呂 倩，賴曉全，魏詩晴，王 偉

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 肝臟外科，湖北 武漢 430030)

中心靜脈導管(central venous catheter, CVC)目前廣泛應用于臨床，可用于監(jiān)測血流動力學、輸液、輸血、化學治療及腸外營養(yǎng)[1]，是危重癥患者的治療手段之一。除了穿刺部位可能發(fā)生局部皮膚感染外，還可因病原菌進入血液引發(fā)血流感染，即中心靜脈導管相關血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)。盡管隨著醫(yī)療技術的不斷進步，CRBSI的發(fā)病率明顯下降，但仍然是中心靜脈置管患者的重要并發(fā)癥之一。既往研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，影響CRBSI的因素包括置管部位、導管類型、置管次數(shù)、導管留置時間、腸外營養(yǎng)、疾病嚴重程度、抗菌藥物使用、機械通氣時間、置管條件、手衛(wèi)生依從性等。CRBSI不僅增加患者的住院時間和住院費用[4]，還增加患者病死率[5]。循證醫(yī)學表明，集束化防控措施可以有效減少CRBSI的發(fā)生[6]。某三級甲等醫(yī)院根據(jù)中心靜脈置管集束化防控措施制定了更加精細的防控措施，從而降低CRBSI 的發(fā)病率，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2020年12月該院中心靜脈置管≥48 h的患者，置管包括CVC和經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管(PICC)，腫瘤科PICC置管患者除外，患者置管前未發(fā)生血流感染。本研究取得該醫(yī)院倫理委員會批準(倫理編號TJ-IRB20220134)。

1.2 監(jiān)測內(nèi)容 2019年1—12月為干預前期，2020年1—12月為干預后期。監(jiān)測內(nèi)容包括CRBSI防控措施執(zhí)行率和CRBSI發(fā)病率。根據(jù)美國疾病控制與預防中心(CDC)推薦的 CRBSI 預防措施[6]及我國2016年頒布的《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》[7]，該研究制定了更加精細的CRBSI防控措施，其中由醫(yī)生落實的防控措施主要有：(1)每日評估中心靜脈導管留置指征；(2)置管時無菌技術規(guī)范；(3)置管時采用最大無菌屏障；(4)置管時皮膚消毒合理，宜使用有效含量≥2 g/L氯己定-乙醇溶液局部擦拭2～3遍；(5)導管類型合理，根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導管；(6)置管部位不宜選擇股靜脈；(7)送檢合理，懷疑CRBSI時，如無禁忌證，應立即拔管，導管尖端送微生物檢測，同時送靜脈血微生物檢測。由護士落實的防控措施主要有：(1)每日評估中心靜脈導管留置指征；(2)保持穿刺點干燥，觀察穿刺部位有無感染征象；(3)導管更換合理，如無感染征象，不宜常規(guī)更換導管；(4)導管敷料選用合理；(5)穿刺點敷料更換合理。

1.3 研究方法

1.3.1 監(jiān)測方法 由醫(yī)院感染管理科專職人員每周到臨床科室進行核查，根據(jù)現(xiàn)場觀察情況或詢問醫(yī)務人員相應防控措施填寫核查表。

1.3.2 干預措施 (1)由醫(yī)院感染管理科在2019年12月底組織全院進行CRBSI集束化防控措施培訓；(2)在全院范圍內(nèi)公布2019年各科室CRBSI集束化防控措施的核查數(shù)據(jù)和CRBSI發(fā)病率；(3)建立獎懲機制，對于防控措施執(zhí)行率較低、CRBSI發(fā)病率較高的科室，取消當年優(yōu)秀科室評比資格。

1.3.3 評價指標 將CRBSI發(fā)病率作為評價指標，CRBSI發(fā)病率=觀察期內(nèi)CRBSI感染總例數(shù)/觀察期內(nèi)中心靜脈置管總?cè)諗?shù)×1 000‰。

1.3.4 CRBSI診斷標準 根據(jù)2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《導管相關血流感染預防與控制技術指南》[8]，符合下列情況可診斷為CRBSI：中心靜脈置管超過48 h或者拔除中心靜脈導管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(>38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等臨床表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。病原學診斷： ①外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；②導管尖端培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)分離出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI集束化防控措施執(zhí)行情況 2019年共觀察CRBSI防控措施各項指標435 194次，執(zhí)行382 550次，執(zhí)行率為87.90%；2020年共觀察CRBSI防控措施各項指標193 324次，執(zhí)行191 504次，執(zhí)行率為99.06%；2020年CRBSI防控措施執(zhí)行率高于2019年，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21 046.64，P<0.001)。見表1。

