汪 浪，張智琪， 沈 雪，陳星湘，譚玉潔，吳青青

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué)檢驗學(xué)院臨床微生物與免疫學(xué)教研室，貴州 貴陽 550004；2. 泰安市中心醫(yī)院臨床檢驗中心，山東 泰安 271000；3. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗中心，貴州 貴陽 550004)

膿毒癥(sepsis)被定義為宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)而危及生命的器官功能障礙性疾病，是一種高病死率的臨床綜合征[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)年齡是導(dǎo)致膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險因素。數(shù)據(jù)[4]顯示，60%以上的老年患者(>65歲)可發(fā)展為膿毒癥，而其中75%以上的患者死于膿毒癥，主要是由于老年患者機(jī)體免疫功能降低，又常合并多種慢性疾病，容易進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體對抗原的抵抗及清除能力下降，易反復(fù)感染多種病原菌和機(jī)會性致病菌，使病情進(jìn)一步加重而導(dǎo)致患者死亡，因此老年人是膿毒癥高病死率的主要群體[5-6]。雖然近年來有關(guān)膿毒癥發(fā)病機(jī)制及其治療的研究取得了一定程度的進(jìn)展，但膿毒癥的發(fā)病率和病死率仍居高不下，目前也尚無針對膿毒癥的特效藥物治療方法，因此早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早干預(yù)是降低膿毒癥發(fā)病率和病死率的主要診療措施[7]。為此，本研究通過單中心回顧性研究方法分析老年膿毒癥患者的臨床特征及預(yù)后的影響因素，篩選有意義的臨床實驗指標(biāo)，為臨床膿毒癥早期治療和預(yù)防提供有效的參考，進(jìn)一步改善老年膿毒癥患者的預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月—2021年9月某三級甲等醫(yī)院收治的老年膿毒癥患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合國內(nèi)外最新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<65歲；(2)惡性腫瘤晚期、血液系統(tǒng)疾病、重度心力衰竭及自身免疫性疾病患者；(3)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及長期使用免疫抑制劑的患者；(4)家屬放棄治療或非醫(yī)囑離院的患者；(5)臨床資料不完整的患者；(6)非膿毒癥原因?qū)е禄颊咚劳龅募膊∪缧脑葱孕菘恕?yán)重心血管疾病、急性心肌梗死等。本研究經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核批準(zhǔn)，患者或親屬均簽署知情同意書。

1.2 研究對象分組 根據(jù)患者28天預(yù)后情況，將老年膿毒癥患者分為存活組與死亡組。

1.3 研究方法 采用單中心回顧性研究方法，記錄所有入選患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、入院時原發(fā)感染部位、合并癥以及血培養(yǎng)和病原菌鑒定結(jié)果，同時收集患者入院24 h內(nèi)的序貫器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)、急性生理與慢性健康狀況評估(APACHEⅡ)評分及實驗室指標(biāo)，主要包括血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)(ALC)和血小板計數(shù)(PLT)；白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)；肝腎功能指標(biāo)；凝血功能指標(biāo)活化部分凝血酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、D -二聚體(D -D)，并記錄所有入選患者的28天臨床結(jié)局(存活或死亡)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 本研究共納入121例患者，其中74例患者診斷為膿毒癥，47例患者診斷為膿毒性休克。男性82例(67.77%)，女性39例(32.23%)，平均年齡(70.93±6.15)歲。根據(jù)患者28天預(yù)后情況，將121例老年膿毒癥患者分為存活組92例，包括男性62例(67.39%)，女性30例(32.61%)，平均年齡(70.57±5.67)歲；死亡組29例，包括男性20例(68.97%)，女性9例(31.03%)，平均年齡(72.90±7.63)歲。

死亡組29例患者中24例患者死亡歸因于膿毒性休克繼發(fā)多器官功能衰竭，5例患者死亡歸因于膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，其他非膿毒癥原因?qū)е禄颊咚劳龅牟±慌懦谕?，未納入死亡組中進(jìn)行分析。存活組與死亡組的性別、平均年齡、血培養(yǎng)陽性情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；而死亡組患者發(fā)生膿毒癥性休克及合并癥個數(shù)≥2的比例均高于存活組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)；本研究進(jìn)一步將老年膿毒癥患者的感染部位進(jìn)行分層分析，存活組與死亡組的不同感染部位個數(shù)所占比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.159，P=0.076)。見表1。

