(xù)加重，或頻繁呼吸暫停，或血氧飽和度不能維持88%以上，則間隔6～12 h二次給藥，用藥劑量不變。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組給藥前、給藥后1、12 h呼吸功能，包括FiO₂、呼氣末正壓（PEEP）;（2）比較兩組出生后28 d期間并發(fā)癥發(fā)生率，包括血氧飽和度下降、藥物反流、心動(dòng)過緩、顱內(nèi)出血、氣胸、支氣管發(fā)育不良發(fā)生率;（3）比較兩組出生后28 d期間死亡率;（4）比較兩組預(yù)后情況，包括用藥后12 h胸片Ⅱ級(jí)（支氣管充氣征，背景為彌漫性不張肺泡，可見清晰充氣樹枝狀支氣管影）以上、二次使用肺表面活性物質(zhì)、72 h內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣占比;（5）比較兩組康復(fù)指標(biāo)，包括用氧時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)以SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析，以（x±s）、率（%）表示計(jì)量、計(jì)數(shù)資料，采用t、χ²檢驗(yàn);當(dāng)P<0.05時(shí)，則組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組間一般資料相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組給藥前及給藥后1、12 h呼吸功能比較 給

藥前，兩組PEEP、FiO₂水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;給藥后1、12 h，觀察組PEEP、FiO₂水平均較對(duì)照組更低（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，較對(duì)照組40.00%低（χ²=5.455，P=0.020）;觀察組死亡率為0，與對(duì)照組3.33%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=1.017，P=0.313）。見表3。gzslib202204021530

2.4 兩組預(yù)后情況比較 觀察組用藥后12 h胸片Ⅱ級(jí)以上、二次使用肺表面活性物質(zhì)、72 h內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣占比分別為13.33%、3.33%、3.33%，均較對(duì)照組的36.67%、26.67%、20.00%更低（P<0.05），見表4。

2.5 兩組康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組用氧時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組更短，住院費(fèi)用較對(duì)照組更低（P<0.05），見表5。

3 討論

PS為肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的脂蛋白，分布于肺泡液體分子層表面，具降低肺泡表面張力、減少吸氣阻力，防止肺萎縮及肺不張[5-6]。在對(duì)早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征患兒治療中，應(yīng)用機(jī)械通氣治療輔助呼吸同時(shí)應(yīng)用PS，可改善患兒自主通氣能力，促進(jìn)其肺功能恢復(fù)，縮短其康復(fù)時(shí)間，改善預(yù)后[7-8]。

INSURE為早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征主要治療方法，但在治療期間由于需要?dú)夤懿骞堋⒄龎和?，影響患兒穩(wěn)定呼吸功能狀態(tài)，影響患兒自主呼吸與呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)同步性，增加患兒未成熟肺組織及呼吸道黏膜損傷，增加后期支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。微創(chuàng)PS給藥可在患兒持續(xù)性通氣狀態(tài)下完成給藥，與INSURE相比，可避免影響患兒呼吸節(jié)律性，保持其呼吸頻率穩(wěn)定，降低其肺功能損傷[10-11];但在微創(chuàng)PS給藥期間，小劑量PS可靠無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力及自主呼吸將藥物送入氣道，但大劑量給藥時(shí)，受無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力微弱，藥物送入氣道難度較大，且易誘發(fā)氣道堵塞、藥物反流，引發(fā)呼吸暫停，影響給藥質(zhì)量，影響患兒自主通氣恢復(fù)能力[12];同時(shí)相同深度微管一次注入大劑量PS時(shí)可能會(huì)誘發(fā)血氧飽和度下降、顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化等并發(fā)癥[13]。小劑量給藥可降低藥物反流、氣道堵塞風(fēng)險(xiǎn)，但PS小劑量用藥難以滿足臨床治療需求[14]。

微創(chuàng)不同深度分次PS給藥，主要目的為，在第一次深度時(shí)在右支氣管內(nèi)使用半量藥物，可保證給藥時(shí)左側(cè)支氣管通暢性，避免發(fā)生完全氣道堵塞;第二次給藥時(shí)，采用正常氣管插管深度，此時(shí)PS給藥劑量為一般用藥劑量，屬小劑量用藥，可提升給藥安全性，保證患兒在用藥治療期間處于氣道通暢狀態(tài)，避免因氣道堵塞發(fā)生心動(dòng)過緩、血氧飽和度下降等情況，同時(shí)可保證PS給藥總劑量，滿足藥物劑量需求，促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)[15-16]。

本次研究中，對(duì)觀察組患兒實(shí)施微創(chuàng)不同深度分次PS給藥治療，與常規(guī)給藥方式相比，給藥后1、12 h PEEP、FiO₂水平顯著低于對(duì)照組，考慮原因?yàn)?，患兒呼吸功能紊亂狀態(tài)下，會(huì)出現(xiàn)呼吸淺快、肺部通氣能力下降、血氧飽和度下降情況;應(yīng)用微創(chuàng)不同深度分次PS給藥治療，可幫助患兒在穩(wěn)定呼吸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下接受PS治療，并通過不同深度分次給藥，可在滿足PS給藥劑量同時(shí)，不影響患兒肺部通氣能力，可幫助患兒穩(wěn)定恢復(fù)其肺功能，達(dá)到降低PEEP、FiO₂之效[17]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，死亡率均與對(duì)照組相近，考慮原因?yàn)?，在?yīng)用微創(chuàng)不同深度分次PS給藥治療，可避免單次大劑量給藥時(shí)對(duì)患兒通氣能力影響，減少因氣道堵塞引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率，并隨患兒通氣質(zhì)量改善，可進(jìn)一步減少顱內(nèi)出血、腦室周圍白質(zhì)軟化發(fā)生率，降低并發(fā)癥發(fā)生率;但本次研究結(jié)果未見兩組患兒死亡率之間差異性，考慮原因可能與病例數(shù)量較少有關(guān)[14，18]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組用藥后12 h胸片Ⅱ級(jí)以上、二次使用肺表面活性物質(zhì)、72 h內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣占比均較對(duì)照組低，且康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，考慮原因?yàn)?，在觀察組患兒治療期間，可維持其肺功能穩(wěn)定，促進(jìn)患兒肺部功能發(fā)育，改善患兒肺功能，減少PS治療次數(shù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及住院治療時(shí)間，達(dá)到改善預(yù)后之效[19]。

綜上，在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中，應(yīng)用微創(chuàng)不同深度分次PS給藥治療，與應(yīng)用INSURE治療相比，可改善患兒呼吸功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短康復(fù)用時(shí)、降低二次肺表面活性物質(zhì)使用頻率，效果顯著。

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