表1 CRBSI防控措施執(zhí)行情況

2.2 CRBSI發(fā)生情況 2019、2020年分別發(fā)生CRBSI 54、11例，兩組感染患者性別、年齡、白細胞計數(shù)、降鈣素原和C反應蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。2019年患者置管總?cè)諗?shù)為350 473 d，CRBSI發(fā)病率為0.15‰。2020年置管總?cè)諗?shù)為186 856 d，CRBSI發(fā)病率為0.06‰，兩組患者CRBSI發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.912，P=0.015)。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)行中心靜脈置管的患者往往病情較重，因此需要時刻警惕CRBSI的發(fā)生。近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷改進，CRBSI的發(fā)病率也在持續(xù)下降，但每年仍有大量CRBSI感染患者。據(jù)統(tǒng)計，在美國每年CRBSI感染人數(shù)為84 000～204 000例，由此導致的死亡人數(shù)達25 000例左右，經(jīng)濟損失約210億美元[9]。

預防CRBSI最有效的方法是減少不必要的中心靜脈置管[10-11]，因此每日評估拔管指征就顯得尤為重要。在本研究中，研究前期部分醫(yī)務人員(尤其是醫(yī)生)未認識到評估拔管指征的重要性。導管留置的時間越長，發(fā)生CRBSI的風險越大[12]?？赡苁怯捎诩毦L繁殖與遷移需要一定的時間，隨著導管留置時間的延長，會有大量細菌從管端入血從而引起CRBSI的發(fā)生[13]。通過不斷干預，研究后期醫(yī)務人員對拔管指征評估的執(zhí)行率明顯提高，CRBSI發(fā)病率下降。研究[14]表明置管時采取最大無菌屏障，可以有效減少CRBSI的發(fā)生。最大無菌屏障不僅是指最大鋪巾，還應包括穿無菌手術衣，戴無菌手套、醫(yī)用外科口罩、帽子、手術面屏等措施。在本研究中，醫(yī)務人員對于最大無菌屏障的理解不夠透徹，往往忽略穿無菌手術衣，戴帽子、手術面屏等措施，嚴格無菌技術是減少感染的根本保證。在研究前期存在有醫(yī)務人員無菌技術操作不規(guī)范的情況，主要體現(xiàn)在置管過程中手觸碰到非無菌部位，均會增加CRBSI的風險。另外，皮膚消毒合格是預防CRBSI的重要措施之一。正確的皮膚消毒包括消毒劑種類、消毒劑作用時間、消毒范圍和足夠的干燥時間[15]。目前國際上對于選擇何種皮膚消毒劑仍然存在爭議[16]。該院參照國內(nèi)標準選擇有效含量≥2 g/L氯己定-乙醇溶液局部擦拭2～3遍[7]。研究[17]表明，鎖骨下靜脈是減少血管導管相關感染并發(fā)癥的首選穿刺部位。鎖骨下靜脈與股靜脈相比，可以減少血栓和感染的發(fā)生，與頸靜脈相比，同樣可以減少血管導管相關感染并發(fā)癥[18]。血栓形成與感染之間存在密切關系，管壁周圍形成的血栓會增加導管細菌定植[19]，從而增加CRBSI的風險。但鎖骨下靜脈穿刺也有弊端，比如不適用于短期透析置管，同時需要警惕靜脈狹窄的風險[20]。在本研究中，臨床醫(yī)生因為各種原因，可能會選擇股靜脈作為中心靜脈置管穿刺點，從而會增加CRBSI發(fā)病率。研究[21]發(fā)現(xiàn)使用多腔導管是導致CRBSI的危險因素之一?？赡苁怯捎诙嗲粚Ч苁褂妙l率更高、頻繁斷開接頭等均可增加感染風險。因此建議盡量選用腔數(shù)較少的導管。當懷疑CRBSI時，如無禁忌證，應立即拔管，導管尖端送微生物學檢測，同時采集靜脈血進行微生物檢測。對于無法拔除導管的患者，建議采集外周靜脈血進行微生物學檢測，同時采集導管內(nèi)血進行微生物學檢測。少數(shù)臨床醫(yī)生在懷疑CRBSI時未規(guī)范送檢，從而導致無法監(jiān)測到CRBSI的相關數(shù)據(jù)。

研究[22]發(fā)現(xiàn)同一穿刺部位頻繁更換中心靜脈導管會增加CRBSI的風險。當無感染征象時，不宜常規(guī)更換導管，不宜定期對穿刺點涂抹采樣送微生物學檢測。如患者穿刺部位未及時更換敷料，CRBSI的感染風險增加至少3倍[23]。合理的選用和更換敷料同樣可以預防CRBSI 的發(fā)生。應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗以及穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2 d，無菌透明敷料為1～2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換，注意時刻保持穿刺點干燥。

本研究前期發(fā)現(xiàn)大部分CRBSI防控措施均有未完全落實的情況。通過培訓、CRBSI感染數(shù)據(jù)公開透明化管理和獎懲機制，2020年大部分CRBSI防控措施均完全落實到位。2020年，CRBSI發(fā)病率也較前明顯降低，說明實施精細化防控措施可降低CRBSI的發(fā)生。然而，影響CRBSI的因素多種多樣，除了嚴格落實集束化防控措施以外，患者營養(yǎng)狀況、基礎疾病、置管時間、抗菌藥物的使用等都可能影響CRBSI的發(fā)生，如何預防CRBSI仍需進一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。