陳曉清，詹陳菊，趙建鋒，馮 燕

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 感染科，福建 福安 355000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 護(hù)理部，福建 福安 355000）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome,AIDS），又稱艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）引起的一系列機(jī)會性感染和腫瘤，最終會導(dǎo)致免疫缺陷引起患者死亡[1].目前，艾滋病已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題.2019年，全球HIV 感染者/艾滋病患者已達(dá)到3 800 萬，其中約3 620 萬為成年人，約180 萬為0～14 歲的人群，并且同年全球約有170 萬新的HIV感染者[2].從2015年到2019年，我國（不含港澳臺地區(qū)）艾滋病發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)及發(fā)病率和死亡率都呈逐年遞增的趨勢[3-7].截至2019年底，全國報告存活HIV感染者96.3萬，死亡31.6萬[8].因此，在治療過程中實施有效的干預(yù)手段，對HIV感染者/艾滋病患者具有十分重要的作用.

高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy,HAART），又稱雞尾酒療法，主要是通過組合多種藥物在HIV 復(fù)制的不同階段發(fā)揮抑制作用，對艾滋病進(jìn)行治療[9].HAART 不僅極大地降低了艾滋病的死亡率和發(fā)病率，而且還能顯著提高艾滋病患者的生活質(zhì)量，使艾滋病成為一種慢性疾病[10].在慢性疾病治療過程中，用藥依從性對藥物療效具有十分重要的作用.然而，與其他慢性疾病不同的是，在艾滋病的治療過程中，用藥依從性達(dá)到95%以上才能有效地抑制體內(nèi)病毒的復(fù)制，發(fā)揮對艾滋病的良好治療作用[11].

盡管抗艾滋病藥物可以殺滅部分病毒，推遲發(fā)病時間，但患者用藥依從性不高會使不良反應(yīng)增多，產(chǎn)生耐藥毒株，免疫力持續(xù)下降，極易導(dǎo)致治療失敗[12].因此，有效便捷的干預(yù)措施成為順利開展AIDS治療相關(guān)教育和成功提高HIV 感染者/AIDS患者用藥依從性的關(guān)鍵.王志霞等[13]通過調(diào)查攀枝花市HIV 感染者/AIDS患者抗病毒治療用藥依從性現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)健康教育的針對性和有效性可以提高患者掌握疾病知識水平和用藥依從性.鄭艷等[14]認(rèn)為，對HIV感染者/AIDS患者開展規(guī)范的用藥依從性教育，可以幫助患者及時掌握用藥知識和正確認(rèn)識治療效果.曾被用于提高用藥依從性的措施包括使用電話、短信、QQ 等方式提醒服藥，患者設(shè)置鬧鐘提醒服藥，通過在室內(nèi)放置醒目的服藥提醒標(biāo)志來幫助患者避免漏服[12].但是，隨著用藥時間的延長，以及現(xiàn)代通訊技術(shù)的發(fā)展，上述干預(yù)措施不再適合用于現(xiàn)階段HIV 感染者/AIDS患者的用藥提醒.因此，尋求新的符合當(dāng)下通訊技術(shù)手段的干預(yù)措施，成為成功治療HIV感染者/AIDS 患者的重要環(huán)節(jié).基于目前手機(jī)的廣泛使用，以及微信已成為人們?nèi)粘Ｉ畈豢苫蛉钡膽?yīng)用程序，本文選取2015年1月—2018年2月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院就診的238例艾滋病患者作為被試對象，研究手機(jī)微信干預(yù)對其用藥依從性的影響，旨在為艾滋病患者的用藥提供較為理想的干預(yù)措施.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015 年1 月—2018 年2 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院確診并接受口服抗病毒藥物治療的238 例艾滋病患者作為調(diào)查對象，患者中男性151 例，女性87 例.納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國家艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)；治療計劃：口服二線抗病毒藥物；年齡：18～65歲，CD4+T細(xì)胞計數(shù)：300～450 個·μL-1.所有納入研究的患者皆口頭同意參與研究.排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)，不愿意參加本研究，拒絕使用微信.兩組患者年齡、病毒載量、基礎(chǔ)CD4+T 細(xì)胞計數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義.本項臨床醫(yī)學(xué)研究符合《赫爾辛基宣言》要求.實驗組與對照組的一般資料如表1所示.

表1 實驗組與對照組的一般資料

1.2 研究方法

對每組患者及其家屬發(fā)放《艾滋病宣傳手冊》，內(nèi)容包括艾滋病的基本信息、家庭保護(hù)、抗病毒治療時間、療程等必要的注意事項，以提高患者對艾滋病的認(rèn)識和用藥依從性.并向?qū)嶒灲M講解參與藥物提醒研究的意義和使用微信提醒服用藥物的方法.

