趙雅茹 綜述 武云 審校

根據(jù)GLOBOCAN2020數(shù)據(jù)庫顯示，胃癌是世界上第五大常見癌癥和第四大常見癌癥相關(guān)死亡的原因[1]。幽門螺桿菌感染是目前已知導(dǎo)致胃癌發(fā)生的最主要的危險因素之一[2]。在過去的50年里，由于人們對幽門螺桿菌感染的預(yù)防意識的增強、治療手段的提升以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球胃癌發(fā)病率逐漸降低[3]。目前胃癌根治的最佳手段仍是手術(shù)聯(lián)合化療。近幾十年來，隨著胃癌篩查技術(shù)以及化療和靶向治療的發(fā)展，該病死亡率也有所降低。盡管如此，胃癌患者的5年生存率為32%，發(fā)生癌細胞轉(zhuǎn)移的患者5年生存率僅為6%[4]，主要原因是大多數(shù)胃癌發(fā)現(xiàn)時已到晚期，無法進行手術(shù)切除。因此，目前臨床工作的重心集中在提高胃癌早期篩查和延長晚期患者的生存期這兩個方向。生物標記物在此起著重要的作用。生物標記物可以是來自腫瘤細胞的可溶性分子，也可以是非腫瘤細胞表達的可溶性或細胞結(jié)合分子[5]。大量臨床試驗顯示，胃癌靶向治療具有研發(fā)前景的生物標記物有人表皮生長因子受體2(Human epidermal growth factor receptor 2，HER2)、表皮生長因子受體(Epidermal growth factor receptor，EGFR)、血管內(nèi)皮細胞生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、密蛋白-18剪接變體2(Dense protein-18 splice variant 2，Claudin 18.2)和間質(zhì)-上皮細胞轉(zhuǎn)化因子(Mesenchymal epithelial transition factor，MET)等。本文就常見生物標記物對胃癌發(fā)生發(fā)展的影響及其在靶向治療中的作用進行綜述。

1 HER2在胃癌中的研究進展

HER2又稱C-erbB-2基因，通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt/mTOR通路以及Ras/Raf/MAPK通路促進基因高水平擴增，誘導(dǎo)細胞膜蛋白過表達，從而使胃黏膜細胞獲得惡性細胞的生物學(xué)特性及行為[6-7]。HER2基因擴增可以通過熒光原位雜交來檢測，而HER2蛋白的過表達通常需要通過免疫組織化學(xué)實驗來評估。在96%的胃癌患者中觀察到陽性基因擴增與蛋白質(zhì)過表達之間的一致性，因此HER2陽性擴增被定義為HER2/17著絲粒比率≥2.0[7]，HER2陽性率在10.9%～27.0%之間。如乳頭狀腺癌和管狀腺癌的HER2陽性率高于低分化腺癌或印戒細胞癌[7]。因此臨床上建議先用免疫組織化學(xué)方法檢測所有胃癌和食管癌的HER2陽性率。針對不確定的病例，HER2擴增狀態(tài)需要用熒光原位雜交來進行評估[8]。

鑒于HER2藥物在乳腺癌中應(yīng)用廣泛，TOGA臨床研究拉開了胃癌靶向治療的序幕。研究發(fā)現(xiàn)HER2靶向治療顯著改善了HER2陽性胃癌患者的預(yù)后。曲妥珠單抗作為HER2抑制劑，可下調(diào)HER2的表達水平。TOGA試驗顯示，相較于單獨化療，曲妥珠單抗與順鉑和氟嘧啶聯(lián)合治療晚期胃癌的總生存期(Overall survival，OS)有所延長(13.8個月vs.11.1個月，P=0.005)[6]。該研究的亞組分析表明，日本人群在化療中加入曲妥珠單抗同樣提高了OS[9]。曲妥珠單抗聯(lián)合化療是治療HER2陽性轉(zhuǎn)移性胃癌和食管胃結(jié)合部惡性腫瘤的標準方案。此外，它還是第一個被批準為胃癌標準治療的分子靶向藥物。一項回顧性研究分析了HER2表達水平和曲妥珠單抗暴露的進展期胃癌患者OS的關(guān)系，曲妥珠單抗治療HER2陽性患者的OS較陰性患者長(24.7個月vs.13.9個月，P=0.03)[10]。值得思考的是，未接受曲妥珠單抗治療的HER2陽性患者與陰性患者的OS相似(13.5個月vs.13.9個月，P=0.91)。因此，曲妥珠單抗能夠有效改善HER2陽性的胃腸道腫瘤患者的預(yù)后。Li等[11]研究顯示在化療中添加曲妥珠單抗，對亞裔人群中的HER2陽性胃腸道腫瘤患者有效且安全。

