曹昺焱，饒 毅，肖 京，陳 卓

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

五輸穴作為特定穴的一個(gè)重要組成部分，參與了經(jīng)絡(luò)理論的組成。十二經(jīng)脈各有其特定的五輸穴，均位于經(jīng)絡(luò)循行線上。其中，部分五輸穴與所在的經(jīng)脈和后者所“屬”“絡(luò)”的臟腑之間還有較強(qiáng)的聯(lián)系，如《靈樞·邪氣藏府病形》言：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”。然而，十二經(jīng)脈的循行，是按照“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹”(《靈樞·逆順肥瘦》)的順序排序的；而十二經(jīng)脈的五輸穴則全部按照從四肢末端向心走行的順序排列。且按照“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合”(《靈樞·九針十二原》)的觀點(diǎn)，五輸穴之間也存在著向心流注的關(guān)系。那么，從四肢末端向心流注的五輸穴，和所在經(jīng)脈半向心、半離心流注之間是否存在沖突呢？

對(duì)此問題，歷代醫(yī)家并未進(jìn)行深入的探討。大抵自宋至今，諸醫(yī)家基本宗《靈樞·經(jīng)脈》為圭臬闡述經(jīng)脈循行，而將五輸穴作為特定穴進(jìn)行逐穴討論，而未對(duì)五輸穴向心循行與部分經(jīng)脈離心循行之間的相悖之處作過多的解釋，“既未肯定其是，亦未否定其非”[1]?，F(xiàn)代各版教材也未提及上述問題，忽略了五輸穴之間“所出”“所溜”“所注”“所行”“所入”的流注性關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)家雖有專為此立論者，但尚未形成定論。本研究擬將各醫(yī)家觀點(diǎn)進(jìn)行羅列，并提出自己的分析。

1 漸進(jìn)發(fā)展說

有研究者認(rèn)為,從經(jīng)脈向心循行到半向心、半離心循行，體現(xiàn)了古人對(duì)經(jīng)脈循行的不斷完善和發(fā)展。

成書于先秦時(shí)期的《足臂十一脈灸經(jīng)》記載的十一條經(jīng)脈均為向心性循行，《陰陽十一脈灸經(jīng)》則有兩條經(jīng)脈為離心走行，其余為向心走行?！鹅`樞·經(jīng)脈》所載的十二經(jīng)脈為半向心、半離心走行。目前已有研究者表明：《陰陽十一脈灸經(jīng)》一書，成書略晚于《足臂十一脈灸經(jīng)》[2]。而兩者均早于《靈樞·經(jīng)脈》成書年代。故從時(shí)間軸上言，體現(xiàn)啟蒙時(shí)期對(duì)經(jīng)脈認(rèn)識(shí)的《足臂十一脈灸經(jīng)》，其經(jīng)脈數(shù)目較少，僅有11條；各經(jīng)脈循行線較短；分支亦少(僅足太陽、足少陽有少數(shù)幾個(gè)分支)；與臟腑之間也缺少屬絡(luò)聯(lián)系；在成書稍晚的《陰陽十一脈灸經(jīng)》中，則出現(xiàn)了離心走行的肩眽(手太陽脈)和大陰眽(足太陰脈)。而到了《靈樞·經(jīng)脈》中，經(jīng)脈循行則出現(xiàn)了較為成系統(tǒng)的形態(tài)。該篇補(bǔ)心主手厥陰心包絡(luò)之脈，共記載了十二經(jīng)脈，其長(zhǎng)度較《帛書》所載更長(zhǎng)，分支更多；經(jīng)脈與經(jīng)脈、經(jīng)脈與臟腑之間均有復(fù)雜的聯(lián)系；同時(shí)，各經(jīng)脈之間也通過“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹”的形式形成了“陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”《靈樞·衛(wèi)氣》的循行體系。現(xiàn)代針灸研究中的循經(jīng)感傳現(xiàn)象，也為上述半向心、半離心的經(jīng)絡(luò)循行理論提供了佐證[3]。

