華敏敏，夏 磊，肖 晴，姚小靜，徐發(fā)林

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院新生兒科，河南 鄭州 450052)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)廣泛應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)的極低出生體質(zhì)量兒(very low birth weight infant, VLBWI)，主要是用來進(jìn)行營養(yǎng)支持和藥物的輸送，由其導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)是最常見的醫(yī)院感染，可導(dǎo)致新生兒住院時間延長、住院費(fèi)用及病死率的增加；此外，VLBWI發(fā)生感染(早發(fā)性和晚發(fā)性敗血癥)后，幸存者5歲時出現(xiàn)不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的風(fēng)險較高[1]，因此，預(yù)防CRBSI具有重要的意義。為了明確VLBWI發(fā)生PICC CRBSI的危險因素并進(jìn)行預(yù)防，本研究采用病例對照研究的方法對使用PICC的VLBWI的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院2019年1月—2021年11月入住NICU的PICC置管VLBWI。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生體質(zhì)量<1 500 g(包括出生體質(zhì)量<1 000 g的超低出生體質(zhì)量兒)；②出生0～28日齡；③在該院接受PICC穿刺術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在產(chǎn)前感染及感染風(fēng)險者；②置入PICC時間不足48 h。

1.2 研究方法 采用病例對照研究的方法，以發(fā)生CRBSI者為病例組，未發(fā)生CRBSI者為對照組。CRBSI定義為帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)，患者出現(xiàn)菌血癥、伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無其他明確感染源的感染性疾病[2]。制定統(tǒng)一調(diào)查記錄表，記錄所有新生兒的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、出生方式、有無新生兒窒息、有無機(jī)械通氣、置管術(shù)穿刺部位、穿刺是否一次成功、置管時日齡、留置時間、清蛋白水平、血紅蛋白水平及新生兒感染病原學(xué)結(jié)果等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及CRBSI發(fā)病率 2019年1月—2021年11月，NICU留置PICC新生兒共1 073例，胎齡(29.9±2.4)周，PICC留置時間中位數(shù)20(13, 27)d，VLBWI 789例(包括超低出生體質(zhì)量兒154例)。PICC新生兒中確診CRBSI 62例(61例為VLBWI，1例為低出生體質(zhì)量兒)?？傊霉軙r間26 521 d，CRBSI發(fā)病率為2.3‰。依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入714例PICC新生兒，男性358例(50.1%)、女性356例(49.9%)，胎齡 (29.5±1.6)周，出生時體質(zhì)量中位數(shù)1 170(1 020, 1 300)g；一次穿刺成功率為88.7%，PICC留置時間中位數(shù)21(15, 28)d。

2.2 CRBSI病原菌分布 61例發(fā)生CRBSI的VLBWI中，共分離出61株病原菌(排除污染情況)，其中革蘭陽性菌27株(44.2%)；革蘭陰性菌32株(52.5%)；真菌2株(3.3%)。見表1。

2.3 CRBSI危險因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量<1 000 g、機(jī)械通氣、未一次穿刺成功、置管時日齡≤7 d及 PICC留置時間≥21 d VLBWI 的CRBSI發(fā)病率較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。logistic回歸分析表明，出生體質(zhì)量<1 000 g(OR=2.254)、機(jī)械通氣(OR=2.168)、置管時日齡≤7 d(OR=2.534)、PICC留置時間≥21 d(OR=2.200)是VLBWI發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險因素，一次穿刺成功(OR=0.378)是保護(hù)性因素，見表3。

表3 PICC置管VLBWI發(fā)生CRBSI的多因素分析

3 討論

中心靜脈置管導(dǎo)致的CRBSI在NICU的發(fā)病率最高[3-4]，可達(dá)13.7‰[4]，是國內(nèi)外NICU長期面臨的主要問題[5-6]，特別是對于廣泛接受PICC治療的VLBWI[7]，由于免疫系統(tǒng)不成熟，住院期間特別容易受到感染[8]。CRBSI可發(fā)生在置管數(shù)天或數(shù)周后，希臘的研究[9]發(fā)現(xiàn)，感染的新生兒較未感染的平均住院日長21 d，感染成本平均每例增加13 727歐元。本研究顯示，CBRSI的病原菌大多為條件致病菌，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌(占31.1%)，與國內(nèi)外文獻(xiàn)[3, 10-11]報道一致。已有研究[12]表明，凝固酶陰性葡萄球菌感染的減少可能會降低VLBWI認(rèn)知障礙的發(fā)生率，臨床工作中應(yīng)對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，降低凝固酶陰性葡萄球菌的感染率和致殘率。相較而言，真菌呈散發(fā)狀態(tài)，不存在暴發(fā)流行，與于新穎等[13]的研究結(jié)果一致。

