從陽明標(biāo)本角度試述變應(yīng)性鼻炎的診療*

李健雄，王玉明

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是一種發(fā)生于鼻黏膜的慢性非感染性炎癥[1],國內(nèi)發(fā)病率兒童為15.79 %,成人為13.26 %[2],臨床上常表現(xiàn)為鼻塞、流清涕、打噴嚏等癥狀，其遷延不愈常常會(huì)引起諸如分泌性中耳炎[3]、腺樣體肥大[4]、鼻竇炎等諸多并發(fā)癥[5]。

AR在古籍中的描述最早可見于《禮記·月令》，“……冬藏殃敗，民多鼽嚏……”，《內(nèi)經(jīng)》中首次提出了AR的中醫(yī)病名鼻鼽一詞。在對于鼻鼽的病機(jī)闡述上，正如《素問·評熱病論篇》中有言:“邪之所湊，其氣必虛”，體虛邪侵是其主要原因，是正虛于內(nèi)，而邪侵于外所致?，F(xiàn)代醫(yī)家如王士貞教授將鼻鼽分虛寒型與肺熱證,同時(shí)指出臨床上見到的鼻鼽以虛寒型最為多見，而對于虛寒型的發(fā)病中尤以脾胃為發(fā)病之核心[6]。干祖望教授從調(diào)理脾胃治療過敏性鼻炎的角度提出“四季脾旺不受邪”之理論[7]。

1 陽明與AR

陽明經(jīng)脈與鼻之間關(guān)系密切，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》有云：“蓋鼻者，足陽明胃經(jīng)所注，”最早提出鼻鼽一詞的《內(nèi)經(jīng)》中也提到鼻鼽的病機(jī)為“陽明并于上”，從經(jīng)脈循行來看，陽明經(jīng)于鼻部相交匯，其循行亦多經(jīng)于鼻部，故而在調(diào)節(jié)鼻部經(jīng)氣運(yùn)行上具有重要作用，便如《靈樞·經(jīng)脈》所云:“大腸手陽明……是主津液所生病者，目黃、口干、鼽衄……胃足陽明……是主血所生病者，狂瘛、溫淫汗出、鼽衄?！薄端貑枴ねㄔu虛實(shí)論》云：“九竅不利，腸胃之所生也”，金元醫(yī)家李東垣亦認(rèn)為，“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病”，《嵩厓尊生全書》中有言:“鼻鼽分寒熱,熱者,屬胃家郁火傷肺?！薄夺t(yī)旨緒余·鼻鼽》有云:“鼻鼽……蓋以鼻為肺之竅也。雖云少陰、少陽熱火司令之年為病,然亦只是腸胃素有痰火積熱者,乃有此感也。”劉蕓通過測定變應(yīng)性鼻炎患者穴位的熱敏性發(fā)現(xiàn)上巨虛、下巨虛、豐隆、手三里等陽明經(jīng)穴的熱敏現(xiàn)象時(shí)間較常人明顯縮短[8]。郭裕教授在針刺治療AR中常于局部選穴的基礎(chǔ)上配合天樞、足三里等足陽明胃經(jīng)穴[9]。黎玉秀認(rèn)為，從陽明論治鼻鼽或因太陽病入里陽明、或因腑內(nèi)實(shí)熱，濁氣不降上犯頭面而為病[10]。從用藥上亦可以看出，具有通鼻竅作用的如白芷、辛夷、蔥白、生姜等在歸經(jīng)上皆從胃經(jīng)，治療鼻鼽的經(jīng)典方劑蒼耳子散中即有白芷、辛夷，其組成四味藥中有兩味是從胃經(jīng)而走，可見陽明經(jīng)與鼻關(guān)系密切，周朋從陽明論治，認(rèn)為由風(fēng)寒邪氣侵襲陽明之脈，陽氣郁而化熱，故而導(dǎo)致了鼻部癥狀，并提出用陽明證方葛根湯治療AR[11]。