在HER2陽性的進展期胃癌或食管胃結(jié)合部惡性腫瘤患者中，二線治療使用曲妥珠單抗和紫杉醇對患者的OS、無進展生存期(Progression-free survival，PFS)和客觀緩解率(Objective remission rate，ORR)都沒有明顯延長作用[12]。T-ACT研究也證實了這一觀點[13]。因此，相對于二線治療來說，一線治療使用曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇化療效果更佳。TOGA[6]、GATSBY[14]、JACOB[15]、REAL3[16]和EXPAND[17]等臨床試驗分別觀察了一線使用不同的化療方案聯(lián)合曲妥珠單抗治療進展期胃癌或食管胃結(jié)合部惡性腫瘤，這些臨床試驗分析得出HER2狀態(tài)在沒有相關(guān)治療的情況下，對胃癌晚期患者的生存并沒有直接影響，因此不是直接預(yù)后因素。但是，抗HER2治療可以延長HER2高表達的胃癌及食管胃結(jié)合部惡性腫瘤患者的生存期[17]。綜上，TOGA臨床研究是胃癌治療的一個里程碑，曲妥珠耐藥是目前臨床所面臨的重大問題，多項研究在二線及三線使用曲妥珠聯(lián)合其他靶向藥物來擺脫曲妥珠耐藥的現(xiàn)狀，雖然部分臨床試驗未取得陽性結(jié)果，但抗HER2治療仍是目前最有前景的治療手段。所以臨床上患者一線治療失敗后，建議重新病理活檢評估HER2的真實狀態(tài)，以便更好地指導(dǎo)后續(xù)治療。

2 EGFR過表達在胃癌中的研究現(xiàn)狀

EGFR是一種跨膜蛋白，由細胞外配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、親脂性跨膜結(jié)構(gòu)域、胞內(nèi)依賴ATP的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域三部分組成。EGFR與其相應(yīng)配體EGE、TGF-α等結(jié)合后，可誘導(dǎo)受體自身二聚體化，同時其胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域發(fā)生自身磷酸化而活化，激活其下游一系列級聯(lián)酶促信號傳遞系統(tǒng)，將生長信號傳遞至核內(nèi)，促進腫瘤細胞的增殖、遷移、侵襲及新生血管形成，抑制腫瘤細胞凋亡。EGFR在27%～55%的胃癌患者中過表達，通過多因素分析得出EGFR過表達會縮短患者OS[16]。拉帕替尼是一種雙重酪氨酸激酶抑制劑，可以阻斷HER2和EGFR信號通路。Iqbal等[18]研究顯示，單藥拉帕替尼作為轉(zhuǎn)移性胃癌一線治療，療效未達到預(yù)期，中位PFS為1.9個月，ORR僅為9%。目前，就OS和PFS而言，在晚期胃癌的治療中，無論是一線治療還是二線治療，都能證明加入拉帕替尼并沒有優(yōu)于傳統(tǒng)化療[19-22]。在以拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱作為一線治療的Ⅱ期臨床試驗中，結(jié)果顯示拉帕替尼不會改變EGFR表達水平[23]。在未經(jīng)治療的晚期食管癌、胃癌或食管胃結(jié)合部惡性腫瘤患者中，化療聯(lián)合抗EGFR的帕尼單抗(Panitumumab)在組織學(xué)反應(yīng)、OS和PFS方面沒有顯示出優(yōu)勢[16-17，24]。

同樣伊立替康聯(lián)合抗EGFR藥物尼妥珠單抗(Nimotuzumab)應(yīng)用在晚期胃癌患者中其PFS沒有明顯優(yōu)勢。但值得關(guān)注的是，在EGFR表達水平高的亞組中，加入Nimotuzumab治療顯示出更好的療效及更優(yōu)的OS和PFS[17]。