此觀點(diǎn)具有較強(qiáng)的說服力。但筆者存疑：如果經(jīng)脈的循行方向由向心性循行發(fā)展為半向心、半離心循行是一種向真理的進(jìn)步，何以五輸穴，這一代表經(jīng)脈全向心性循行的舊觀點(diǎn)的特定穴時(shí)至今日仍在針灸理論中占據(jù)了重要地位，且在臨床中常能收獲預(yù)期的效果呢？如果說《黃帝內(nèi)經(jīng)》非一人一時(shí)之作，部分篇章可見經(jīng)絡(luò)循行方向?yàn)槿蛐呐c半向心、半離心之悖，何以后世對(duì)其中“過時(shí)”的一方并不加以批判，而仍采用其中的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)？且代表經(jīng)絡(luò)向心循行的標(biāo)本、根結(jié)理論仍作為經(jīng)絡(luò)學(xué)的重要組成部分被各版教材收錄？

2 同一經(jīng)絡(luò)雙向說

有研究者認(rèn)為，經(jīng)脈向心循行和半向心、半離心循行分屬兩個(gè)不同的體系，其間循行的物質(zhì)不同，兩者共用同一路徑而已。先秦時(shí)期醫(yī)家重陽思想使其更側(cè)重于人體之陽氣，如人采取四肢著地的爬行姿勢(shì)，則可見四末恰似樹木之根，而頭、胸、腹恰似樹梢。與之對(duì)應(yīng)的是標(biāo)本、根結(jié)理論，其以四肢末端為根本，以頭胸腹為標(biāo)、結(jié)。其間走行的是原氣。《難經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原”。

至兩漢時(shí)期，《靈樞·經(jīng)脈》中岐伯的回答雖以“經(jīng)脈者”開頭，實(shí)際其所言的不是經(jīng)，而是其間流動(dòng)著的脈[1]?！鹅`樞·營(yíng)氣》指出這種循環(huán)走行，流注于其中的是營(yíng)氣(“谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經(jīng)隧，常營(yíng)無已，終而復(fù)始”)。即按照半向心、半離心的走行規(guī)律而言，經(jīng)脈中走行的是營(yíng)氣。營(yíng)氣環(huán)流周身，在各經(jīng)脈之間彼此接續(xù)。而全向心走行規(guī)律認(rèn)為，經(jīng)脈中走行的是原氣。原氣始于腎間動(dòng)氣，通行于三焦，出于井，溜于滎，注于輸，行于經(jīng)，入于合，有自身的一套出入規(guī)律。

筆者整理了《黃帝內(nèi)經(jīng)》諸篇中涉及半向心、半離心和全向心循行兩種觀點(diǎn)的篇章，有如下發(fā)現(xiàn)：在言經(jīng)脈全向心循行的篇章中，《靈樞·本輸》言:“肺出于少商”“心出于中沖”……“胃出于歷兌”；《靈樞·根結(jié)》言：“太陽根于至陰”……“足太陽根于至陰”；《素問·陰陽離合》言：“陽明根于歷兌”。在支持經(jīng)脈半向心、半離心的篇章中，《靈樞·逆順肥瘦》言：“脈行之逆順”；《靈樞·衛(wèi)氣》言：“營(yíng)氣、衛(wèi)氣……陰陽相隨，外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”。兩方的描述角度可見差別。因?yàn)闋I(yíng)氣、衛(wèi)氣是全身的營(yíng)氣、衛(wèi)氣，未聞?dòng)蟹譃椤疤幹疇I(yíng)氣”“少陽之營(yíng)氣”這種說法，其通行于周身，勢(shì)必有向心、離心流注兩種方向，也可自由地在兩經(jīng)之間交接。而全向心理論中，均言某(肺/手太陰)出于某處；其氣(原氣)是個(gè)性化的臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣，只在本經(jīng)循行。肺經(jīng)之原氣也不可能在手示指之端與大腸經(jīng)交接就變成了大腸經(jīng)之原氣。故其不存在各經(jīng)之間的循環(huán)流注關(guān)系，不是半向心、半離心的。

