腔內(nèi)介入治療TASC-Ⅱ C和D級(jí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床療效分析

李 靖， 殷世武， 潘升權(quán)， 項(xiàng)廷淼， 龍海燈， 曾凡祎

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是因下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成致下肢動(dòng)脈狹窄、閉塞，而導(dǎo)致肢體慢性缺血的一種下肢病變疾病[1]。近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，下肢ASO發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為非外傷患者截肢的重要原因之一[2]。臨床以往治療下肢ASO以自體大隱靜脈、人工血管旁路術(shù)為主，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)修復(fù)治療已成為一種新興的治療方式。血管腔內(nèi)介入術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可通過(guò)擴(kuò)張病變血管使下肢血供得到改善，避免術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈管腔再狹窄，減少血栓形成，具有手術(shù)成功率高、通暢率高、創(chuàng)傷小和安全性好等優(yōu)點(diǎn)，不僅適用于泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus,TASC)-Ⅱ分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)的患者，對(duì)于部分C級(jí)和D組患者亦能取得滿(mǎn)意療效[3]。本研究回顧性分析我科2017年1月至2019年8月接受腔內(nèi)介入治療的52例TASC-Ⅱ分級(jí)為C級(jí)、D級(jí)下肢ASO患者的臨床資料，對(duì)其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2017年1月至2019年8月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥醫(yī)院介入血管疼痛科就診并接受腔內(nèi)介入治療的52例下肢ASO患者(共57條患肢)的臨床資料。其中男33例，女19例。年齡34～89(65.92±11.10)歲。57條患肢中符合TASC-Ⅱ C級(jí)的有34條，符合D級(jí)的有23條。按照Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，57條患肢中有中重度跛行等癥狀的3～4期患肢16條，具有缺血性靜息痛等癥狀的5期患肢30條，具有肢體組織缺損的6期患肢11條。研究對(duì)象中合并高血壓24例，糖尿病12例，腎功能不全2例，心腦血管疾病7例；有長(zhǎng)期吸煙史者30例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組ASO診治指南中關(guān)于ASO診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，病變部分為下肢；(2)根據(jù)TASC-Ⅱ分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為C級(jí)或D級(jí)[6]，且術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確至少有1條遠(yuǎn)端流出道；(3)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT血管造影(CT angiography，CTA)提示無(wú)合適血管穿刺路徑；(2)患肢踝關(guān)節(jié)以上已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重壞疽需要截肢；(3)合并嚴(yán)重心肺功能衰竭無(wú)法耐受手術(shù)；(4)凝血功能障礙；(5)有嚴(yán)重心理障礙或精神疾病史。

1.3治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善心電圖、胸片、相關(guān)血液檢查，通過(guò)CTA檢查和踝肱指數(shù)(ankle-brachial index,ABI)等評(píng)估病變范圍及下肢流出道情況。見(jiàn)表1，2。無(wú)明顯禁忌下均予以拜阿司匹林100 mg/次，1次/d；鹽酸氫氯吡格雷50 mg/次，1次/d，聯(lián)合抗血小板治療，予他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊。有吸煙史患者入院后即勸戒煙。對(duì)合并有糖尿病、高血壓、腎功能不全以及心腦血管疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助控制病情，待病情穩(wěn)定后再予以手術(shù)治療。