2 標(biāo)本理論

標(biāo)本理論最早論述于《靈樞·衛(wèi)氣篇》，在此篇中論述了六經(jīng)之標(biāo)本的具體位置，《淮南子·天文訓(xùn)篇》認(rèn)為標(biāo)與本和陰與陽極為相似，是一種相互對應(yīng)的關(guān)系，據(jù)此提出“標(biāo)本相應(yīng)”一說。內(nèi)經(jīng)中的標(biāo)本理論以經(jīng)氣流注的終點(diǎn)為“標(biāo)”，經(jīng)氣行至此處，于此處布散，多位于頭面、胸背部。以經(jīng)氣始發(fā)之地為“本”,經(jīng)氣由此激發(fā)而循行周身，多在四肢末端[12]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞集注》對此亦有所言:“蓋以經(jīng)脈所起之處為本,所出之處為標(biāo)”。認(rèn)為經(jīng)氣由四肢末端所在為低位，頭面胸腹所在為高處，低處起，高處終，起處為本，終處為標(biāo)。標(biāo)本理論主要強(qiáng)調(diào)的是頭面胸腹與四肢之間的相關(guān)性，強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)注重遠(yuǎn)端取穴的重要性，在局部取穴的基礎(chǔ)上，以經(jīng)脈循行為基礎(chǔ)，配合遠(yuǎn)端取穴來治療疾病，以體現(xiàn)“經(jīng)氣流轉(zhuǎn)，如環(huán)無端”的經(jīng)氣運(yùn)行特點(diǎn)。《素問·水熱穴論篇》有言:“冬取井滎,春不鼽衄。”如林晶發(fā)現(xiàn)對于從陽明經(jīng)選穴熱敏灸治療的季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者的熱敏點(diǎn)多在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下[13],李在容檢索歷代文獻(xiàn)指出治療鼻鼽的穴位位于頭面、上肢、下肢者約占全部穴位的84 %[14]，逯儉提出“微針強(qiáng)通”法，以六經(jīng)之標(biāo)本根結(jié)所在穴位為主穴，通過針刺來治療疾病療效顯著[15]。而遠(yuǎn)端取穴不應(yīng)局限于井穴，如于清鵬選擇啞門、廉泉、通里、三陰交針刺治療卒中后丘腦性失語[16]。綜上針刺標(biāo)本的意義或可通過一個(gè)類比來說明，高山上的冰雪在溫度升高之后會(huì)融化為水流，經(jīng)長河匯入大海，山上的冰雪即標(biāo)本之本處經(jīng)氣，本處的針刺即是將山上冰雪融化的高溫，將融化(激發(fā))的“經(jīng)氣”經(jīng)恰如長河的經(jīng)脈通道到達(dá)頭面胸腹這處“大海”的標(biāo)處，并于此處進(jìn)行布散彌漫。

臨床上對于標(biāo)本的應(yīng)用多于頭面五官科疾病，諸如面癱、耳鳴、口舌麻木等，對于鼻科疾病亦有施用，如蔣垂剛在針刺治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)參照標(biāo)本理論取穴而取得了顯著療效[17]。在醫(yī)學(xué)指南將激素作為首選一線用藥的環(huán)境下，因激素的副反應(yīng)及患者對激素等藥的恐慌性，副作用較低、療效相對穩(wěn)定的針刺治療吸引了越來越多的關(guān)注。