表1 老年膿毒癥患者的臨床特征[例(%)]

2.2 老年膿毒癥患者感染部位分布 121例老年膿毒癥患者入院24 h內(nèi)發(fā)生的感染部位分別為肺部60例(49.59%)，泌尿系統(tǒng)22例(18.18%)，腹腔15例(12.40%)，皮膚軟組織12例(9.92%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)8例(6.61%)，肝膽系統(tǒng)4例(3.31%)。存活組與死亡組患者的感染部位分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.617，P=0.759)，見表2。

表2 不同預(yù)后老年膿毒癥患者的入院時主要感染部位分布[例(%)]

2.3 老年膿毒癥患者感染病原菌分布 121例老年膿毒癥患者的血、體液及分泌物標(biāo)本共檢出病原菌84株，其中革蘭陰性菌37株(44.05%)，革蘭陽性菌18株(21.43%)，真菌29株(34.52%)。老年膿毒癥患者感染病原菌主要為白念珠菌(19株)，其次為大腸埃希菌(17株)、肺炎克雷伯菌(11株)、金黃色葡萄球菌(10株)，不同預(yù)后老年膿毒癥患者的感染病原菌分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.491，P=0.782)。見表3 。

表3 不同預(yù)后老年膿毒癥患者的病原菌分布[例(%)]

2.4 老年膿毒癥患者存活組與死亡組的實驗室指標(biāo)比較 存活組與死亡組的WBC、PLT、CRP、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、肌酐(Cr)、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；與存活組相比，死亡組患者SOFA評分和APACHE II評分較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；IL-6、PCT、胱抑素C(Cys-C)、PT、D -D的表達(dá)水平增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；而清蛋白(ALB)、ALC表達(dá)水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。見表4。

2.5 影響老年膿毒癥患者預(yù)后的二元logistic回歸分析 以患者28天預(yù)后為因變量(賦值：0=存活，1=死亡)，將表4中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的各項臨床指標(biāo)為協(xié)變量，納入二元多因素logistic回歸模型中，排除其他混雜因素的影響，結(jié)果顯示膿毒性休克、SOFA評分、D -D和Cys-C表達(dá)水平是影響老年膿毒癥患者28天預(yù)后的獨(dú)立危險因素(均P<0.05)。見表5。

表4 不同預(yù)后老年膿毒癥患者的實驗室指標(biāo)比較

表5 老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素的多因素logistic回歸分析

2.6 不同指標(biāo)預(yù)測老年膿毒癥患者28天預(yù)后的價值 進(jìn)一步繪制ROC曲線，分析SOFA評分、D -D、Cys-C以及指標(biāo)聯(lián)合檢測預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的價值，結(jié)果顯示SOFA評分、D -D、Cys-C預(yù)測老年膿毒癥患者28天預(yù)后均有一定的價值(P<0.05)，且SOFA評分(AUC=0.758)和D -D(AUC=0.774)預(yù)測患者28天預(yù)后的AUC高于Cys-C(AUC=0.650)，表明SOFA評分和D -D預(yù)測患者預(yù)后的價值高于Cys-C，見表6。當(dāng)SOFA評分與D -D、Cys-C聯(lián)合檢測時；發(fā)現(xiàn)三個指標(biāo)聯(lián)合檢測時的AUC(0.882)高于SOFA評分與D -D、Cys-C兩指標(biāo)聯(lián)合檢測(AUC分別為0.849、0.815)及單個指標(biāo)檢測時的AUC，表明三個指標(biāo)的聯(lián)合檢測預(yù)測老年膿毒癥患者的28天預(yù)后具有更高的價值，見圖1。