表1 患者入院時(shí)患肢ABI值

表2 患肢病變部位分布情況

1.3.2 手術(shù)方法 以2%利多卡因于穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于術(shù)中不能配合保持靜止的患者，在綜合評(píng)估患者心、肺功能后可行全身麻醉(本組病例均行局部浸潤(rùn)麻醉)。穿刺入路選擇：根據(jù)術(shù)前CTA、彩超檢查結(jié)果以及患者的具體情況選擇穿刺入路，并以Seldinger法進(jìn)行穿刺。常規(guī)以對(duì)側(cè)逆行股淺動(dòng)脈穿刺入路，但實(shí)際操作中通常需要聯(lián)合其他穿刺入路以提高手術(shù)成功率，如順行股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)閉塞段時(shí)采取腘動(dòng)脈、膝下動(dòng)脈逆行穿刺對(duì)吻技術(shù)等。穿刺成功后予造影明確病變段長(zhǎng)度及相應(yīng)血管寬度，留取圖像后進(jìn)行標(biāo)記。全身肝素化，根據(jù)術(shù)中造影結(jié)果選擇合適的導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管。路圖造影引導(dǎo)下導(dǎo)管、導(dǎo)絲相互配合，必要時(shí)選用支撐導(dǎo)管、微導(dǎo)管，采用真腔內(nèi)成型、內(nèi)膜下成型或逆行穿刺對(duì)吻成型等技術(shù)手段確保導(dǎo)絲能順利通過(guò)閉塞段進(jìn)入遠(yuǎn)端流出道真腔。隨后保留導(dǎo)絲撤出導(dǎo)管，根據(jù)閉塞段血管直徑選擇合適尺寸的球囊從小至大依次擴(kuò)張病變血管，直至病變段擴(kuò)張完全后再次行造影進(jìn)一步明確血管改善情況以決定進(jìn)一步治療方案：球囊擴(kuò)張效果滿(mǎn)意，為改善后期療效可行藥物洗脫球囊擴(kuò)張術(shù)。球囊擴(kuò)張后病變段狹窄程度仍然大于相應(yīng)管腔30%，造影提示有內(nèi)膜掀起或夾層形成的腘動(dòng)脈以上病變血管可予以支架植入術(shù)。支架的植入大小依據(jù)病變段長(zhǎng)度及相應(yīng)血管直徑選擇，一般支架長(zhǎng)度超出病變段兩端至少10 mm，支架的寬度應(yīng)大于血管管腔直徑的10%或1 mm。若植入多枚支架，支架植入順序?yàn)橛蛇h(yuǎn)及近，兩相鄰支架應(yīng)覆蓋約10 mm。支架在路圖造影定位下釋放，成功后復(fù)查造影，若出現(xiàn)支架擴(kuò)張不良影響血流等情況可采用球囊擴(kuò)張以盡量改善。見(jiàn)圖1。

圖1 手術(shù)過(guò)程中造影所見(jiàn)

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后穿刺點(diǎn)予以按壓15 min后加壓包扎，穿刺點(diǎn)所在肢體制動(dòng)12～24 h。予以低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，2次/d，抗凝3 d。3 d后更改為拜阿司匹林聯(lián)合鹽酸氫氯吡格雷抗血小板，予他汀類(lèi)藥物穩(wěn)定斑塊，若無(wú)明顯肝功能異常及出血癥狀則建議終身服用。勸導(dǎo)患者戒煙，低鹽、低脂飲食，嚴(yán)格控制血壓、血糖。對(duì)潰瘍患者予以換藥、清創(chuàng)處理。所有患者出院前復(fù)查ABI，若ABI>0.6可予以出院。

1.3.4 術(shù)后再狹窄處理 所有患者于術(shù)后1、3、6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，對(duì)再次出現(xiàn)下肢缺血癥狀的患者予以住院復(fù)查CTA、ABI等，若發(fā)現(xiàn)病變動(dòng)脈狹窄程度≥50%或支架閉塞的患者，在征得患者及其家屬同意后再次行下肢動(dòng)脈成型術(shù)。