3 衛(wèi)氣與AR

前文提到過的《評熱論篇》中所言:“邪之所湊，其氣必虛”，此處所言虛者乃是具有“溫分肉，肥腠理，司開闔”之功的衛(wèi)氣。衛(wèi)氣生于中焦，能夠達(dá)邪固表，《靈樞·上膈篇》有言“衛(wèi)氣不營，邪氣居之”，表明當(dāng)衛(wèi)氣功能失常時(shí)，腠理開合失度，邪氣乘虛而入從而導(dǎo)致人體產(chǎn)生各種病理變化，便如《素問·瘧論篇》言：“衛(wèi)氣每至于風(fēng)府，腠理乃發(fā)，發(fā)則邪氣入，入則病作?！倍≡獞c教授通過考察衛(wèi)氣之運(yùn)行來探究疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后而提出“審察衛(wèi)氣為百病母”[18]。經(jīng)典方劑玉屏風(fēng)散臨床上常被用于治療變應(yīng)性鼻炎，便是因?yàn)槠渲悬S芪、白術(shù)、防風(fēng)皆可歸脾或胃經(jīng)，可以助中焦運(yùn)化而利于衛(wèi)氣之生成，從而發(fā)揮其固護(hù)肌表之能，最終避免疾病的發(fā)生。第10版《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》對于鼻鼽的病機(jī)解釋為[19]正氣虧虛、衛(wèi)表不固而致機(jī)體對外界環(huán)境的適應(yīng)性降低所致。機(jī)體的抵御外邪的功能主要由“剽悍”之衛(wèi)氣來承擔(dān)，若因衛(wèi)氣不和而致肌膚腠理疏松，極易為外來邪氣所侵襲而致鼻鼽的發(fā)生，恰如《靈樞·百病始生篇》所云“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入”。

4 衛(wèi)氣與陽明標(biāo)本

后世醫(yī)家在論述標(biāo)本時(shí)常與根結(jié)并稱為“標(biāo)本根結(jié)”，以強(qiáng)調(diào)頭面與四肢之間的關(guān)聯(lián)，然而二者分別論述于《靈樞·衛(wèi)氣篇》與《靈樞·根結(jié)篇》，此處即有疑問，為何篇名為衛(wèi)氣而全篇中卻有大半篇幅論述標(biāo)本，卓廉士認(rèn)為十二經(jīng)脈之中衛(wèi)氣的聚散分布于《靈樞·衛(wèi)氣篇》對于標(biāo)本的敘述中得到了較為詳盡的論述，以“衛(wèi)氣”為篇名是在強(qiáng)調(diào)由衛(wèi)氣的聚散而形成了六經(jīng)之標(biāo)本[20]。故而基于標(biāo)本理論的刺法應(yīng)當(dāng)以衛(wèi)氣運(yùn)行為基礎(chǔ),以衛(wèi)氣的移徙為線,通過審察衛(wèi)氣之所在,達(dá)到振奮衛(wèi)氣運(yùn)行之理，并且重視各經(jīng)脈循行遠(yuǎn)端的穴位所起的遠(yuǎn)治作用[21]。王桐認(rèn)為，衛(wèi)氣是六經(jīng)標(biāo)本形成的基礎(chǔ)，是以“通調(diào)”為特點(diǎn)的對人體特定位置與疾病之間規(guī)律的總結(jié)[22]，可見標(biāo)本在調(diào)節(jié)經(jīng)氣運(yùn)行治療疾病的過程中，衛(wèi)氣在其中發(fā)揮了極為重要的作用，或者說六經(jīng)標(biāo)本能夠反映、調(diào)節(jié)衛(wèi)氣的運(yùn)行，就像《靈樞·衛(wèi)氣篇》所言“然其分別陰陽，皆有標(biāo)本虛實(shí)所離之處”。而《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》所言“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)。”后又言“營出中焦，衛(wèi)出下焦?！边@里下焦似有傳誤。王洪武考校歷代文獻(xiàn)，認(rèn)為此系歷代文獻(xiàn)傳抄有誤，且歷代注家也多有指出，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)為“衛(wèi)出上焦”[23]。通過對下文的聯(lián)系可以看出，岐伯曰“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉?！比缧l(wèi)氣按此路線所出，則很難發(fā)揮其衛(wèi)外之功，而從上焦所出，岐伯曰“上焦出于胃上口，并咽以上……循太陰之分而行，還至陽明，上至舌，下足陽明，”則與前文所講“入于胃，布于肺”相呼應(yīng)，亦可以看出，衛(wèi)氣循行之路線與陽明經(jīng)之循行路線多有聯(lián)系，可見陽明與衛(wèi)氣聯(lián)系密切。綜上所述，可見水谷之氣(衛(wèi)氣)受胃陽蒸發(fā)而上布，從而發(fā)揮其相應(yīng)的作用，在衛(wèi)氣的運(yùn)行之中，多次經(jīng)過陽明循行之所，這也為理論上從陽明調(diào)節(jié)衛(wèi)氣之運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)。