因此，持這種觀點(diǎn)的學(xué)者認(rèn)為，兩種經(jīng)脈循行模式之間并不沖突；兩者只是描述了同一通道之間的兩種氣的運(yùn)行而已。經(jīng)隧有如道路，道路可以是雙向的，其上運(yùn)動(dòng)的氣也可以是相向行駛，而互不相妨的。

此理論看似可以自圓其說，但筆者對(duì)此間細(xì)節(jié)存疑：半向心、半離心的營(yíng)氣循行體系和全向心的原氣循行體系之間，到底是怎樣一種關(guān)系？如果兩者完全共享一條經(jīng)絡(luò)通路，那么像一些循行線較長(zhǎng)的離心循行經(jīng)脈(胃經(jīng))，其有復(fù)雜而眾多的“其支者”體系，原氣在向心循行時(shí)是如何進(jìn)行的呢？是從“中指內(nèi)間”“中趾外間”“大趾間”多個(gè)點(diǎn)齊頭并進(jìn)后匯合嗎？如果兩者并非共用同一經(jīng)絡(luò)通路，為何所有十二經(jīng)的五輸穴均恰好位于《靈樞·經(jīng)脈》所載的循行線上？如果兩者只是共用了同一經(jīng)絡(luò)通路中的某一段，那么這一段的起止又在哪里？

3 多理論體系說

有研究者認(rèn)為,古典經(jīng)脈之所以具有多種循行方式，并非全部能以理論的發(fā)展和變遷來解釋[4]。古經(jīng)脈理論可能就存在多種理論并行于世的情況[5]：《帛書》中載十一脈，可能并不是醫(yī)家尚不知有手厥陰一脈[6]，而是因?yàn)槭幻}體系體現(xiàn)了“天六地五”的思想[7]：屬陽的經(jīng)脈有6條，屬陰的經(jīng)脈有5條。這一點(diǎn)可以在《金布律》《效律》《法律答問》等同時(shí)期律法類秦律中得以證實(shí)。上述文書中的錢數(shù)或水的刻度常不以十進(jìn)制計(jì)算，而以十一進(jìn)制計(jì)算，有研究者認(rèn)為這也是“天六地五”的術(shù)數(shù)思想在醫(yī)學(xué)以外領(lǐng)域的體現(xiàn)[8]。而西漢人體漆雕僅畫手三陰、手三陽、足三陽和督脈，也并不是因?yàn)闀r(shí)人不知有足三陰經(jīng)，而是因?yàn)樽闳幹魉篮?，時(shí)人忌諱言死，故以九脈加一督脈而祈愿長(zhǎng)生[9]。

4 討論

4.1 經(jīng)脈循行走向的價(jià)值

經(jīng)脈循行方向是經(jīng)絡(luò)學(xué)的重要組成部分?，F(xiàn)代針灸從業(yè)者在診療時(shí)多注重腧穴的選取，對(duì)于經(jīng)的選擇則往往有不同程度的忽視。這在一定程度上是由于從古至今在經(jīng)脈循行方向概念上模糊不清導(dǎo)致的。實(shí)際上，針灸操作中很多常用的理念和操作(如迎隨補(bǔ)瀉、“寧失其穴，勿失其經(jīng)”)是建立在對(duì)經(jīng)脈循行有正確認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上的。如果不識(shí)經(jīng)脈循行的本源，上述操作也就成了空中樓閣。

4.2 對(duì)經(jīng)脈全向心循行和半向心、半離心循行悖論的解釋

4.2.1 目前尚不存在一種完美的解釋 筆者認(rèn)為，上文所論述的3種解釋，各有其合理性，也都存在一定的偏頗。中醫(yī)理論是辨證發(fā)展的，在此過程中，各種中醫(yī)學(xué)范疇之內(nèi)的和中醫(yī)學(xué)范疇之外的原因都可能影響經(jīng)絡(luò)學(xué)的發(fā)展。這種醫(yī)學(xué)以內(nèi)的和醫(yī)學(xué)以外的原因，乃至于部分醫(yī)家的錯(cuò)誤理解和后世的以訛傳訛，都促成了兩種經(jīng)脈循行體系的融合，同時(shí)也有部分內(nèi)容始終無法有效融合。

