潘沃鑫，夏禧鳳，羅 祺，李曉樂，高 爽

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 511436)

自新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生以來，我國居民的心理健康問題日益突出，醫(yī)學(xué)生的焦慮抑郁發(fā)生率更高[1]。已有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生抑郁問題突出[2]，醫(yī)學(xué)生的抑郁檢出率遠高于一般人群[3-4]。目前許多對醫(yī)學(xué)生抑郁水平的研究都有對性別等一些人口學(xué)變量進行分析，但醫(yī)學(xué)生的性別與抑郁的相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)一的結(jié)論[5-6]。性別作為抑郁癥的影響因素，對其生理機制的研究[7]及環(huán)境影響因素的研究[8]取得了一定的成果，但目前關(guān)于抑郁出現(xiàn)性別差異這一現(xiàn)象的心理方面的解釋還較少。防御機制在精神分析中被認為是1種影響抑郁的重要中介機制[9]，且在臨床上已證明改變防御機制的使用可改變抑郁水平[10]。故本研究從心理治療的經(jīng)典理論——精神分析理論出發(fā)，探究造成抑郁的性別差異的精神動力學(xué)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用問卷調(diào)查的形式對廣州與浙江共3所醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生進行問卷調(diào)查。共有效調(diào)查563名大學(xué)生。其中大一152名(27%)，大二178名(32%)，大三172名(30%)，大四61名(11%)；男生168名(30%)，女生395名(70%)；獨生子女176名(31%)，非獨生子女387名(69%)。年齡18～23歲，平均(20.22±1.28)歲。

1.2 測量工具

1.2.1防御方式問卷(defense style questionnaire,DSQ)[11]

該問卷包含4個二階潛變量：不成熟型防御機制、成熟型防御機制、中間型防御機制和掩飾因子。掩飾因子屬于問卷的效度量表，非測量心理防御機制，故模型不納入該維度。不成熟型防御機制包括投射、抱怨、回避、幻想、潛意顯現(xiàn)、軀體化、制止、退縮、分裂、被動攻擊；成熟型防御機制包括期望、假性利他、解除、升華、幽默、壓抑；中間型防御機制包括同一化、隔離、理想化、伴無能之全能、反向形成、否認、交往傾向、消耗傾向。項目采用1～9級評定法，依據(jù)不同因子的得分情況評定該防御機制使用水平的高低。本研究中DSQ的Cronbach′s α系數(shù)為0.917。

1.2.2抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[12]

該量表共有20個項目，只測量抑郁一個因子，每個項目均采用1～5級計分。該量表有10道題目反向計分，通過計算總分并轉(zhuǎn)換成標準分數(shù)后可得出抑郁水平的分值，標準分53分為分界值，<53分為抑郁，53～62分為輕度抑郁，>62～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。本研究中SDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.858。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0、process3.2、AMOS24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。經(jīng)Harman 單因素法檢驗，得出第1個因子的解釋變異量為15.79%，<40%的臨界標準，其中析出特征值>1的因子27個，故認為本研究數(shù)據(jù)不存在嚴重的共同方法偏差問題[13]。由于不成熟型防御機制和成熟型防御機制屬于二階潛變量，每種防御方式對應(yīng)一定量的項目。故使用平衡取向的主成分分析法進行項目打包[14]，以對應(yīng)項目的均值表示具體的防御方式，實現(xiàn)將二階潛變量降為一階潛變量，再將不同的防御方式打包成3個項目小組，即不成熟1(投射、抱怨、回避、幻想)、不成熟2(潛意顯現(xiàn)、軀體化、制止)、不成熟3(退縮、分裂、被動攻擊)和成熟1(期望、假性利他)、成熟2(解除、升華)、成熟3(幽默、壓抑)，以簡化模型和提高模型的擬合度。根據(jù)實驗假設(shè)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探究抑郁的性別差異及不成熟型防御機制和成熟型防御機制在其中的中介作用，得到初始模型。一般認為模型的卡方/自由度(χ2/df)<3表示理想，3～<5表示較好；良好的模型擬合指標要求：標準均方殘根差(SRMR)<0.05，漸近殘差均方和平方根(RMSEA)<0.08，適配度指數(shù)(GFI)、比較適配指數(shù)(CFI)和規(guī)范擬旨指數(shù)(NFI)等指標>0.9，否則需要修正模型[15]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究變量的一般狀況及相關(guān)性分析