本研究顯示，小胎齡被排除在VLBWI CRBSI的危險因素外，與諸多文獻(xiàn)[13-15]報道不一致，根據(jù)中國新生兒重癥監(jiān)護(hù)室協(xié)作性質(zhì)量改進(jìn)研究協(xié)作組的調(diào)查[16]顯示，新生兒CRBSI的發(fā)病率隨胎齡的減小而升高，故對于PICC置管的小胎齡早產(chǎn)兒，我們?nèi)圆荒芊潘蓪RBSI的警惕性。此外，logistic回歸分析顯示，出生體質(zhì)量低、PICC留置時間長可顯著增加CRBSI發(fā)生的風(fēng)險，與諸多文獻(xiàn)[13-15,17]報道結(jié)果一致。對VLBWI，尤其是超低出生體質(zhì)量兒，喂養(yǎng)不耐受出現(xiàn)的概率較高，早期往往需要24 h輸注靜脈營養(yǎng)液，由于所使用的藥物pH值和高滲透性會導(dǎo)致外周靜脈出現(xiàn)液體滲出、化學(xué)性靜脈炎、藥液滲漏等并發(fā)癥而拔管，外周靜脈留置針保留時間多數(shù)在2～3 d，沒有比PICC更安全的通道來進(jìn)行中長時間的腸外營養(yǎng)治療，但隨著PICC留置時間的延長，細(xì)菌容易黏附在導(dǎo)管上并繁殖，CRBSI發(fā)生的概率亦隨之上升，作為CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素，PICC必須拔除的指征是新生兒出現(xiàn)感染的癥狀或體征，但必須更換的留置時間閾值尚未在文獻(xiàn)中達(dá)成共識。對于臨床醫(yī)生而言，使用PICC之前，應(yīng)充分考慮風(fēng)險和收益，使用PICC之后，在對經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管的管理中，對留置時間較長的新生兒，應(yīng)每日評估是否有保留導(dǎo)管的必要，結(jié)束靜脈營養(yǎng)治療后應(yīng)及時移除PICC，不可閑置在新生兒體內(nèi)，一旦有臨床感染癥狀或?qū)嶒?yàn)室感染依據(jù)，應(yīng)盡早拔管。

本研究顯示，機(jī)械通氣是CRBSI的危險因素，與謝建寧等[18]的報道基本一致。機(jī)械通氣作為一種侵入性操作，多應(yīng)用于呼吸衰竭的VLBWI，人工氣道的建立使氣管直接向外，失去正常上呼吸道的過濾及非特異性免疫保護(hù)作用，如病房空氣污濁，病原體可直接進(jìn)入下呼吸道，細(xì)菌的黏附和定植隨著機(jī)械通氣時間的延長而增加，且機(jī)械通氣下動脈血?dú)夥治?、吸痰等有?chuàng)操作難以避免，這些共同促進(jìn)了新生兒CRBSI的發(fā)生。臨床工作中，對機(jī)械通氣的新生兒應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，并盡早撤機(jī)。

本研究顯示，一次穿刺成功對CRBSI的發(fā)生有直接影響，與相關(guān)研究[19-20]結(jié)果一致，是CRBSI的保護(hù)性因素。若一次穿刺未成功，因血管細(xì)，管壁薄弱，會發(fā)生瘀青，需更改穿刺部位，再次消毒，增加了感染的機(jī)會，且反復(fù)穿刺會造成血管內(nèi)壁和皮下組織大量的損傷，導(dǎo)致對微生物的防御能力降低，細(xì)菌容易侵入而發(fā)生CRBSI。

本研究還發(fā)現(xiàn)，置管時日齡較小是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險因素。原因考慮如下：早產(chǎn)兒皮膚結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完善，角質(zhì)層較薄，由2～3列角化細(xì)胞組成，角質(zhì)層含有較少的保濕因子，皮膚保水能力比較差，經(jīng)表皮水分丟失(transepidermal water loss, TEWL)較高，尤其在生后7 d內(nèi)，早產(chǎn)兒的皮膚屏障相當(dāng)脆弱，對于VLBWI或超低出生體質(zhì)量兒，這個過程可能需要4周或更長的時間[21]。因此如在出生后早期進(jìn)行侵入性操作，病原微生物更易侵入，成為全身感染的門戶。

綜上所述，VLBWI 出生后早期不宜進(jìn)行 PICC 操作，置管時避免反復(fù)穿刺，并盡量縮短PICC留置時間及機(jī)械通氣時間，對于預(yù)防CRBSI具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。