4.2.2 經(jīng)脈全向心循行和半向心、半離心循行體系各有獨(dú)特的臨床指導(dǎo)價(jià)值 值得注意的是，從《足臂十一脈灸經(jīng)》向《陰陽十一脈灸經(jīng)》再向《靈樞·經(jīng)脈》的經(jīng)脈循行發(fā)展是一種進(jìn)步，因?yàn)樵诤笳咧?，補(bǔ)齊了手厥陰心包經(jīng)的循行；各經(jīng)脈有了更長(zhǎng)、更詳細(xì)的循行路線和更多的分支，更完善的經(jīng)脈-經(jīng)脈、經(jīng)脈-臟腑聯(lián)系，更形象的“出”“入”“之”“卻”位置描述。這種變化體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)理論的細(xì)致化發(fā)展，對(duì)臨床也有更大的指導(dǎo)價(jià)值。同時(shí)，也應(yīng)承認(rèn)，《足臂十一脈灸經(jīng)》中的經(jīng)脈全向心走行是有其特殊用意的，并不完全代表著落后。因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)家重視人體陽氣。而陽氣發(fā)于四末，經(jīng)過井、滎、輸、經(jīng)、合由小匯聚變大，由淺表流入深層。這一描述也是正確的。因而，雖然經(jīng)脈半向心、半離心循行模式逐漸成為主流醫(yī)家的共識(shí)，立基于經(jīng)脈全向心流注的五輸穴體系卻并沒有因此被廢用，反而在理論基礎(chǔ)逐漸式微的情況下被兩千余年來的歷代醫(yī)家所傳承，且能發(fā)揮突出的療效[10]。

4.2.3 醫(yī)學(xué)以外的因素對(duì)經(jīng)脈循行走向的影響也應(yīng)受到重視 先秦時(shí)期的醫(yī)家不見得完全不了解心包，沒有手厥陰的理念，但應(yīng)“天六地五”的主流哲學(xué)[11]影響，設(shè)六腑，而只設(shè)五臟，以使地陰包容于天陽之內(nèi)。而隨著中央集權(quán)的逐漸形成，君權(quán)至尊，民不可侵犯的思想逐漸化生出心為君主之官、不能受邪的理念。但礙于臨床實(shí)際中，心不僅可能會(huì)受邪，而且往往還會(huì)受非常嚴(yán)重的邪氣這一事實(shí)，醫(yī)家提出了心包一臟代心受邪的說法。五臟六腑的提法變成了六臟六腑。而由于原本的十一臟為奇數(shù)，經(jīng)脈之間無法做到首尾相接[12]，無法形成去而復(fù)還的半向心、半離心體系，十二臟腑則順利地衍生出了周而復(fù)始的經(jīng)脈循行體系。

4.2.4 經(jīng)脈全向心循行和半向心、半離心循行理論體系并存有利于保存?zhèn)鹘y(tǒng)中醫(yī)思想，不宜整合兼并 綜上，從經(jīng)脈全向心循行到經(jīng)脈半向心、半離心循行的衍變，是對(duì)經(jīng)絡(luò)體系的發(fā)展，也是原氣流注、營(yíng)氣流注等不同體系的整合。該整合受到了醫(yī)學(xué)以外的其他因素的影響。正是由于這種發(fā)展是受多因素影響的，其并非天然的“理應(yīng)如此”。這種整合也勢(shì)必會(huì)存在一些生硬的、難以調(diào)和之處。這使得后世醫(yī)家因無法完全理解前人為何做出這些整合的原因，對(duì)經(jīng)脈學(xué)說產(chǎn)生了一定的錯(cuò)誤理解。這種錯(cuò)誤理解再經(jīng)后世以訛傳訛，變成了時(shí)至今日困擾大部分針灸從業(yè)者的疑案。