女性醫(yī)學(xué)生的SDS評分[平均(48.08±9.95)分]較男性醫(yī)學(xué)生[平均(45.83±10.26)分]高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；女性醫(yī)學(xué)生較男性醫(yī)學(xué)生更多地使用不成熟型防御機制(P<0.05)和更少地使用成熟防御機制(P<0.05)；而中間型防御機制在性別上大多差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在不成熟型防御機制中，女性醫(yī)學(xué)生較男性醫(yī)學(xué)生更多地使用被動攻擊、退縮、軀體化、回避(均P<0.05)，而投射、潛意顯現(xiàn)、抱怨、幻想、分裂、制止與男性醫(yī)學(xué)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在成熟型防御機制中，男性醫(yī)學(xué)生較女性醫(yī)學(xué)生更多地使用幽默、期望(均P<0.05)，而升華、壓抑、解除、假性利他與女性醫(yī)學(xué)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在中間型防御機制中，女性醫(yī)學(xué)生較男性醫(yī)學(xué)生更多地使用理想化(P<0.05)，而同一化、隔離、伴無能之全能、反向形成、否認、交往傾向、消耗傾向較男性醫(yī)學(xué)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 醫(yī)學(xué)生不同性別間DSQ各維度的比較分)

續(xù)表1 醫(yī)學(xué)生不同性別間DSQ各維度的比較分)

2.2 DSQ與性別、SDS評分的相關(guān)性分析

性別分別與抑郁(r=0.102，P<0.05)、不成熟型防御機制(r=0.094，P<0.05)、成熟型防御機制(r=-0.087，P<0.05)存在相關(guān)性；性別與中間型防御機制(r=-0.03，P>0.05)不存在線性相關(guān)；抑郁分別與不成熟型防御機制(r=0.594，P<0.01)、中間型防御機制(r=0.303，P<0.01)正相關(guān)；抑郁與成熟型防御機制(r=-0.222，P<0.01)負相關(guān)，見表2。根據(jù)分析的結(jié)果可知，中間型防御機制的使用不存在性別差異，說明中間型防御機制不滿足中介作用成立的前提條件，故模型中不再加入中間型防御機制進行檢驗。

2.3 中介模型檢驗

2.3.1防御機制的中介模型檢驗

初始模型的擬合度并不良好，模型的修正指數(shù)指示在項目小組中不成熟2和成熟2存在線性相關(guān)，故在不成熟2和成熟2之間連接雙箭頭，得到修正模型[16]，修正后的模型擬合度良好，見表3、圖1。在修正后的模型中，性別對不成熟防御機制(β=0.1，t=2.11，P<0.05)和成熟型防御機制(β=0.12，t=-2.23，P<0.05)的路徑顯著，不成熟型防御機制(β=0.64，t=16.64，P<0.001)和成熟型防御機制(β=-0.27，t=-5.88，P<0.001)對抑郁的路徑顯著，此時性別對抑郁(β=0.01，t=0.26，P>0.05)的路徑不顯著。

表2 醫(yī)學(xué)生性別、防御機制、抑郁的一般狀況及相關(guān)分析

2.3.2不成熟型防御機制和成熟型防御機制的中介作用檢驗

對中介變量進行檢驗，重復(fù)抽樣5 000次，得到結(jié)果見表4。2條路徑在95%CI內(nèi)都不包含0，說明中介效應(yīng)顯著。

表3 模型擬合指標

表4 中介作用模型檢驗

a：P<0.05；b：P<0.01。

3 討 論

模型中，項目小組中不成熟2和成熟2之間存在相關(guān)的可能原因是不成熟2中的“制止”和成熟2中的“解除”存在顯著的線性相關(guān)(r=0.179,P<0.001)，在DSQ中“制止”和“解除”同屬于中間型防御機制，而原版DSQ與我國國情不符，隨后我國學(xué)者將其進行了本土化的修訂，刪除了某些項目并調(diào)整了部分防御方式的歸屬，將“制止”納入不成熟型防御機制，將“解除”納入成熟型防御機制[11]。本研究采用的是修訂后的DSQ，故出現(xiàn)項目小組中不成熟2和成熟2存在線性相關(guān)的現(xiàn)象。