1.4觀察指標(biāo) (1)治療效果：根據(jù)術(shù)后ABI、皮溫、皮色以及Rutherford分級(jí)情況進(jìn)行評(píng)估，并統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率。手術(shù)成功定義：術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲能成功通過(guò)患肢病變段，并順利應(yīng)用球囊擴(kuò)張病變段血管；對(duì)病變嚴(yán)重、擴(kuò)張效果欠佳，內(nèi)膜掀起的部位能成功植入支架并擴(kuò)張良好。術(shù)后造影顯示病變段血流通暢，遠(yuǎn)端亦顯影良好，病變段狹窄<30%。手術(shù)失敗定義：術(shù)中經(jīng)多次嘗試后仍無(wú)法開(kāi)通病變段或開(kāi)通后造影顯示病變段狹窄仍≥30%。(2)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況：包括穿刺部位血腫、肢體血腫、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、對(duì)比劑腎病、缺血再灌注損傷等。(3)術(shù)后1個(gè)月臨床療效：術(shù)后1個(gè)月對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，了解患者臨床癥狀改善情況。(4)通暢率：包括一期通暢率和二期通暢率。一期通暢率是指患者行下肢動(dòng)脈球囊成型術(shù)外未采取任何額外治療措施，CTA或彩超提示血管未見(jiàn)>50%的狹窄或閉塞且通暢。二期通暢率是指患者行下肢動(dòng)脈球囊成型術(shù)后在隨訪期內(nèi)發(fā)生成形血管的再狹窄或者閉塞，但是經(jīng)過(guò)再次介入治療后，在隨訪結(jié)束時(shí)，CTA或彩超提示血管未見(jiàn)>50%的狹窄或閉塞且通暢。記錄患者術(shù)后1、3、6、12、18、24個(gè)月的一期通暢率，術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月的二期通暢率。(5)保肢率：指下肢動(dòng)脈球囊成型術(shù)治療后肢體獲救率。

2 結(jié)果

2.1治療效果 52例患者(57條患肢)共計(jì)行腔內(nèi)介入治療62次。其中2條患肢反復(fù)嘗試后未能成功開(kāi)通閉塞段，1條患肢因術(shù)中患者出現(xiàn)急性左心功能衰竭中止手術(shù)，該3條患肢轉(zhuǎn)骨科行截肢治療，手術(shù)成功率為94.74%(54/57)。隨訪過(guò)程中有18條患肢出現(xiàn)下肢缺血癥狀加重，其中8條患肢于我科接受二次腔內(nèi)介入治療。54條患肢成功開(kāi)通病變段，其中單純球囊擴(kuò)張20條患肢，余34條患肢因擴(kuò)張后狹窄程度>30%或斑塊翹起、夾層等原因行支架植入術(shù)，共計(jì)植入支架40枚。

2.2圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況 共計(jì)出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥2例(3.85%)，其中穿刺部位血腫1例，術(shù)后患肢出現(xiàn)缺血再灌注損傷1例。無(wú)圍術(shù)期死亡病例。

2.3術(shù)后1個(gè)月臨床療效情況 術(shù)后52例患者(54條患肢)的臨床癥狀均有改善：(1)原肢體存在組織缺損患者，在介入術(shù)后行潰瘍清創(chuàng)，愈合良好；(2)原表現(xiàn)為肢體靜息痛以及間歇性跛行的患者，下肢皮膚麻木及肢體疼痛癥狀明顯改善，跛行癥狀好轉(zhuǎn)；(3)患肢皮溫升高、膚色改善；(4)ABI指標(biāo)明顯改善。見(jiàn)表3，4。

表3 54條患肢術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月患肢ABI值比較

表4 54條患肢術(shù)后1個(gè)月Rutherford分級(jí)法評(píng)價(jià)情況

2.4患肢介入術(shù)后通暢率和保肢率 49例手術(shù)成功的患者術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月的隨訪率分別為95.92%和89.80%。在術(shù)后6個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)，患肢一期通暢率分別為100.00%、97.96%、93.88%、78.72%、77.78%、68.18%。術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月的二期通暢率分別為95.35%和94.44%。術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月的保肢率分別為95.74%、90.90%。見(jiàn)表5。

表5 患肢介入術(shù)后通暢率和保肢率[n(%)]

3 討論

3.1本研究回顧性分析了52例下肢ASO患者(共57條患肢)的臨床資料，結(jié)果顯示球囊擴(kuò)張成型術(shù)和支架植入術(shù)治療下肢ASO的介入治療成功率高，住院并發(fā)癥發(fā)生率低，中期隨訪的再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率可接受。經(jīng)術(shù)后隨訪，患者6個(gè)月后一期通暢率達(dá)到90%以上，雖然12個(gè)月后一期通暢率有所下降，但術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月仍有較高的二期通暢率(分別為95.35%、94.44%)。而且在隨訪的過(guò)程中，通暢率與相應(yīng)時(shí)間段的ABI、Rutherford分級(jí)等評(píng)價(jià)結(jié)果一致，提示ABI和Rutherford分級(jí)具有較好的評(píng)價(jià)效用。