有研究者考,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》成書時(shí)期，由于《黃帝內(nèi)經(jīng)》非一人一時(shí)之所作，所以在不同的篇章中，關(guān)于經(jīng)脈的循行，有些采用半向心、半離心的方向，有些采用從四末向心走行的描述[1]。但不論采用哪種走行，不同篇章的作者均能準(zhǔn)確地表達(dá)其蘊(yùn)含的指導(dǎo)思想。如言循環(huán)走行，則其所指的是“營(yíng)氣之道”(《靈樞·營(yíng)氣》);如言向心走行，則其所指的是原氣之道(《難經(jīng)》六十二至六十八篇)。兩種理論并存也能各言其是、互不混淆。而在后世醫(yī)家的理解中則出現(xiàn)了一定的混淆?；势罩k在《針灸甲乙經(jīng)·卷一·營(yíng)氣第十》《卷二·十二經(jīng)脈絡(luò)脈別支》中均采用了《靈樞·經(jīng)脈》的半向心、半離心的循環(huán)流注模式，但在《卷三》專論穴位時(shí)，卻將全部十二經(jīng)腧穴按照向心順序排列。后世《針灸銅人經(jīng)》也遵循了相同的模式。即在卷一、卷二時(shí)引《靈樞·經(jīng)脈》原文，以循環(huán)流注的形式描述經(jīng)脈走向，但在注解十二經(jīng)起止時(shí)，卻又采用向心走行的順序。

上述醫(yī)家雖不似《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》時(shí)期醫(yī)家對(duì)經(jīng)脈對(duì)向心循行和半向心、半離心循行兩種模式背后的理論依據(jù)有明確的闡述，也不再?gòu)?qiáng)調(diào)五輸穴向心流注所蘊(yùn)含的注重原氣思想，但基本保持了既重視“外內(nèi)相貫，如環(huán)之無端”的循環(huán)走行的營(yíng)氣之道，也重視十二經(jīng)原氣皆起于四末，走向頭、胸、腹的原氣之道。前者在敘述時(shí)有脈無穴，按“手之三陰，從臟走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹”的順序描述，后者在敘述時(shí)有穴無經(jīng)，按向心性走行順序描述，即對(duì)脈、穴進(jìn)行分別論述：經(jīng)脈環(huán)游周身，按半向心、半離心的方向走行，其間運(yùn)行的是營(yíng)氣；經(jīng)穴按從四末向心排列，經(jīng)穴與經(jīng)穴構(gòu)成的連線并不是經(jīng)脈。

后世醫(yī)家對(duì)此逐漸產(chǎn)生混淆，如《圣濟(jì)總論》以《靈樞·經(jīng)脈》所載的半向心、半離心走行作為經(jīng)脈的順序，而將向心走行的穴位排列直接附于其上，對(duì)五輸穴為何向心排列只字不提。后人(如宋代王執(zhí)中《針灸資生經(jīng)》、明代徐鳳《針灸大全》)雖對(duì)此提出異議，并恢復(fù)《針灸甲乙經(jīng)》《針灸銅人經(jīng)》的體例，但原氣之道與營(yíng)氣之道混淆的錯(cuò)誤已影響深遠(yuǎn)，乃至于當(dāng)今教材仍采用這種體例：先列述經(jīng)脈的半向心、半離心走向，再根據(jù)該走向逐個(gè)編排該經(jīng)穴位。而這種穴位的錯(cuò)誤編排順序，也被國(guó)際穴位標(biāo)準(zhǔn)化編號(hào)所采用，幾乎成為定論。

《針灸大成》言：“不溯其源，則無以得古人立法之意；不窮其流，則何以知后世變法之弊”。五輸穴向心排列所代表的經(jīng)氣之道和《靈樞·經(jīng)脈》所代表的營(yíng)氣之道經(jīng)過中醫(yī)學(xué)者兩千年來的整合，得到了很大發(fā)展，也因中途的謬誤產(chǎn)生了難以糾正的混淆。作為針灸從業(yè)者應(yīng)對(duì)其間相悖之處溯源窮流，才能對(duì)現(xiàn)行教材中所總結(jié)的知識(shí)有更清楚的認(rèn)識(shí)。