納入研究的238 例艾滋病患者根據(jù)就診時分配的患者編號（奇數(shù)和偶數(shù)）被分成兩組，即對照組（119例）和實驗組（119例）.對照組的所有患者僅在門診定期接受常規(guī)的艾滋病知識教育和用藥依從性教育.實驗組的所有患者都配備安裝微信的智能手機(jī)，除了接受常規(guī)的艾滋病知識教育和用藥依從性教育外，還可以通過微信接收按時服用藥物的提醒以及艾滋病相關(guān)視頻資料和科普文章.醫(yī)務(wù)人員通過微信，每天兩次按時向患者發(fā)送用藥提醒（提示患者及時服用藥物）.兩組患者隨訪6 個月，監(jiān)測2 a 內(nèi)HAART 的用藥依從性和治療失敗的情況.在12 個月和24 個月觀察CD4+T 細(xì)胞和病毒載量，監(jiān)測高病毒載量患者的耐藥性.另外，觀察未服藥和延遲服藥的人數(shù)和次數(shù)，以及治療失敗的人數(shù)，包括失訪、死亡和HIV耐藥.

1.3 統(tǒng)計分析

使用GraphPad Prism 6進(jìn)行統(tǒng)計分析.各組計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，各組定量資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 實驗結(jié)果與分析

2.1 實驗組與對照組用藥依從性的比較

本研究通過記錄未服藥和延遲服藥的人數(shù)和次數(shù)評價兩組患者的用藥依從性.兩組被試未服藥和延遲服藥情況如表2所示.從表2可見，對照組未服藥人數(shù)和次數(shù)分別為31和117，延遲服藥人數(shù)和次數(shù)分別為27 和129；實驗組未服藥人數(shù)和次數(shù)分別為2 和6，延遲服藥人數(shù)和次數(shù)分別為4 和9，顯著低于對照組（P＜0.01）.

表2 被試未服藥和延遲服藥的人數(shù)與次數(shù)情況

2.2 實驗組與對照組CD4+ T細(xì)胞的比較以及治療期間失訪、死亡和耐藥的情況

比較兩組被試干預(yù)治療前后CD4+T細(xì)胞數(shù)量的變化，以及在治療期間失訪、死亡和耐藥的情況，結(jié)果如表3所示.從表3可見，實驗組和對照組在治療12個月和24個月后CD4+T細(xì)胞數(shù)量明顯增加，但在干預(yù)治療24 個月后，實驗組的CD4+T 細(xì)胞較對照組明顯增加.實驗組干預(yù)治療的24 個月內(nèi)無失訪、死亡和耐藥發(fā)生，對照組則有失訪、死亡和耐藥發(fā)生.

表3 干預(yù)前后被試CD4+ T細(xì)胞數(shù)量及干預(yù)期間失訪、死亡和耐藥情況

3 討論

在HIV感染過程中，若艾滋病患者未經(jīng)治療，其免疫功能不斷惡化，同時CD4+T細(xì)胞（又稱T輔助細(xì)胞）會被嚴(yán)重破壞[15].在HIV 陰性的健康成年人血液中，CD4+T細(xì)胞數(shù)量為800～1 200 個·μL-1，其在免疫反應(yīng)中主要向免疫系統(tǒng)中的其他細(xì)胞傳遞信號，以發(fā)揮其特定的免疫功能[15].HIV 以人體免疫系統(tǒng)中的CD4+T細(xì)胞為攻擊目標(biāo)，導(dǎo)致大量CD4+T細(xì)胞失去正常的功能，對人體免疫系統(tǒng)造成破壞，使機(jī)體喪失對疾病的抵抗力.當(dāng)CD4+T細(xì)胞的數(shù)量小于200 個·μL-1時，HIV 感染者極易發(fā)生機(jī)會性感染，并逐漸表現(xiàn)出艾滋病的癥狀[1,15].

研究表明，隨著HARRT 治療時間的延長，患者的用藥依從性逐漸下降[16].因此，有必要通過各種措施來保證患者用藥依從性.患者若能合理、及時、正確地服用治療藥物，可以最大限度地或永久地減少病毒載量，獲得免疫重建，維持免疫功能，提高生活質(zhì)量，并降低HIV 相關(guān)的發(fā)病率和死亡率.否則極易導(dǎo)致HIV產(chǎn)生耐藥，由于可用于治療艾滋病的藥物種類有限，耐藥性的出現(xiàn)意味著患者將失去使用藥物治療的機(jī)會.

“用藥依從性”是指患者用藥與醫(yī)生建議的一致性.由于個人和社會因素的影響，艾滋病患者的用藥依從性往往較差[17].艾滋病患者抗病毒用藥依從性影響因素包括患者對治療和用藥的理解、提醒患者用藥的方法以及醫(yī)生與患者之間的信任[18].目前，提高艾滋病患者用藥依從性的方法主要包括用藥依從性教育、電話隨訪、短信提醒，此外還會使用卡片、專用藥盒和鬧鐘，以及家人提醒[19-20]，但這些均不能防止患者出現(xiàn)漏藥現(xiàn)象.因此，始終缺乏一種較為理想的方法用于提高患者的用藥依從性.由于用藥依從性的問題，中國艾滋病患者的耐藥率約為10%，處于較高水平[21].