3.2一直以來(lái)，外科干預(yù)手術(shù)因其較高的手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期通暢率而成為治療髂股動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈閉塞性病變的金標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。但手術(shù)帶來(lái)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是醫(yī)師不能忽視的問(wèn)題，如巨大的血腫、傷口感染、動(dòng)脈瘤形成、神經(jīng)損傷等，致使5%的患者需行再次手術(shù)治療[9]。TASC在2007年更新的治療指南中指出，對(duì)于TASC-Ⅱ?yàn)镃、D級(jí)別的下肢ASO仍?xún)A向于外科手術(shù)治療。然而，由于現(xiàn)代血管內(nèi)介入技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，越來(lái)越多的TASC-Ⅱ D級(jí)病變可通過(guò)腔內(nèi)介入術(shù)成功治療[10]。本中心取得的結(jié)果也反映了這一趨勢(shì)，表明對(duì)于嚴(yán)重的髂股動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈病變可以?xún)?yōu)先采用腔內(nèi)介入治療。

3.3盡管腔內(nèi)介入治療技術(shù)仍在不斷發(fā)展，但選擇一種恰當(dāng)、有效的方案來(lái)治療股腘動(dòng)脈的病變?nèi)允且粋€(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。單純球囊擴(kuò)張術(shù)雖然術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)高，但由于它避免了在體內(nèi)植入異物以及不影響后期再次外科手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，仍被國(guó)際上多個(gè)治療中心用于簡(jiǎn)單的短部位病變治療。單純球囊擴(kuò)張成型術(shù)在治療長(zhǎng)度<4 cm的病變中，6個(gè)月通暢率可達(dá)到87%，3年的通暢率可達(dá)78%[11-13]。Krankenberg等[14]報(bào)道了一項(xiàng)單純球囊擴(kuò)張與支架植入術(shù)的比較研究，結(jié)果顯示單純球囊擴(kuò)張的再狹窄率與支架植入術(shù)相當(dāng)(38.6% vs 31.7%)，并無(wú)顯著差異。但對(duì)于一些病變長(zhǎng)度較長(zhǎng)的病例，單純球囊擴(kuò)張則表現(xiàn)出明顯的劣勢(shì)。有報(bào)道指出，對(duì)于股腘動(dòng)脈平均病變長(zhǎng)度為8.7 cm和10 cm以上的患者，單純使用球囊擴(kuò)張術(shù)的12個(gè)月通暢率僅分別為33%和20%[15-17]。而與單純的球囊擴(kuò)張術(shù)相比，支架植入術(shù)對(duì)有較長(zhǎng)病變的患者在長(zhǎng)期的通暢率方面更有優(yōu)勢(shì)[11，18-19]。在RESILIENT試驗(yàn)中，支架置入組的36個(gè)月通暢率明顯高于單純球囊擴(kuò)張組(75.5% vs 41.8%)[12]。Schillinger等[13]的研究也證實(shí)，支架植入的2年通暢率優(yōu)于單純的球囊擴(kuò)張(53.8% vs 37.0%)。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，藥物涂層球囊及藥物涂層支架逐漸被廣泛使用。藥物涂層球囊的作用機(jī)制是通過(guò)釋放抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物來(lái)持續(xù)抑制血管內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而減少了再狹窄的發(fā)生。有研究證實(shí)，對(duì)于股腘動(dòng)脈的閉塞性病變，藥物涂層球囊可較普通球囊更好地預(yù)防病變段再發(fā)生狹窄[19-22]。而Micari等[23]的另一項(xiàng)研究也顯示，在股腘動(dòng)脈病變中，藥物涂層球囊可獲得與支架植入相似的遠(yuǎn)期通暢率。

綜上所述，針對(duì)TASC-Ⅱ?yàn)镃、D級(jí)的下肢ASO患者采取腔內(nèi)介入治療，手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少，通暢率高。但對(duì)于選擇何種腔內(nèi)介入治療策略仍需更大樣本量和更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的研究來(lái)證實(shí)。