從陽明經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎臨床上多有涉及，如鄭美鳳從陽明經(jīng)出發(fā)，于合谷、足三里、迎香穴處針刺改善患者鼻塞癥狀明顯[24]。朱宇靜提出從陽明經(jīng)行區(qū)刮痧配合針刺治療過敏性鼻炎有效率達(dá)95.83 %[25]。李崢以“補(bǔ)土通竅法”選穴陽明經(jīng)穴如迎香、合谷等治療AR總有效率96.67[26]，而早于《素問·繆刺論篇》中更有言：“邪客于足陽明之絡(luò)，令人鼽衄上齒寒，刺中指次指爪甲上與肉交者……”，衛(wèi)氣行至鼻竅，或因氣機(jī)不利，或因衛(wèi)氣匱乏，而致鼻塞清涕等癥狀，對于此類鼻鼽的發(fā)病，可選擇以陽明之標(biāo)本為主穴行針刺治療，從陽明之標(biāo)本來調(diào)節(jié)衛(wèi)氣之運(yùn)行來治療疾病，更因?yàn)殛柮鹘?jīng)被視為“多血多氣之經(jīng)”，如《素問·熱論篇》即有言“陽明者，十二經(jīng)脈之長也，其血?dú)馐ⅰ?，《素問·血?dú)庑沃酒分羞M(jìn)一步對此提出了“血?dú)狻敝茫骸瓣柮鞒６鄽舛嘌剃柮鞒鲅獨(dú)狻?，所以針刺陽明?jīng)穴更能激發(fā)血?dú)?，促進(jìn)衛(wèi)氣的運(yùn)行而達(dá)到治療AR的目的，故選擇陽明經(jīng)之標(biāo)本所在處為主穴行針刺治療，同時(shí)配合辨證取穴。

5 陽明標(biāo)本之所在與選穴

《靈樞·衛(wèi)氣篇》言明了六經(jīng)標(biāo)本之所在，其中對于陽明標(biāo)本有如下敘述：“足陽明之本，在厲兌，標(biāo)在人迎，頰挾頏顙也……手陽明之本，在肘骨中，上至別陽，標(biāo)在顏下合鉗上也?！睆奈闹锌梢?，陽明標(biāo)本除厲兌為較為明確的穴位外，其余均為一定的區(qū)域，可根據(jù)已有臨床經(jīng)驗(yàn)在這些區(qū)域中選擇最合適的穴位，足陽明之標(biāo)為“人迎，頰挾頏顙”，人迎位于頸前喉部，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》對此描述：“足陽明脈迎受五臟六腑之氣以養(yǎng)于人，故曰人迎?！苯忧缯J(rèn)為，把人迎之脈能昭示營衛(wèi)之生成運(yùn)轉(zhuǎn)[27]。而對于頏顙，楊上善于《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中有言:“喉嚨上孔名頏顙”，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》亦有描述云:“頏顙者,腭之上竅,口鼻之氣及涕唾,從此相通?！备岛Ｑ嘌芯抗偶?，認(rèn)為頏顙即為鼻咽部[28]，“頰挾頏顙”可見即為鼻咽外側(cè)壁。在此區(qū)域之中，李新吾教授提出的“新吾穴”療效頗為顯著[29]，在位置上“新吾穴”與胃經(jīng)下關(guān)穴位置相近，運(yùn)用毫針針刺透過顴弓與下頜骨冠狀突間骨間隙即“新吾穴”刺激到鼻咽外側(cè)壁上的蝶腭神經(jīng)節(jié)而達(dá)到治療AR的目的。張日茂報(bào)道針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)從目內(nèi)眥至上唇的麻木感[30]，王奎吉觀察發(fā)現(xiàn)有患者針刺后出現(xiàn)針感放射至唇部[31]，上述位置皆是足陽明經(jīng)循行之處，針刺可引起經(jīng)脈運(yùn)行路線上的經(jīng)氣變化，可見針刺“新吾穴”會(huì)激發(fā)陽明經(jīng)的經(jīng)氣運(yùn)行。此外，李老從陰陽調(diào)節(jié)角度解釋其作用機(jī)制[32]。何復(fù)東認(rèn)為，陰陽變化的物質(zhì)基礎(chǔ)即為交感、副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)網(wǎng)路[33]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示：通過刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)能夠起到調(diào)節(jié)交感、副交感神經(jīng)從而治療鼻病的效果[34]。彭安認(rèn)為，衛(wèi)氣在人身中經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的本質(zhì)為交感神經(jīng)的敏感線[35]。而針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的患者能產(chǎn)生較強(qiáng)的“電流樣”針感，依據(jù)上述對蝶腭神經(jīng)節(jié)的作用機(jī)制論述可見，“電流樣”針感當(dāng)為振奮衛(wèi)氣運(yùn)行之結(jié)果，且衛(wèi)氣具有“固表”之作用，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可以引起鼻黏膜的收縮，與“固表”之用似有相似之處，針刺此處能夠激發(fā)局部衛(wèi)氣之運(yùn)行而提高機(jī)體對外邪的抵抗作用，從而使鼻鼽的癥狀得以改善。