從路徑分析的結(jié)果可知，模型在加入不成熟型防御機制和成熟型防御機制后，性別與抑郁的相關(guān)性從顯著變成不顯著，說明防御機制在其中起到完全中介的作用。即抑郁的性別差異是由使用防御機制的性別差異引起的。本研究中，女性醫(yī)學(xué)生的抑郁水平高于男性，且使用了更多的不成熟型防御機制，此結(jié)果與DAVID等[6],LUYKK等[7]研究結(jié)果一致，本研究中女性醫(yī)學(xué)生更多地使用了不成熟型防御機制中的被動攻擊、退縮、軀體化、回避。有學(xué)者指出，在有反復(fù)自殺想法的青少年中，女性更多地使用“指向自我”的防御機制，而男性則更多地使用“指向客體”的防御機制[17]，與結(jié)果中女性被動攻擊得分較高的結(jié)果相符。我國傳統(tǒng)文化強調(diào)女性未嫁從父、出嫁從夫、夫死從子，過度的順從可能會損害社會交往從而助長了抑郁的發(fā)生。此外，年輕女性在當今社會的娛樂文化影響下，追求完美，將更多的認知資源用于身體和外貌上，同時十分在意別人的認可和看法[19]。這種順從和不良的認知都容易導(dǎo)致其出現(xiàn)回避、退縮、避免社交等消極行為[20]，而這種不成熟型防御機制的使用，最終使女性的抑郁水平升高。另外，由于醫(yī)學(xué)生壓力更為巨大，其可能出現(xiàn)更多的軀體反應(yīng)，且女性在生理方面可能比男性具有更多的應(yīng)激源，女性醫(yī)學(xué)生出現(xiàn)的經(jīng)前綜合征[21]及女性體內(nèi)的血清睪酮水平[22]等變化，導(dǎo)致情緒波動較大，更容易出現(xiàn)焦慮不安、抑郁等情緒。負性情緒除了直接刺激植物性神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響心身疾病外[23]，還能通過軀體化這一不成熟型防御機制將精神癥狀直接轉(zhuǎn)化為軀體癥狀[20]。

本研究中男性醫(yī)學(xué)生較女性醫(yī)學(xué)生更多地使用成熟型防御機制，與已有研究結(jié)果一致[17]。男性醫(yī)學(xué)生在幽默、期望上的得分較高。幽默的得分差異可能原因是DSQ中的幽默更偏向于自嘲，即自貶型幽默，如“我能夠相當輕松地嘲笑我自己”。王陽等[24]研究指出自貶型幽默存在性別差異，女性可能由于更在乎形象所以使用的幽默方式也比男性更為溫和，男性可能更多地通過自嘲來緩解壓力，從而使他們能較好地應(yīng)對挫折與困難[18]。在期望的得分差異方面，孫博文等[25]指出男性擁有更多的個體社會資本，即男性比女性能更好更多地參與個人活動或社交活動，說明男性有更多機會把注意力轉(zhuǎn)移出去，同時為預(yù)期的結(jié)果做準備[23]。另外，有學(xué)者指出男性的害羞、不合群、社交焦慮水平都低于女性，且孤獨、社交焦慮與抑郁水平呈顯著正相關(guān)[26]，說明男性使用退縮、回避等不成熟防御機制沒有女性頻繁，本研究支持上述結(jié)果。

綜上所述，心理防御機制在醫(yī)學(xué)生性別和抑郁之間起完全中介作用，需要平等地看待男女差異，鼓勵女性合理地采用更積極的方式表達情緒。其次，學(xué)校應(yīng)加強相關(guān)宣傳教育，培養(yǎng)女性醫(yī)學(xué)生健康的生活方式，改變應(yīng)對心理沖突的方式，采取更積極的心理防御機制，以期更好地降低抑郁水平。