表6 不同指標(biāo)預(yù)測老年膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

膿毒癥是一種危及生命的感染性疾病，病情進(jìn)展迅速，一旦發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克和多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，從而導(dǎo)致更高的病死率[10]。盡管膿毒癥的醫(yī)療技術(shù)和器官支持系統(tǒng)取得了一定進(jìn)展，但患者的病死率仍居高不下[11]。研究[12]顯示年齡是導(dǎo)致膿毒癥患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素，主要是由于老年患者機(jī)體免疫功能較弱，且合并多種并發(fā)癥，是膿毒癥的主要發(fā)病人群，也是膿毒癥病死率最高的人群。目前關(guān)于老年膿毒癥患者預(yù)后影響因素的分析仍然沒有明確的結(jié)論，主要是由于膿毒癥發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，個體異質(zhì)性強(qiáng)，并涉及炎癥反應(yīng)平衡失調(diào)、免疫功能和凝血功能障礙等多個方面，導(dǎo)致預(yù)后判斷存在一定的困難[12]。因此，深入研究老年膿毒癥患者的臨床特征及影響預(yù)后的危險因素，進(jìn)一步探尋早期標(biāo)志物預(yù)測膿毒癥患者的不良預(yù)后，實施針對性治療措施對于改善治療效果、降低病死率至關(guān)重要[13]。

膿毒癥是主要由病原微生物感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，不同感染部位和感染病原菌類型是否會導(dǎo)致患者的預(yù)后不同，值得研究。本研究納入的121例老年膿毒癥患者中，28天內(nèi)存活人數(shù)92例，死亡人數(shù)29例，病死率為23.97%，本研究顯示不同預(yù)后患者的原發(fā)感染部位多見于肺部感染，主要為社區(qū)獲得性肺炎，其次為腹腔感染和泌尿系統(tǒng)感染，與既往報道[14-15]一致 。其次本研究中病原菌檢出率達(dá)69.42%，存活組與死亡組患者檢出的病原菌主要為革蘭陰性菌，分別占45.61%、40.74%，其次為真菌和革蘭陽性菌，表明老年膿毒癥患者感染的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌等。革蘭陰性菌外壁含脂多糖，可促進(jìn)膿毒癥病程的發(fā)生、發(fā)展。因此，臨床上多使用抗菌藥物治療該疾病，但革蘭陰性菌耐藥性較強(qiáng)，導(dǎo)致有些抗菌藥物無法發(fā)揮作用，提示臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)感染病原菌的類型針對性用藥，避免濫用抗菌藥物[16]。本研究結(jié)果進(jìn)一步顯示不同預(yù)后的老年膿毒癥患者的感染部位和感染病原菌類型無統(tǒng)計學(xué)差異，與Zahar等[17]研究一致，說明病原菌感染類型和原發(fā)感染部位可能不是影響老年膿毒癥患者預(yù)后的危險因素。

研究[18]報道凝血功能障礙是導(dǎo)致膿毒癥多器官功能障礙和死亡的主要因素之一，而彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是膿毒癥常見的并發(fā)癥，會增加患者的死亡風(fēng)險。D -D檢測是DIC診斷中最常用、簡單且快速的纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物[19]。研究[20]發(fā)現(xiàn)，D -D在膿毒癥患者中顯著升高，且D -D表達(dá)水平的升高與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的D -D表達(dá)水平高于存活組患者(P<0.01)，二元logistic回歸分析顯示D -D是影響老年膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素(P<0.01)，表明隨著老年膿毒癥患者病情加重，其D -D水平逐漸升高，死亡風(fēng)險也增加。進(jìn)一步通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)當(dāng)D -D濃度最佳截斷值為3.54 mg/L時，靈敏度為72.4%，特異度為70.7%，對老年膿毒癥患者的28天預(yù)后具有較好的評估價值(AUC=0.774)。

膿毒癥也是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見的疾病，主要以老年危重患者為主， 研究發(fā)現(xiàn)急性腎損傷(AKI)是導(dǎo)致膿毒癥危重患者死亡的主要原因之一，且AKI的發(fā)生率在50%左右[21]。老年患者因機(jī)體免疫功能減弱，使發(fā)生AKI的概率明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致總住院時間延長，病死率增加，因此在膿毒癥AKI的早期識別與干預(yù)治療對降低老年膿毒癥患者的病死率非常重要[22]。目前，AKI診斷主要基于肌酐(Cr)水平的升高,但研究證實該指標(biāo)的檢測對早期腎損傷的預(yù)測價值較低，不能準(zhǔn)確反映膿毒癥患者的腎小球濾過率(GFR)，被認(rèn)為是晚期腎損傷的標(biāo)志物[23]。因此，確定可用于膿毒癥相關(guān)AKI早期診斷的其他指標(biāo)至關(guān)重要。近年來研究[24]發(fā)現(xiàn)Cys-C可能要比Cr更優(yōu)于膿毒癥AKI早期識別與干預(yù)治療。本研究收集了老年膿毒癥患者入院24 h內(nèi)腎功能指標(biāo)Cr和Cys-C，結(jié)果顯示Cr水平在存活組與死亡組患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組患者的Cys-C水平高于存活組患者(P<0.01)，進(jìn)行二元多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)Cys-C是老年膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險因素；對Cys-C進(jìn)行ROC曲線分析顯示，AUC曲線面積為0.650(P<0.05)，當(dāng)最佳截斷值為1.49 mg/L時，靈敏度為72.4%，而特異度僅54.3%。說明Cys-C對患者28天預(yù)后具有一定的預(yù)測價值，但特異性不高，在臨床上容易增加誤診率，結(jié)果的差異可能與老年膿毒癥患者機(jī)體內(nèi)諸多影響因素相關(guān)。