微信作為一種免費的應(yīng)用程序，目前在國內(nèi)被廣泛使用，并已成為人們生活中不可或缺的一種交流工具.本項研究旨在通過微信平臺按時向艾滋病患者發(fā)送用藥信息，包括用藥的原因和意義、藥物的用法和用量，以及不良反應(yīng)和預(yù)防措施等，形成有效的干預(yù)措施，以提高艾滋病患者的用藥依從性，避免HIV耐藥性的出現(xiàn)和二次感染，延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量，同時，可以極大地節(jié)約國內(nèi)用于治療艾滋病的醫(yī)療資源.另外，可以通過微信平臺，將艾滋病相關(guān)的視頻資料和科普文章及時地推送給患者，并鼓勵患者在用藥后通過手機(jī)微信及時提供反饋信息.

本文主要探討通過適當(dāng)有效的干預(yù)方法提高患者用藥依從性.醫(yī)護(hù)人員通過手機(jī)微信的聊天功能及時提醒患者按時服藥，并及時推送艾滋病相關(guān)信息，進(jìn)一步加強(qiáng)與患者的溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任.結(jié)果顯示，實驗組艾滋病患者未服藥和延遲服藥人數(shù)及次數(shù)均顯著少于對照組（P＜0.01），說明實驗組采用手機(jī)微信提醒可有效提高艾滋病患者用藥依從性（如表2）.在實驗組中，119例艾滋病患者在抗HIV 治療過程中沒有出現(xiàn)耐藥性，死亡人數(shù)和失訪人數(shù)均為0，明顯少于對照組.與對照組相比，實驗組治療失敗事件明顯減少，且效果顯著（如表3）.陳愛民等[22]分別采用提醒器、日歷和藥盒3種提醒模式，干預(yù)艾滋病患者口服抗病毒藥物的治療效果，結(jié)果顯示，采取服藥提醒模式后，患者漏服和遲服情況明顯改善，達(dá)到了良好治療效果，尤其是提醒器提醒模式可顯著提高患者口服藥物依從性和時效性，意味著提醒模式對艾滋病患者用藥依從性具有積極的促進(jìn)作用.

本項研究通過手機(jī)微信進(jìn)行日常的用藥依從性教育，提醒患者按時服藥，使患者充分感受到家人或醫(yī)生的關(guān)心，更有利于提高艾滋病患者的用藥依從性，減少耐藥性、死亡和失訪的發(fā)生.與已有的相關(guān)研究比較，隨著智能手機(jī)的廣泛普及，手機(jī)微信已成為國人日常生活、交流、學(xué)習(xí)、通訊等必備的應(yīng)用程序，使用過程中具有及時提醒功能，不必專門再購置或設(shè)置其他提醒設(shè)備，HIV 感染者/艾滋病患者可以及時方便地接收來自醫(yī)護(hù)人員的提醒消息和相關(guān)資料.但是，本項研究缺少“手機(jī)依賴度”對患者用藥依從性的研究，這也是今后需要研究的重點內(nèi)容.

在本研究中，手機(jī)微信作為一種特定的提醒工具用于提高用藥依從性，可改善艾滋病患者的治療情況，減少患者體內(nèi)病毒載量，并有助于減少HIV 的傳染性和耐藥性，使患者獲得免疫重建和維持免疫功能，減少機(jī)會性感染；可改善患者生活質(zhì)量，降低與艾滋病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率；同時，降低治療成本，減輕患者及其家人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免二代傳播，最終延長患者生存期，并節(jié)省大量醫(yī)療資源.因此，醫(yī)護(hù)人員使用手機(jī)微信提醒患者服用藥物有助于提高用藥依從性，尤其是對艾滋病患者.當(dāng)然，手機(jī)微信作為提醒工具促進(jìn)患者用藥依從性也可以被推廣于其他慢性疾病中，如糖尿病、高血壓、高血脂、結(jié)核病等，但一定是使用智能手機(jī)且應(yīng)用微信程序的患者群體.

4 結(jié)論

本研究以患者為中心，以患者權(quán)益為基礎(chǔ)，探討手機(jī)微信干預(yù)措施對HIV 感染者/艾滋病患者用藥依從性的影響.研究發(fā)現(xiàn)，手機(jī)微信（應(yīng)用程序）干預(yù)顯著提高了HIV 感染者/艾滋病患者的用藥依從性，減少了艾滋病患者未服藥和延遲服藥的人數(shù)和次數(shù)，以及HIV/AIDS患者失訪、死亡和耐藥性的發(fā)生.研究表明，應(yīng)用手機(jī)微信干預(yù)措施能讓患者及時了解艾滋病相關(guān)的信息，為HIV感染者提供較為理想的用藥提醒干預(yù)措施和全面長期的護(hù)理關(guān)懷，改善接受治療的HIV 感染者/艾滋病患者的健康和生活.此外，本項研究還能在一定程度上指導(dǎo)預(yù)防HIV的感染，改善普遍存在且與艾滋病有關(guān)的歧視.