西妥昔單抗是另一種針對EGFR的IgG1單克隆抗體，主要用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。目前，西妥昔單抗在胃癌的療效中尚無統(tǒng)一的定論。多個臨床試驗研究了晚期胃癌一線治療應(yīng)用西妥昔單抗與常規(guī)化療的聯(lián)合治療，其ORR在45%～65%之間，中位PFS在5～9個月之間，中位OS在9～17個月之間[25-27]。在隨機擴大試驗中，晚期胃癌患者二線使用西妥昔單抗，與卡培他濱和順鉑聯(lián)合治療并未顯示出更優(yōu)的療效[28]。然而，多項臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)在晚期胃癌中，EGFR的表達與更長的OS和更高的應(yīng)答率相關(guān)[29-32]；Zhang等[27-28]研究則發(fā)現(xiàn)EGFR的表達對生存和治療的反應(yīng)沒有明顯影響。目前，EGFR表達對生存率和治療反應(yīng)的影響結(jié)果尚不明確。因此，對EGFR進一步的探索仍在繼續(xù)。

3 VEGF表達水平在胃癌中的研究進展

血管生成是腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、侵襲和增殖等惡性生物學(xué)行為的基礎(chǔ)。腫瘤生長可促使VEGF水平升高，VEGF可以增強血管內(nèi)皮的通透性，促使新生血管的內(nèi)皮細胞成活，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞增殖，從而導(dǎo)致新生血管生成，新生血管則可使腫瘤繼續(xù)生長。但目前為止，發(fā)現(xiàn)最重要的促血管生成因子就是VEGF。雷莫蘆單抗(Ramucirumab)是一種與VEGF-2結(jié)合的IgG1單克隆抗體，RAINBOW研究了一線化療后病情進展的進展期胃癌和食管胃結(jié)合部惡性腫瘤患者，該研究顯示紫杉醇聯(lián)合雷莫蘆單抗可顯著延長患者PFS(4.14個月vs.3.15個月，P=0.018)和OS(8.71個月vs.7.92個月，P=0.743)[30]。貝伐珠單抗(Bevacizumab)是臨床上常用的一種抗VEGF藥物。在AVAGAST研究中發(fā)現(xiàn)，晚期胃癌患者一線化療加入Bevacizumab的亞組并沒有延長患者的OS，但延長了患者的PFS和提高了患者的ORR[31]。蘇尼替尼是一種針對血小板衍生生長因子受體和VEGFR的酪氨酸激酶抑制劑。在化療耐藥后的胃癌患者中，蘇尼替尼聯(lián)合FOLFIRI治療較單純化療而言，蘇尼替尼并沒有改善患者PFS[33]。另一種針對MET和VEGFR-2的多激酶抑制劑福維替尼，在轉(zhuǎn)移性胃癌中缺乏療效[33]。目前，抗VEGF的藥物在胃癌治療中仍需進一步探索。

4 Claudin18.2陽性在胃癌中的研究進展

Claudin18.2是Claudin蛋白質(zhì)家族的一員，位于細胞膜表面，正常情況下僅低水平表達于胃黏膜分化上皮細胞，但在病理狀態(tài)下，Claudin18.2在多種腫瘤中表達顯著上調(diào)，包括60%～80%的胃腸道腺瘤以及50%的胰腺腫瘤。此外，Claudin18.2活化還可見于食管癌、卵巢癌和肺腺癌中，因此是具有潛力的治療癌癥的熱門靶點[34]。研究發(fā)現(xiàn)77%～87%的原發(fā)胃癌和51%～80%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中都有Claudin18.2的表達[34-35]。Zolbetuximab是一種人鼠嵌合型的IgG1單克隆抗體，在腫瘤細胞表面與Claudin 18.2特異結(jié)合，從而引發(fā)抗體依賴性細胞毒性、補體依賴性細胞毒性，抑制癌細胞增殖并使癌細胞凋亡，在胃癌一線治療中展現(xiàn)出一定療效。FAST研究顯示，Zolbetuximab聯(lián)合表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱(EOX)方案化療對比單純EOX化療可顯著延長患者PFS(7.5個月vs.5.3個月，P<0.05)和OS(13個月vs.8.3個月，P<0.05)[36]。Claudin18.2的表達水平對療效存在一定的影響，在Claudin18.2表達陽性率為40%～69%的亞組中聯(lián)合Zolbetuximab有更顯著的獲益[36]。在Zolbetuximab與安慰劑聯(lián)合化療作為Claudin 18.2陽性和HER2陰性的進展期胃癌或食管胃結(jié)合部惡性腫瘤一線治療的研究中發(fā)現(xiàn)，將Zolbetuximab提前到一線治療可顯著延長患者的PFS和OS[37]。