手陽明之本位于“肘骨中，上至別陽”，皇甫謐《甲乙經(jīng)》認(rèn)為，別陽即是陽池，因此處經(jīng)氣由三焦經(jīng)別走厥陰經(jīng)故名，從別陽至肘骨中此區(qū)域中，曲池作為手陽明之合穴，在治療鼻鼽中多有提及。王舢澤認(rèn)為，曲池在治療變應(yīng)性疾病的過程中能發(fā)揮較好的作用[36]，楊榮剛曲池穴位注射曲安奈德治療AR連續(xù)治療3周療效顯著[37]，王璇統(tǒng)計(jì)近5 a的文獻(xiàn)研究，其中針灸處方中，曲池穴出現(xiàn)的頻率位居第十九位[38]，吳霞認(rèn)為，對曲池行針刺治療可以祛風(fēng)通絡(luò)、調(diào)氣和血[39]。手陽明之標(biāo)在“顏下合鉗上也”，《根結(jié)》中有言：“顙大者鉗耳也”，張介賓于《類經(jīng)》中將顙大認(rèn)為是大迎穴，“大迎在頰下兩耳之旁,故曰鉗耳?！薄蹲衷础氛J(rèn)為古代顏一般指兩眉之間[40]，故在兩眉與大迎穴之間，迎香穴在治療鼻鼽上療效突出，《甲乙經(jīng)》亦有云：“鼻鼽不利……迎香主之?！贝蘖秩A于迎香穴處行電針平刺治療變應(yīng)性鼻炎顯效率91.7 %[41]，王景文亦于此穴處行穴位注射治療AR顯效比率88.9 %[42]。綜上，迎香穴可被選作手陽明之標(biāo)。

綜上所述，選取足陽明之標(biāo)本新吾穴、厲兌，手陽明之標(biāo)本迎香、曲池，為主穴配合辨證選穴治療變應(yīng)性鼻炎，同時(shí)針對衛(wèi)氣之于標(biāo)本的重要意義，因衛(wèi)氣生于脾胃，通過針刺能振奮衛(wèi)氣之運(yùn)行，若患者本身即是脾胃生化乏源，只一味強(qiáng)調(diào)振奮衛(wèi)氣運(yùn)行而忽視衛(wèi)氣生成不足之現(xiàn)狀，則與疾病之本背道而馳，很難達(dá)到治療疾病的目的，故而在治療的過程中可根據(jù)患者病情，辨證配合滋補(bǔ)脾胃之方，以取得更好療效。

6 小 結(jié)

標(biāo)本理論在調(diào)理衛(wèi)氣運(yùn)行方面有其獨(dú)特的作用，在治療AR方面，從標(biāo)本取穴，振奮衛(wèi)氣之運(yùn)行，同時(shí)可以辨證聯(lián)合中藥治療，使衛(wèi)氣不至生化乏源。從陽明標(biāo)本入手選穴，也為臨床針刺治療AR提供了一個(gè)新的選穴方案，為針刺治療開辟新的方法與路線。