膿毒癥是一種異質(zhì)性綜合征，本研究為進(jìn)一步評估老年膿毒癥患者臨床結(jié)局的相關(guān)性，以患者28天預(yù)后為因變量，將合并癥、感染部位、膿毒性休克以及SOFA評分和APACHE Ⅱ評分等可能影響患者病死率的危險因素為協(xié)變量納入多因素logistic回歸分析模型中，結(jié)果顯示膿毒性休克、高SOFA評分是老年膿毒癥患者28天死亡的獨(dú)立高危因素。SOFA評分是目前臨床上公認(rèn)的膿毒癥識別和診斷的一種手段，Kim等[25]研究表明，患者SOFA評分越高，病死率越高。本研究結(jié)果與該報道一致，死亡組患者SOFA評分高于存活組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。也有研究[26]表明SOFA 評分對膿毒癥的預(yù)后有較好的預(yù)測能力，本研究ROC曲線分析顯示SOFA評分的ACU為0.758，當(dāng)最佳截斷值為7.50分時，特異度為87.0%，提示SOFA評分的早期升高對老年膿毒癥患者28天預(yù)后具有較好的預(yù)測價值(P<0.001)，特異性較高，與Karakike等[27]的研究結(jié)果一致。

影響老年膿毒癥患者預(yù)后的危險因素較多，因此其病死率也較高，為進(jìn)一步降低老年膿毒癥患者的病死率，需要探尋對老年膿毒癥患者預(yù)后具有更高預(yù)測價值的早期生物標(biāo)志物。因此，單獨(dú)使用某一生物標(biāo)志物已不能充分反映潛在膿毒癥患者狀態(tài)的快速發(fā)展性質(zhì)，對膿毒癥的早期診斷及預(yù)后方面也具有一定的局限性[28]。目前，臨床上已經(jīng)采用不同生物標(biāo)志物組合來提高膿毒癥的預(yù)后價值[29]。本研究ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)單獨(dú)采用SOFA評分、D -D和Cys-C指標(biāo)均能預(yù)測患者28天預(yù)后，進(jìn)一步將這三個指標(biāo)聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，其ROC(AUC=0.882)高于任一單個指標(biāo)的ROC(AUC分別為0.758、0.774、0.650)，說明與SOFA評分、D -D和Cys-C單個獨(dú)立指標(biāo)檢測相比，三個指標(biāo)聯(lián)合檢測對老年膿毒癥患者28天預(yù)后具有更高的預(yù)測價值(P<0.001)，為膿毒癥的早期治療和預(yù)后評估提供了參考依據(jù)。

然而，本研究存在一定的局限性。本研究為一項單中心回顧性研究，納入的病例數(shù)相對較少；僅收集了患者入院24 h內(nèi)的臨床指標(biāo)，未進(jìn)行指標(biāo)的動態(tài)變化分析，不能準(zhǔn)確反映患者的病情變化。基于以上局限性，本研究可能存在一定偏倚，不能完全證實得出的結(jié)論，使結(jié)論的運(yùn)用也受到一定的限制。在今后的臨床研究中，為深入探究老年膿毒癥患者的臨床特征及預(yù)后的影響因素，并得出適用范圍更廣泛、更準(zhǔn)確的臨床結(jié)論，開展大樣本、多中心、前瞻性的相關(guān)研究仍然很有必要。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。