5 MET擴增在胃癌中的研究現(xiàn)狀

MET又稱肝細胞生長因子受體(HGFR)，是一種酪氨酸激酶受體。MET擴增定義為熒光原位雜交檢測MET/7號染色體上著絲粒數(shù)比值大于2.0[38]。MET可以通過依賴或獨立于其配體的兩種不同途徑激活：一種為肝細胞生長因子(HGF)，另一種途徑主要通過胃癌中的MET擴增。臨床前研究證據(jù)表明，MET信號通路在胃癌中有著不可或缺的作用，HGF-MET軸能夠通過阻斷HGF或MET酪氨酸激酶抑制劑(TKI)來抑制腫瘤生長。異?；蜻^度激活MET通路均可促進疾病的發(fā)生發(fā)展，這也是抵抗MET靶向治療的常見機制。除了抗HER2治療外，MET途徑似乎是癌癥侵襲性的罪魁禍首，MET擴增的腫瘤患者通常提示預(yù)后較差[39]。利妥昔單抗(Rituximab)是一種能夠阻斷MET通路異常激活的人鼠嵌合性單克隆抗體。Iveson等[40]在沒有檢測MET狀態(tài)的情況下，將安慰劑聯(lián)合化療在晚期或轉(zhuǎn)移性胃腺癌或食管胃結(jié)合部腺癌中進行了對比，發(fā)現(xiàn)使用Rilotumab治療患者的PFS較長。Zhu等[41]發(fā)現(xiàn)在MET陽性腫瘤患者中，聯(lián)合Rilotumab治療的患者往往有更長的PFS。其他幾種針對HGF/MET途徑的酪氨酸激酶抑制劑也被研究用于MET陽性的胃癌，目前仍在研究探索中[42]。因此，腫瘤患者MET過表達通常提示預(yù)后較差。

6 小結(jié)與展望

由于胃癌的高度異質(zhì)性及所使用的藥物作用機制的不同，使得目前各種治療方案效果各異，并且存在著一定的局限性。迄今為止，HER2仍然是胃癌靶向治療中最關(guān)鍵的生物標記物。從臨床角度來看，對于局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，檢測HER2的表達情況，可以更好地指導(dǎo)后續(xù)治療；從實驗數(shù)據(jù)來看，曲妥珠單抗在HER2陽性的腫瘤中聯(lián)合姑息化療是可行的。Claudin18.2一直被認為是晚期胃癌的高度選擇性標記基因，約60%的胃癌患者中都能檢測到其表達，未來Claudin18.2可能作為胃癌領(lǐng)域有效的治療靶點，具體機制也在研究中。MET基因突變與MET蛋白過表達具有不一致性。諸多臨床研究發(fā)現(xiàn)MET可能參與了胃癌的侵襲，因此檢測MET蛋白表達情況有助判斷患者病情的發(fā)展及預(yù)后情況。同時檢測MET基因狀態(tài)對臨床指導(dǎo)選用抗MET單克隆抗體治療的胃癌病人也尤為重要。VEGF抑制劑雷莫蘆單抗做為胃癌患者的二線治療手段，其安全性及有效性已得到廣泛認可。目前，新的靶向藥物不斷出現(xiàn)，為胃癌患者提供新的治療選擇。然而這些藥物應(yīng)用到臨床仍需要長時間的臨床試驗驗證，迫切需要開發(fā)新的治療靶點和抗腫瘤藥物，以期能使大部分胃癌患者獲益。